慢性阻塞性肺病及护理

慢性阻塞性肺病及护理慢性阻塞性肺病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease）

COPD主要内容定义诊断治疗护理前言COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重1970～2002年美国六大疾病死亡趋势图

1990

2020缺血性心脏病 脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD的诊治指南中国ATS/ERSWHO制定指南提高认识提供帮助lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D8UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicPakistanIsraelGOLDNationalLeadersPhilippinesCOPD的定义定义慢性阻塞性肺病慢性支气管炎肺气肿咳嗽、咳痰三个月以上连续二年除外其他疾病

慢性支气管炎

终末细支气管远端气腔持续扩大伴腔壁破坏而无明显肺纤维化

肺气肿

COPD的定义-1COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性1995年ATS1997年我国呼吸学会COPD的定义-22001、2003～2005年GOLD2002年我国呼吸学会COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状肺气肿只是一个病理术语COPD的定义-NewCOPD是一种可防、可治的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累计肺脏，但也可引起全身的不良效应特征、临床表现病因发病机制全身效应COPD的定义-3最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD不仅累及肺，也可以引起显著的全身效应激励患者和医务人员增强信心，积极面对疾病体重减轻、营养不良和骨骼肌功能障碍、冠心病、骨质疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血Lancet2006;367(9510):550-1.

2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国呼吸学会COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD修复机制

蛋白酶抗蛋白酶

宿主因子发病机制炎症

气流受限病理生理小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭

可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限的原因病理生理气体陷闭气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉正常过度充气正常状态下的肺泡排空正常以及COPD状态下的肺泡排空InCOPD,airflowislimitedbecausealveolilosetheirelasticity,supportivestructuresarelost,andsmallairwaysarenarrowedCOPD的临床表现症状慢性咳嗽咳痰呼吸困难其它：体重下降、食欲减退、肌肉萎缩、精神抑郁和(或)焦虑等视：桶状胸触:两肺语音震颤减弱叩：过清音、心界缩小或叩不出听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿COPD的体征COPD的疾病进展轻度COPD重度COPDCOPD的疾病进展辅助检查肺功能胸部X线检查胸部CT检查血气检查

肺功能在COPD诊断中的作用肺功能是目前诊断COPD的金标准FEV1/FVC是诊断气流阻塞的敏感指标FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力呼气肺活量目前各指南均以GOLD提出的“吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7”这一固定值作为标准肺功能FEV1/FVC<70%：判断有无气流受限FEV1占预计值%：评价疾病严重程度轻度：>80%中度：50~80%重度：30~50%极重度：<30%DiagnosisofCOPD危险因素接触烟草职业室内/室外污染肺功能测定è症状咳嗽咳痰呼吸困难除外其他疾病COPD鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎COPD的治疗

RelievesymptomsPreventdiseaseprogressionImproveexercisetoleranceImprovehealthstatusPreventandtreatcomplicationsPreventandtreatexacerbationsReducemortalityGOALSofCOPDManagement37FourComponentsofCOPD

ManagementAssessandmonitordiseaseReduceriskfactorsManagestableCOPDManageexacerbations

疾病的评估和监测并发症和合并症：冠心病骨质疏松呼吸道感染抑郁糖尿病肺癌分期稳定期急性加重期分级病情严重程度评估减少危险因素--戒烟对肺功能的影响教育药物治疗非药物治疗稳定期COPD的治疗支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术药物治疗COPD的治疗策略药物治疗是COPD各种治疗方法的基础药物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺功能进行性下降的趋势但药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15～30min达高峰4～6小时1～2喷(100μg/喷),不超过8～12喷/d肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型沙美特罗、福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）12小时以上1吸,每日2次干粉剂高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等注意事项短效抗胆碱药名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于β2激动剂30～90分钟达高峰6～8小时，长于β2激动剂2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂长效抗胆碱药名称在COPD中的应用药效持续时间如何使用

噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次茶碱类口服：氨茶碱茶碱缓释片每日不超过200～600mg/d较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中则重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者口服糖皮质激素对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型局部副作用：口咽部霉菌感染声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口根据疾病的严重程度选择

治疗方案COPD处理：I级:轻度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1>

80%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD2008COPD处理：II级:中度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%50%<FEV1<

80%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗

规律使用一种或多种长效支气管扩张剂GOLD2008COPD处理：III级:重度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD2008COPD处理IV级:极重度特征 推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD2006COPD规范化诊断和治疗其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药中药非药物治疗康复治疗氧疗通气支持外科治疗康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗通气支持目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果对于明显CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;继发肺动脉高压COPD急性加重期的治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义当COPD患者出现下述任意情况：

咳嗽 痰量增加 黄色或黄绿色脓性痰 呼吸困难加重 Anthonisen等 呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难

的变化，对规则治疗或增加

药量没有效果 Voelkel等加重确定COPD急性加重的原因呼吸道感染（病毒或细菌）理化因素：大气污染（沙尘暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自发性气胸胸腔积液AECOPD的治疗控制性氧疗抗生素支气管扩张剂（雾化吸入）全身糖皮质激素机械通气控制性氧疗吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒糖皮质激素全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复口服泼尼松30～40mg／d