冠心病不同治疗方法的选择

关于冠心病不同治疗方法的选择2023/3/181第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病不同治疗方法的选择药物治疗介入治疗外科手术治疗2023/3/182第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的药物治疗药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位.2023/3/183第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的药物治疗药物治疗的适应征1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级):

⑴小面积心肌缺血

⑵无心肌缺血客观证据

⑶冠状动脉狭窄<50%.2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛

（1）“正常”冠脉：内膜损伤？

（2）轻度固定狭窄冠脉：2023/3/184第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的药物治疗药物治疗的适应征

3.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)

→直径300微米以下血管舒缩功能障碍

→治疗：钙拮抗剂、中成药

4.无症状性心肌缺血

5.虽然是PCI适应症,但拒绝PCI或试行PCI不成功的心绞痛

6.拒绝CABG或非CABG适应症的心绞痛

7.CABG,冠脉杂交手术，PCI或姑息PCI术后

2023/3/185第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗一般处理1.去除诱发因素:气候环境因素、劳累、精神紧张、感染、高血压、甲亢、心动过速、心衰。2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、痛风。

2023/3/186第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗中止心绞痛发作用药：

1.硝酸甘油、消心痛、心痛定舌下含服

2.硝酸甘油或消心痛气雾剂

3.其他扩冠药物的气雾剂

4.钙拮抗剂的快速新剂型的开发2023/3/187第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物

1.β-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量

2.硝酸酯类制剂:

①扩张冠状动脉→血供增加

②扩张静脉系统→回心血流减少→心脏前负荷减低→心肌耗氧量降低

2023/3/188第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗预防心绞痛发作的药物

3.钙拮抗剂

⑴扩张冠状动脉→增加血供

⑵扩张动脉系统→降低血压及心脏后负荷→减少心肌耗氧量

⑶减少冠脉痉挛

2023/3/189第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物

1.抗血小板药物

①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→降低血小板聚集→抗血小板作用

②波立维:抑制血小板聚集的ADP途径→抗血小板作用

③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:抑制血小板聚集的最后通路→抗血小板作用

2023/3/1810第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗改善心绞痛预后药物

2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):改善合并高血压、左心衰、OMI、

糖尿病患者预后3.他汀类降脂药:稳定斑块，降低ACS、AMI和猝死等心脏事件发生率2023/3/1811第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗关于抗血小板药物

①阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首选(75-150mg/d)②单用阿司匹林疗效优于阿司匹林与氯吡格雷连用

③不能耐受阿司匹林的患者可选用氯吡格雷(50—75mg/d)2023/3/1812第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日稳定劳力型心绞痛的药物治疗阿司匹林抵抗？

①服用阿司匹林仍发生心血管事件（治疗失败）

②实验室检查确定患者对阿司匹林的药理作用有抵抗

∎目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准2023/3/1813第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日

不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的特点

1.急性发病

①内膜损伤→血管痉挛→继发血栓形成

②斑块破裂→急性血栓形成

2.多种发病机制参与

①冠状动脉病变②痉挛③血栓2023/3/1814第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日不稳定性心绞痛的药物治疗硝酸酯类药物β-受体阻滞剂:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂降血脂治疗抗血小板治疗:

①阿司匹林

②氯吡格雷(波力维)

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

2023/3/1815第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日不稳定性心绞痛的药物治疗抗凝血酶治疗

①普通肝素②低分子肝素曲美他嗪

、、2023/3/1816第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的介入治疗(PCI)经皮穿刺周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消除症状,改善预后.该疗法发展迅速,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置.

2023/3/1817第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的介入治疗1977年Gruentzig等成功进行第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)1984年国内第一例PTCA目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

、2023/3/1818第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病的介入治疗PCI的种类经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

冠状动脉斑块旋切术冠状动脉腔内斑块旋磨术经皮冠状动脉激光成形术冠状动脉内支架置入术血管内放射治疗经皮激光心肌血管重建术治疗性血管生成

2023/3/1819第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证无症状心肌缺血或轻微心绞痛

①冠状动脉狭窄>70%②严重心肌缺血证据:平板运动、

24h动态ECG、运动核素心肌显像2023/3/1820第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证稳定性心绞痛

①经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3级),单支或多支、一处或多处严重病变,适合做PCI,预期成功率高,并发症或危险性低者②CABG术后,一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术,而PCI预期成功率高,并发症或危险性低者2023/3/1821第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死

①冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁忌症者②CABG术后,大隐静脉桥血管病变不适合再次CABG者2023/3/1822第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死患者急诊或尽早PCI的指征①强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作②肌钙蛋白升高③出现新的ST段压低④心功能不全,血流动力学不稳定⑤持续性室性心动过速、室颤⑥六个月内曾行PCI

⑦即往CABG史2023/3/1823第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证急性ST段抬高心肌梗死

1.直接PCI:较溶栓治疗更有效

①发病12小时以内的患者均可②有溶栓禁忌症的患者③一般只对梗死相关动脉行介入治疗

④应用药物洗脱支架的优势:

术后心脏不良事件↓↓靶病变管腔丢失和再狭窄率↓↓并不增加亚急性血栓的发生率

2023/3/1824第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证急性ST段抬高心肌梗死

2.即刻或补救性PCI

①溶栓治疗后胸痛不缓解

②血流动力学不稳定

③心电图持续异常改变缺乏演变

3.溶栓治疗后早期PCI

①有持续性心肌缺血②EF<40%

③严重危险性室性心律失常

2023/3/1825第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证CABG后心绞痛复发的原因

①血管重建不完全②旁路移植血管狭窄或闭塞③自身冠状动脉病变进展

2023/3/1826第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证CABG后心绞痛的病变特点

1.术后早期(30天)

①吻合口狭窄②血栓形成

2.术后1-12个月静脉和内乳动脉旁路血管狭窄

3.术后一年以上

①旁路血管狭窄:静脉桥血管内常有易碎血栓→血流减慢、无再流和心肌梗死

②自身冠状动脉新病变2023/3/1827第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗的适应证CABG术后心绞痛的PCI适应证

①吻合口狭窄

②血栓形成:远端保护装置

③旁路血管的局限和多发性狭窄

④适合PCI的自身冠状动脉病变

CABG术后心绞痛的PCI非适应证

①旁路移植血管慢性完全闭塞②不适合PCI的自身冠状动脉多处多支病变

③严重左心功能不全2023/3/1828第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日冠心病介入治疗不成功的常见原因严重钙化病变:球囊或支架不能充分扩张→旋磨术严重弯曲:球囊或支架不能到达靶部位慢性完全闭塞病变术中出现严重并发症:如严重冠脉夹层、破裂、心包填塞、严重心律失常对策:①再次PCI