心脏类标志物临床运用及意义

昆明强盾经贸有限公司

心脏类标志物临床运用及意义张建坤当前1页，总共124页。C-反应蛋白检测项目的临床意义及应用当前2页，总共124页。C-反应蛋白（CRP）是相对分子质量为115～140KD的血清β球蛋白，是由5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成，在人的血液、脑脊液、胸、腹水等多种体液中均可测出CRP由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状五球体，其亚基由206个氨基酸组成。分子量为11－14万，沉降系数6.5-7.5，等电点为5.5，不易溶于水。结晶为菱形，可被硫酸铵沉淀。电泳迁移率在与球蛋白之间。不耐热，60℃30分钟即破坏。分子代谢周期的半衰期仅为5-7小时起部分抗体作用认识C-反应蛋白当前3页，总共124页。CompanyLogo

C-反应蛋白（CRP)是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。由于C-反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。认识C-反应蛋白人类C-反应蛋白结构图当前4页，总共124页。正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在4～6小时内迅速增加，36～50小时达高峰，峰值可为正常值的100～1000倍，经积极合理治疗后，3～7天迅速降至正常CRP的水平变化特点当前5页，总共124页。

由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求，保证检测系统的结果稳定性和精确度。当前6页，总共124页。CRP与hsCRP相同点：CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同不同点：CRP主要用于儿童或成人的细菌/病毒感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后)及其恢复期的筛检、监测、病情评估与药物疗效判断hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展；新生儿的细菌/病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测、评估与药物疗效判断当前7页，总共124页。CRP的临床应用1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规+CRP---列入常规检测项目当前8页，总共124页。CRP的临床应用2.监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后2～3天：

250～350mg/l术后5～7天：<30mg/l当前9页，总共124页。CRP的临床应用3.用于抗生素疗效的动态观察对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制当前10页，总共124页。CRP的临床应用4.用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考当前11页，总共124页。CRP的临床应用5.肺炎与支气管炎鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗当前12页，总共124页。上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎当前13页，总共124页。下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎当前14页，总共124页。部分病毒感染时的CRP变化流感病毒A或

B无并发症流感病毒A或

B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染当前15页，总共124页。6.脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查CRP的临床应用当前16页，总共124页。7.尿路感染CRP浓度大于100～140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用当前17页，总共124页。CRP浓度的解释项目名称检测结果临床应用建议常规CRP儿童<10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除新生儿感染正常参考值为2mg/L（应使用hsCRP检测）。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。>25mg/L细菌感染。成人10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查。25-50mg/L提示细菌或者病毒感染。50-100mg/L通常是细菌感染；病毒感染不常见。>100mg/L提示细菌感染病毒感染基本排除。CRP是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具当前18页，总共124页。

把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:

⑴提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测⑵hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者1.对健康人群首发心血管事件的预测hsCRP的临床应用当前19页，总共124页。中年男性未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.当前20页，总共124页。引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.当前21页，总共124页。hsCRP(mg/L) Risk<1 Low1to3 Moderate>3 HighRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00<1mg/L1to3mg/L》3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率当前22页，总共124页。联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率当前23页，总共124页。当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45%hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者2.冠心病患者再发心血管事件的预测hsCRP的临床应用当前24页，总共124页。ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%<3mg/dL3-5mg/dL5-11mg/dL>11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后当前25页，总共124页。123401234安慰剂hsCRP四个水平浓度3.监测药物疗效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康人群，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%心肌梗死相对发生率阿司匹林hsCRP的临床应用当前26页，总共124页。hsCRP用于他汀类药物治疗安慰剂瑞舒伐他汀心血管疾病的相对发生率血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀类药物治疗可显著降低心血管事件的发生率当前27页，总共124页。研究报道患者在入院时hsCRP浓度>5mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50％至330％不等如入院时患者hsCRP浓度>10mg/L，死亡危险性成倍增加4.预测所有因素的死亡率作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者MarsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.hsCRP的临床应用当前28页，总共124页。hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一hsCRP的临床应用当前29页，总共124页。在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加hsCRP的临床应用当前30页，总共124页。1mg/L3mg/L10mg/L低危中危高危急性时相反应，3周后重复测定>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.hsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用当前31页，总共124页。hsCRP浓度的解释项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP<1mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性。1-3mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗；隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础值；新生儿感染正常参考值为2mg/L。>3mg/L心血管疾病危险性评估为高度危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗。当前32页，总共124页。小

结全程CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测。有了快速定量测定全程CRP，临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素。当前33页，总共124页。小结

hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子。hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果。当前34页，总共124页。

小结由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险。当前35页，总共124页。降钙素原（PCT）检测项目的临床意义及应用当前36页，总共124页。手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策

是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用当前37页，总共124页。一、临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科

怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测

...........血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断

..........当前38页，总共124页。二、脓毒症的定义及临床诊断ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“脓毒症

是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美国胸科学会SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症当前39页，总共124页。脓毒血症的流行病学美国一年751,000人次致死率28.6%

CritCareMed29.1303-1310.2001致死率20%~50%

Rosen'sEmergencyMedicine,7thed美国第十大死因

NationalCenterforHealthStatistics,2004.老年人因脓毒血症住院比例逐年争加

CritCareMed2001;29:1303.

当前40页，总共124页。临床指征:

不特异

SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学:

血培养检测阳性率不高，微生物培养时间长等脓毒血症的诊断培养

鉴定及药敏

报告

微生物感染诊断流程当前41页，总共124页。WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........临床常选择的实验室血清学指标当前42页，总共124页。三、血培养遇到的问题报告时间较长(48–72h)当前遇到的临床灵敏度较低

*国内大多数医院阳性检出率<15%*台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35%抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血是否规范感染部位是否容易导致血培养阳性血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！当前43页，总共124页。血培养检测败血症

阳性百分率(%)：败血症 15-20严重败血症 25-35败血症休克 50–7044国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%，18家医院2次以上血培养阳性率14.8%当前44页，总共124页。改善血培养报告质量，

关键在实验室

提高血培养阳性率，

关键在临床；当前45页，总共124页。有没有更为快速的方法帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？当前46页，总共124页。如何克服这些困难?2023/3/2047临床医生仔细观察病情，提高临床诊断的准确性血培养的三级报告制度脓毒症的血清学诊断PCT临床应用当前47页，总共124页。培养

鉴定及药敏

报告

高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原

Procalcitonin(PCT)当前48页，总共124页。四、降钙素原在临床感染中的应用降钙素原的生物学特性细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症严重程度判断及预后评估协助管理使用抗生素当前49页，总共124页。（一）降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下当前50页，总共124页。PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降钙素在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下脓毒血症及促炎症细胞因子当前51页，总共124页。在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!当前52页，总共124页。PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-当前53页，总共124页。1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化当前54页，总共124页。感染组对照组PCTWBCCRP当前55页，总共124页。KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克当前56页，总共124页。革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

当前57页，总共124页。PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升

大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律当前58页，总共124页。非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007当前59页，总共124页。（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断当前60页，总共124页。Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能当前61页，总共124页。细菌感染严重程度判断

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断当前62页，总共124页。细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程当前63页，总共124页。用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能

PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克

PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT当前64页，总共124页。下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT

不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

当前65页，总共124页。（四）PCT在管理使用抗生素中的应用当前66页，总共124页。当前67页，总共124页。抗生素应用原则对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（<0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗6-24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT<0.1μg/l:社區肺炎嚴重指數第五級以上或CURB指數>3,COPDGOLD標準第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準>10μg/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天当前68页，总共124页。两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003当前69页，总共124页。

本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。

对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比当前70页，总共124页。心肌标志物的实验室检测及临床应用当前71页，总共124页。AMI引发心源性猝死2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，全国每年约为54.4万，男性高于女性心脏病突发猝死名人：马季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文…当前72页，总共124页。心血管疾病的危害发病率高死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。老年人发病率接近45%头号杀手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年预计会增加50%，而且死亡人数的80%分布于低中等发达国家。当前73页，总共124页。急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）

-----是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。

ACS发病急、危害大，一直是威胁人类生命的最主要病征之一。当前74页，总共124页。急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）

不稳定型心绞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。当前75页，总共124页。

传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶(LDH)α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)当前76页，总共124页。当前77页，总共124页。肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。当前78页，总共124页。变化规律---CK和CK-MB在AMI发生后4~6小时即可超过正常上限，24小时达峰值，48~72小时恢复正常。24h4-6h正常上限当前79页，总共124页。在20世纪60~70年代，CK-MB成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。当前80页，总共124页。肌红蛋白肌红蛋白（Mb）-----是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。当前81页，总共124页。变化规律---当AMI发生后胞质中Mb释放入血,2h即升高,6~9h达高峰,24~36h恢复至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前为止,它是AMI发生后可最早检出标志物之一。当前82页，总共124页。临床应用Mb为早期诊断AMI的推荐指标,AMI后2~4h诊断敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI早期诊断效率,特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从单用心电图的62%提高至82%。Mb对AMI的阴性预测值高达100%在胸痛发作2~12h内,如果Mb呈阴性可排除AMI。1.急性心肌梗死当前83页，总共124页。溶栓治疗后，溶栓成功者,Mb会出现一较小新峰,并在溶栓后2h明显下降提示再灌注成功。由于Mb

回复快,故为判断再梗死的良好指标,优于cTnI和CKMB,通常再梗死者动态观察Mb将出现新峰。3.判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗当前84页，总共124页。4、骨胳肌损伤肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中Mb可增高。当前85页，总共124页。5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若存在Mb清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可升高。当前86页，总共124页。定义----结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白C(TnC)心肌肌钙蛋白当前87页，总共124页。cTnI临床应用

急性心肌梗死变化规律-----AMI发病后4~8h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为12~16h，升高幅度为20~50倍，恢复至参考范围时间为5~10d。。根据这些研究，肌钙蛋白-I在CKMB和LD的诊断窗口期升高。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I对探查心肌损伤比CKMB的心脏异性更高当前88页，总共124页。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症肌钙蛋白-I升高死亡率的明显升高，具有可检测水平的肌钙蛋白-I心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行风险分级的手段当前89页，总共124页。心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约40％～50％，重症可达100％，且cTnI升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。监测心肌梗死溶栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTnI达最大值。当前90页，总共124页。其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断cTnI增高cTnI不增高当前91页，总共124页。cTnI的优点：cTnI惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在发病12~72h内，cTnI敏感度100%，72~150h内为70%。当前92页，总共124页。心肌标志物在在急性冠脉综合征（ACS）和急性心肌梗死（AMI）中的应用原则（1）怀疑ACS和AMI时应进行心脏标志物检测。目前AMI诊断仍延用WHO标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。当前93页，总共124页。（2）肌钙蛋白（cTn）T和I（TnT和TnI）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI和ACS危险分类中）灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。（3）心肌酶对ACS和AMI的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做TnT和TnI检测时，可以应用肌酸激酶同工酶MB质量测定（CK-MBmass），或再加测总肌酸激酶（总CK）。当前94页，总共124页。（4）要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应用两类标志物：①早期标志物（肌红蛋白即Mb和CK-MBmass），在AMI发生6h内血中即升高；②确诊标志物（TnT和TnI），AMI发生后6-12h血中升高。（5）已确诊为AMI的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，CK-MB和Mb是较好的标志物。当前95页，总共124页。（6）临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：①发病6h内Mb阴性有助于除外AMI；②发病24h内cTn检测值至少应有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）；③CK-MB检测值至少两次超过特定的参考范围上限值（第99百分位点）；④如不能检测cTn或CK-MB时，总CK检测值应超过特定参考范围上限值的2倍以上。当前96页，总共124页。急性冠脉综合症的诊断程序建议若胸痛等症状出现＜6h，立即检测早期诊断指标Mb和CK-BM质量，如两项均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM质量明显增高，应立即加做cTnI；cTnI增高，基本可确诊心肌梗死。若胸痛等症状出现＞6h，血清Mb测定已无意义，选择CK-BM质量和cTnI；如果两项均不增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即可诊断。当前97页，总共124页。NT-ProBNP在心脏疾病当中的应用当前98页，总共124页。—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood当前99页，总共124页。风险因素

家族史,年龄,性别,吸烟,高血压,肥胖,胰岛素拮抗,糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂,高半胱氨酸血症,

动脉硬化症

Cholesterol,

LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,

CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂状态抗氧化血栓症炎症心肌

损伤II型糖尿病NT-proBNP的应用前景当前100页，总共124页。冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大心力衰竭－心血管病变的终末期NT-proBNP当前101页，总共124页。心力衰竭诊断的挑战症状

局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性辅助检查缺乏标准化心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性实验室检查HDL/LDL；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能临床表现和预后间的联系不明确客观，但不便于用于监测心衰的预后和治疗影像学检查心脏超声心衰诊断的“金标准”不同中心检查结果没有可比性当前102页，总共124页。急性缺血发作后导致NT－proBNP升高的因素

心肌缺血引起的左心室收缩和/或舒张功能障碍的心肌拉伸增加缺血和细胞缺氧心率增快各种促炎性细胞因子血管收缩，抗利尿，肥大及细胞增殖效应的神经激素作用动脉粥样硬化当前103页，总共124页。二、NT-ProBNP在心衰中的应用NT-ProBNP主要的临床应用当前104页，总共124页。氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高程度与心血管疾病（CVD）发生率的联系当前105页，总共124页。NT-proBNP非年龄依赖的心衰排除节点值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年龄依赖）敏感度99％特异度60％阴性预测值98％排除心衰节点值当前106页，总共124页。ICON研究：NT-proBNP

优化心衰的诊断流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA当前107页，总共124页。病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50岁>900pg/mL-病人50-75岁>1800pg/mL–病人>75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005当前108页，总共124页。NT-ProBNP对心衰患者的

预后评估当前109页，总共124页。死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范围:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中的预测价值

FisherCetal.Heart

2003;89:879-81死亡率=53%(