全静脉营养制剂的配置 PIVS培训课件

项目七1、静脉营养治疗的重要性1.2静脉营养给液方法1.可根据需要较大幅度地调整输液量及速度。2.可按比例补充热量与氨基酸，使输入的氨基酸完全用于蛋白合成，这样患者情况能迅速好转。3.因所有营养物质均由深静脉补充，消化液分泌减少，利于肠道手术愈合。4.因深静脉导管能长期留置，从而无反复行浅表静脉穿刺的痛苦。项目七1、静脉营养治疗的重要性1.1静脉营养治疗的重要性消化道是摄取营养物质的最佳途径。当患者在较长时间内不能或不愿进食，便引起营养障碍，产生负氮平衡、体重下降。过去人们多注意维持水、电解质及酸碱平衡，而对提供供能物质则重视不够。到20世纪60年代Dudrick提出通过深静脉途径提供供能物质，便使消化道外途径补充营养物质已成为切实可行的措施。消化道外途径即静脉途径，因此，肠外营养也称全静脉营养。脂肪、蛋白质和碳水化合物是人体的三大能源储备，它们以稳定型和活动型2种形式存在。50kg体重成人，其能量储备如表。人停止进食后，首先由活动型储备提供能量，其中以脂肪为主。但脂肪不能单独“燃烧"，它必须先与活动型，然后与稳定型的蛋白质一齐分解。当分解代谢超过合成代谢，就将呈现负氮平衡及体重下降；此外，手术、失血及感染等，都可加重负氮平衡的程度，延长负氮平衡的时间。当体重丢失超过整个体重的30%，此患者即难以挽救，这说明对病情严重患者必须通过静脉途径补充营养

稳定型(kg)活动型(kg)

稳定型(kg)活动型(kg)碳水化合物0.210.14蛋白质6.71.4脂肪0.176.0

表：50kg体重成人的能量储备项目七1、静脉营养治疗的重要性1.2静脉营养治疗适应症1.极度营养不良者。2.营养吸收障碍者。3.慢性痢疾或慢性呕吐者。4.消化道梗阻或胃、十二指肠溃疡患者。5.胰腺炎患者。6.严重神经性食欲不振患者。7.消化管瘘患者。8.可恢复的肝病患者。9.烧伤及广泛外伤患者。10.代谢亢进状态。11.长期昏睡患者等。项目七2、常用的全静脉营养制剂2.2常用的全静脉营养制剂类别通用名商品名规格其他葡萄糖5％GS、10％GS、5％GNS

50-500ml

50%GS

100ml

25％GS

250ml

氨基酸复方氨基酸（9AA）

250ml总氨基酸55.92g/L

复方氨基酸（15AA）

250ml总氨基酸20g/L

复方氨基酸（18-B）绿支安200ml总氨基酸103.25g/L

复方氨基酸（18AA）

250ml总氨基酸12.5g/L

复方氨基酸（18AA）

500ml总氨基酸25g/L

复方氨基酸（18AA-Ⅰ）凡命250ml总氨基酸17.5g/L

复方氨基酸（18AA-Ⅰ）凡命500ml总氨基酸35g/L

复方氨基酸（18AA-Ⅱ）乐凡命5%×250ml、500ml总氨基酸50g/L

复方氨基酸（18AA-Ⅱ）乐凡命8.5%×250ml、500ml总氨基酸85g/L脂肪乳中/长链脂肪乳C8~24Ve力保肪宁20%×100ml、250ml

脂肪乳C14~24英脱利匹特30%×100ml、250ml

维生素脂溶性维生素维他利匹特10ml

水溶性维生素水乐维他、九维他冻干制剂

维生素C

1g

维生素B6

50mg

其他微量元素注射液安达美10ml

磷添加剂格利福斯10ml

KCl

1g

葡萄糖酸钙

1g

10%氯化钠

1g

ATP

20mg

辅酶A（CoA）

100ug

复合辅酶贝科能CoA100Ug、CoI0.1mg

常用的全静脉营养制剂项目七2、常用的全静脉营养制剂2.1全静脉营养制剂的质量要求1.pH值应调整在体液缓冲能力范围内：健康人细胞外液(ECF)的pH值约为7.4，平时只有极微小的改变。pH值的稳定是各组织及其酶系统正常活动的保证。对于pH的调整一方面应考虑药液维持本身稳定性，另一方面必须注意被调整药液的pH值，使其尽量少耗机体的缓冲碱。2.适当的渗透浓度：血浆渗透浓度是由血浆中的各种粒子产生的一种对溶剂的吸附力，一般为280～320mmol/L，与O.99%氯化钠液的渗透浓度相当。当输入低渗透浓度溶液时，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。若输入高渗溶液，细胞内水分子逸出而发生细胞皱缩。3.静脉营养液必须无菌、无致热原。4.不溶性微粒量不能超过国家药典规定。5.无毒性：对于某些输液剂如水解蛋白，要求其不能含有引起过敏反应的异性蛋白。项目七3、全静脉营养制剂的配置3.1配制前准备与操作1.配制前将所用物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。2.用75％乙醇擦层流台表面及输液瓶。3.严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包袋、输液袋、输液管道是否密闭、有无破损。项目七3、全静脉营养制剂的配置3.2配制顺序与操作1.将不含磷酸盐的电解质（Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素（如安达美）加入到葡萄糖、糖盐水溶液中，充分混匀，避免局部浓度过高。2.将磷酸盐（格列福斯）、胰岛素加入到其他葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。注意格列福斯和葡萄糖酸钙不能加在一瓶补液内。3.关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖输液和氨基酸溶液全部流入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。4.翻转静脉营养输液袋使这两种溶液充分混匀。5.将水溶性维生素（如水乐维他）溶解到脂溶性维生素（如维他利匹特）中，充分混匀后加入到脂肪乳中混匀。若静脉营养输液袋内不加脂肪乳的，则不能使用脂溶性维生素，水溶性维生素溶解后加入葡萄糖输液中，但此过程需注意避光。6.最后将脂肪乳加入静脉营养输液袋后，充分混匀，将袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹，套上无菌帽。7.挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出。8.所有这些操作均应在水平层流工作台上进行，并严格按照无菌操作技术操作和保持处于“开放窗口”。9.配好的TPN口袋上应贴上注明病区、床号、姓名及配制时间的标签。10.签名后，送到成品间由药师检查核对。11.药师应仔细检查有无发黄、变色、浑浊、沉淀等现象出现，如有则须丢弃，核对结束后，将静脉营养输液袋装袋后交给病区，如不马上使用，则应放入冰箱中冷藏保存。项目七3、全静脉营养制剂的配置3.3注意事项1.药物浓度（1）Na+＜100mmol/L，IL液体中最多只能加6支10％Nacl，静脉营养输液袋中有1瓶5％GNS（500ml）的，最多加1.5支10%NaCl。（2）K+＜50mmol／L，1L液体中最多只能加3.5支10%KCl。（3）Mg2+3.4mmol／L，IL液体中最多只能加3ml25％MgSO4。（4）Ca2+1.7mmol/L，IL液体中最多只能加5rnl10％葡萄糖酸钙。（5）葡萄糖、氨基酸的最佳比例为1：1或1：2。（6）混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23％，有利于混合液的稳定。2.保存（1）避光不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要注意避光。（2）TPN最好是现配现用。国产聚氯乙烯（polyvinylchloride，PVC）口袋，更应于24h内输完，最多不能超过48h，而且应于4℃状态下保存。如果是乙烯乙酸乙酰酯（ethylenevinylacetate，EVA）口袋，可保存1周。3.其他（1）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4的沉淀。故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，待确认无沉淀后再加入脂肪乳液体。（2）由于脂肪乳粒表面磷脂带负电荷，电解质中一价或二价离子与之结合并中和，致使颗粒聚集或合并，乳剂破坏。因此在配制时，不宜将电解质、微量元素液与脂肪乳剂直接相混。（3）TPN中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。项目七4、全静脉营养制剂的稳定性4.1常用制剂稳定性一、脂肪乳剂的稳定性脂肪乳剂由三酰甘油、磷脂、甘油及水组成，其稳定性由机械和静电排斥力维持。因同一磷脂分子具有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，构成机械屏障，使脂肪颗粒之间互相分隔。磷脂能使脂肪颗粒表面带负电荷，产生-35mV电位，构成能量屏障，脂肪颗粒之间相互排斥，难以靠近。这两种屏障均可阻止脂肪颗粒的聚集和融合，维持乳剂的稳定。如温度升高、pH降低及加入电解质等多种因素可通过降低脂肪颗粒表面的负电位而减弱其相互之间的排斥力，增加凝聚机会。二、葡萄糖液葡萄糖液为酸性液体，其pH为3.5-5.5，而脂肪乳剂的pH在8左右，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。三、氨基酸液氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。在较氨基酸等电点高的pH环境中，氨基酸分子带负电荷；反之，带正电荷。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TPN中应有较高浓度的氨基酸，其液量通常不要少于葡萄糖液量。4.1常用制剂稳定性四、电解质TPN中电解质的阳离子达一定浓度时，可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚。阳离子的价愈高，中和负电荷的能力愈强，因此，为保持TPN液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。五、维生素某些维生素（如维生素A，维生素B2）的化学性质不稳定，遇到紫外线会降解，遇到空气会发生氧化；又如维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定的草酸钙。另一些维生素可被容器或输液装置吸收（维生素A）。临床上缺乏表现，但可能造成一定结果。因此，维生素应在TPN输注前加入。据报道，脂肪乳剂有保护某些维生素免受因紫外线照射而发生降解的作用。六、微量元素已有研究表明，微量元素制剂在营养液中经高温或冷冻24h后仍可保持稳定。项目七4、全静脉营养制剂的稳定性4.2贮存温度和时间随着温度的升高，脂粒运动增加，其相互碰撞机会增加，易发生凝聚。有研究发现，TPN液在室温（22-25℃）下36h内完全稳定，但在室温下48h或35℃下12h后脂