妇科炎症I新的学习资料

妇科炎症I新的学习资料第1页/共168页女性生殖器炎症妇科肿瘤生殖内分泌女性生殖器损伤及畸形其他特有疾病(子宫内膜异位症、不孕症)等第2页/共168页据有关调查结果表示，我国已婚女性妇科常见病患病率顺序依次为生殖道感染42.9%、月经紊乱34.5%（未绝经者）和痛经15.5%（未绝经者）、盆腔肿物3.9%、生殖器官畸形1.1%。第3页/共168页第4页/共168页

内生殖器第5页/共168页女性内生殖器官邻近器官1、尿道2、膀胱3、输尿管4、直肠5、阑尾第6页/共168页女性生殖系统炎症最常见妇产科疾病可发生于任何年龄病原体最多的妇产科疾病发病率逐渐增加，STD尤为突出并发症较多，危害较大第7页/共168页生理特点与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易污染;性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道;

G+

乳杆菌、棒杆菌、肠球菌正常菌群：

G-

加德纳菌、消化球菌

及支原体、假丝酵母菌第8页/共168页种类部位病程病原体外阴急性病毒性阴道细菌性宫颈亚急性真菌类子宫支、衣原体附件慢性螺旋体盆腔腹膜非特异性共100余种类型第9页/共168页外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿阴道：滴虫性、念珠菌性、萎缩性阴道炎、细菌性阴道病宫颈：急慢性宫颈炎盆腔：急、盆腔炎后遗症，盆腔结核11种类型第10页/共168页

前庭大腺炎

（Bartholinitis）第11页/共168页巴氏腺是女性特有的一种外分泌腺体，因位于女性阴道前庭处，因此又被称为前庭大腺。前庭大腺位于两侧大阴唇后部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜，大体相当于女性处女膜环的5、7点处。第12页/共168页病因：

因各种损伤(性交摩擦、产科手术等)或先天性腺导管狭窄造成巴氏腺导管堵塞或不畅，腺体所分泌黏液在腺体内积聚，细菌滋生，局部出现感染、化脓，临床上表现为急性炎症期，可形成巴氏腺脓肿；如急性炎症迁延不愈转为慢性，脓液吸收黏液持续积聚，在腺体局部形成囊性包块，称为巴氏腺囊肿，巴氏囊肿在抵抗力下降或局部细菌滋生的情况下可再次转化为巴氏腺脓肿。主要病原体：

葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体。第13页/共168页典型的病灶单侧阴道口外下方红、肿、热、痛、功能障碍检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感临床特征第14页/共168页Figure1-Bartholin’sDuctAbscessFigure2-Bartholin’sDuctCyst第15页/共168页治疗急性炎症时应卧床休息取分泌物做培养寻找敏感抗生素中药局部热敷或坐浴若已形成脓肿，应切开引流并作造口术前庭大腺囊肿行造口术或腺体剥除术第16页/共168页阴道炎症第17页/共168页女性生殖道的自然防御功能

大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口

盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合

宫颈内口紧闭及粘液栓

子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动以及输卵管蠕动第18页/共168页

需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境。

雌激素、乳杆菌及阴道内PH

阴道生态系统/阴道的自净作用第19页/共168页阴道生态系统及阴道的自净作用雌激素上皮增生，富含糖原

乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等

阴道酸性环境(PH≤4.5)，抑制病原体内外因素打破生态平衡第20页/共168页阴道内乳杆菌第21页/共168页影响阴道菌群平衡的因素雌激素水平频繁性生活（阴道PH可升至7.2并维持6一8小时）阴道灌洗长期应用抗生素阴道异物第22页/共168页阴道炎症滴虫阴道炎(trichomonalvaginitis)第23页/共168页病因阴道毛滴虫：适宜温度25℃～40℃、PH值5.2～6.6寄生部位：阴道皱襞及腺体、泌尿道男方包皮皱褶、尿道或前列腺好发时间：月经前、后第24页/共168页计划生育门诊5%普通妇科门诊10-15%STD（性传播疾病专科）门诊39.6%色情从业者50-75%滴虫性阴道炎——流行病学分布情况：第25页/共168页性交直接传播；经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播；医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。传染方式第26页/共168页症状稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，合并其他细菌混合感染则呈脓性，有臭味。瘙痒部位:阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。体征阴道粘膜充血，严重者有出血点，后穹窿多量白带，常呈泡沫状。宫颈：散在的出血点，草莓样。少数病人阴道内有滴虫存在而无炎症反应，称为带虫者。临床表现

第27页/共168页

诊断阴道分泌物中找到滴虫培养法：98%

悬滴法：阳性率80%-90%

第28页/共168页

切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH值，保持阴道自净功能。全身用药:甲硝唑400mg，BID/TID7天一疗程；对初患者单次口服甲硝唑2g。性伴侣同时治疗。孕早期及哺乳期妇女慎用。局部用药可以局部单独给药，也可联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑200mg塞阴道qdX10一疗程。处理

第29页/共168页

治疗后随访无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟性伴侣治疗随访与预防第30页/共168页妊娠期滴虫阴道炎治疗

妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议国内：仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物美国FDA：甲硝唑---B类药物

1985年---1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异（RR=0.92～1.2）美国CDC：推荐甲硝唑2g，单剂，优于7日疗法第31页/共168页

外阴阴道假丝酵母菌病

(VVC)

第32页/共168页念珠菌是单细胞真菌，在健康人皮肤、粘膜和阴道等部位均有存在。在一定条件下，念珠菌可侵犯人体组织引起炎症，其在女性生殖道的感染常常侵犯阴道，而继发引起外阴皮肤粘膜的炎症。既往曾用过念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎、霉菌性阴道炎及外阴阴道念珠菌病等名称。真菌感染第33页/共168页VVC——病原体80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状。酸性环境适宜，不耐热。酵母/孢子相（寄居/传播）

及菌丝相（侵袭）第34页/共168页VVC—病原体第35页/共168页75％妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16％，再次发病84％，其中35％发病6次以上非妊娠妇女10％，妊娠妇女30％（英国）每年发病率为21％，67％VVC是由抗生素治疗引起的（美国）VVC——流行病学第36页/共168页念珠菌:加热60℃1小时死亡，对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力较强。白念珠菌为条件致病菌。糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，适合繁殖，多见于孕妇、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者(PH<4.5)。长期应用抗生素，改变微生物之间的相互制约关系；服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征患者，使机体的抵抗力降低；紧身化纤内裤、肥胖者,局部的温度及湿度增加，易使念珠菌得以繁殖。第37页/共168页传染方式念珠菌:寄生于阴道、口腔、肠道，可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。少部分病人可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。第38页/共168页临床表现症状：外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁。可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。体征：外阴皮肤抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面。急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。第39页/共168页第40页/共168页第41页/共168页VVC——临床分类

单纯性VVC和复杂性VVC

发生频率/症状轻重/病菌种类/机体免疫状况单纯性VVC

正常非孕妇女散发的由白念珠菌引起的轻度VVC，单次发生，症状轻

第42页/共168页VVC——临床分类

复杂性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

第43页/共168页单纯性和复杂性VVC

单纯性VVC复杂性VVC散发或非经常发作复发性或经常发作轻到中度重度白假丝酵母菌非白假丝酵母菌免疫功能正常免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳第44页/共168页复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）

治疗VVC

阴道内念珠菌数量减少持续携带者宿主条件许可

形成菌丝一年内发作4次或以上者。假丝酵母菌病治疗后5%一10%复发第45页/共168页RVVC的可能原因自身易感性增加妊娠避孕药糖尿病广谱抗菌素肿瘤、化疗其它免疫功能降低第46页/共168页诊断病史体征辅助检查:悬滴法找芽孢和假菌丝NS30一50%10%KOH70一80%真菌培养：

A

疑真菌感染，涂片阴性

B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染

C传统治疗失败

DRVVC治疗作培养加药敏

顽固病例作尿糖、血糖及糖耐量检查第47页/共168页散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC首选阴道用药，或口服用药单个疗程复杂性VVC口服与阴道同时用药，且延长一个疗程RVVC初始治疗与维持治疗性伴侣治疗RVVC/有症状，治疗期避免性交VVC——治疗原则第48页/共168页阴道用药咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3

克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用药氟康唑，150mg，顿服伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1VVC——治疗方案第49页/共168页RVVC的初始治疗及维持治疗初始治疗同复杂性VVC

维持治疗小剂量/多疗程，6个月氟康唑150mg，每周一次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治疗方案第50页/共168页妊娠合并VVC治疗局部治疗为主，禁用口服药克霉唑、硝酸咪康唑栓剂等，以7日疗法效果好第51页/共168页滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎

滴虫性念珠菌性病原体滴虫白色念珠菌传染方式直接传染直接传染间接传染条件致病临床表现外阴瘙痒轻度外阴瘙痒重度分泌物白带稀薄泡沫状白带豆渣样阴道黏膜水肿，红斑散在的出血点阴道PH>5(5-6.5)<4.5治疗局部用药、全身用药（1%乳酸、灭滴灵）2%苏打水、制霉菌素第52页/共168页细菌性阴道病定义:细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变非特异性阴道炎、嗜血杆菌阴道炎、加德纳菌阴道炎等1984年正式命名细菌性阴道病第53页/共168页病因

菌群失调乳杆菌减少厌氧菌大量繁殖（加德纳尔菌、动弯杆菌）分泌物增多产生胺类物质第54页/共168页诊断标准：符合下面4项的3项者即可诊断。

1、阴道分泌物呈均匀稀薄状

2、阴道PH大于4.5

3、氨试验阳性

4、线索细胞阳性：被大量加德纳尔菌黏附的阴道表层细胞因是正常菌群失调，故细菌定性培养在诊断中意义不大第55页/共168页临床表现10%-40%患者无症状阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，轻度外阴瘙痒阴道黏膜无充血表现，分泌物灰白色，均匀一致，稀薄常黏附于阴道壁但容易擦去。第56页/共168页细菌性阴道病第57页/共168页细菌性阴道病——并发症

不育和流产

羊膜绒毛膜炎

胎膜早破

早产和低出生体重

产后子宫内膜炎

剖宫产伤口感染

盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌HIV感染妇科产科第58页/共168页治疗治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。第59页/共168页治疗全身用药:1.甲硝唑400mg，口服，tidx7天，或500mg，口服，bidx7天.治愈率82~97%2.克林霉素300mg，bidx7天,有效率94%局部用药:甲硝唑400mg,外用,qd,共7天性伴侣是否治疗尚有争议第60页/共168页

1.性伴侣的治疗本病虽然与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并不能改善治疗效果及降低复发，因此，性伴侣不需常规治疗。

2.妊娠期细菌性阴道病的治疗由于本病与不良妊娠结局有关，对任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇（有胎膜早破，早产史）均须进行细菌性阴道病的筛查和治疗。第61页/共168页萎缩性阴道炎(atrophicvaginitis)第62页/共168页

病因绝经后妇女：卵巢功能衰退，雌激素降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症切除双卵巢、卵巢早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等第63页/共168页临床表现症状：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，淡黄色，严重者呈血样脓性白带。体征：妇检：阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮平滑、菲薄。阴道粘膜充血，常伴有小出血点，严重者可出现浅表小溃疡。第64页/共168页诊断

病史显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部活组织检查第65页/共168页处理原则增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。增加阴道酸度：1％乳酸液或0.1％一0.5％醋酸液外用。局部用药:

甲硝唑200mg或氧氟沙星100mg，阴道用，qdX7-10d。严重者雌激素局部用。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道1次，7天为一疗程。全身用药:HT,口服第66页/共168页总结共同特点：

临床表现—阴道分泌物增多及外阴瘙痒

诊断——临床表现，找到病原体

治疗——去除诱因、局部或/和全身用药清除病原体；预防复发第67页/共168页不同之处：

病原体感染方式分泌物特点症状的轻重第68页/共168页女性生殖系统自然防御机制及病原体感染途径滴虫性阴道炎细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病萎缩性阴道炎掌握熟悉小结第69页/共168页宫颈炎症(cervicitis)第70页/共168页发病情况妇科门诊总数40-50%70年代患病率45%近年来呈上升趋势第71页/共168页宫颈的防御功能宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力宫颈内口紧闭宫颈管分泌大量黏液形成粘液栓，内含溶菌酶、抗白细胞蛋白酶粘液栓下1/3能查到细菌，上2/3查不到第72页/共168页致病因素宫颈易受性生活、分娩、宫腔操作的损伤颈管柱状上皮抗感染能力差颈管粘膜皱褶多，病原体难以完全清除第73页/共168页病原体

主要常见葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒第74页/共168页临床表现阴道分泌物增多，呈白色粘稠或黄绿色

外阴瘙痒，下腹不适，腰酸痛或尿频，尿急，尿痛等。妇检宫颈充血，水肿，粘膜外翻，常有接触性出血及触痛。严重者宫颈表面上皮剥脱，坏死，溃疡，颈管粘膜外翻，大量脓性分泌物自颈管流出。第75页/共168页第76页/共168页第77页/共168页诊断

初步诊断：出现两个特征性体征+镜检阴道分泌物白细胞增多1.两个特征性体征,具备一个或两个同时具备:

(1)宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物

(2)棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血2.白细胞检测:

(1)宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色,中性粒细胞>30/高倍视野

(2)阴道分泌物湿片检查,白细胞>10/高倍视野第78页/共168页淋病奈瑟菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高第79页/共168页沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。第80页/共168页宫颈炎的治疗

主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。第81页/共168页单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎大剂量、单次给药常用药物第三代头孢菌素，如:头孢曲松钠250mg，单次肌注头孢克肟400mg，单次口服大观霉素4g，单次肌内注射第82页/共168页沙眼衣原体性宫颈炎治疗药物主要有：

四环素类：多西环素100mg，bid,7d.

大环内酯类：阿奇霉素1g,单次顿服红霉素500mg，q6h，7d喹诺酮类：氧氟沙星300mg，bid，7d；左氧氟沙星500mg，qd，7d；莫西沙星400mg，qd，7d第83页/共168页由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物第84页/共168页合并细菌性阴道病者对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在第85页/共168页

慢性宫颈炎第86页/共168页宫颈糜烂样改变：宫颈阴道部外观呈细颗粒状红色区糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖并非真性糜烂又称柱状上皮异位或柱状上皮外翻第87页/共168页宫颈“糜烂”第88页/共168页89宫颈的组成两种上皮组织复层鳞状上皮，覆盖宫颈阴道部的大部分区域柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈阴道部柱状上皮鳞柱交界复层鳞状上皮两种上皮交界处形成鳞柱交界第89页/共168页宫颈组织的识别复层鳞状上皮鳞柱交界柱状上皮第90页/共168页91生理性糜烂:宫颈柱状上皮外移

属于宫颈生理变化宫颈为单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮第91页/共168页92第5版《妇产科学》，在第二十九章第二节慢性宫颈炎中，解释“宫颈糜烂”时说：（它）是慢性宫颈炎常见的一种病理改变，宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。因为是“病理改变”，在这个时期，宫颈糜烂被认定为一种病。第92页/共168页932005年“供8年制及7年制临床医学等专业用”的《妇产科学》教材在第十七章第二节的宫颈炎症中，对宫颈糜烂不再标注成病理改变，而是改成：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，成为“宫颈糜烂”，目前，西方国家的妇产科教材书已废弃“宫颈糜烂”这一术语，而改成“宫颈柱状上皮异位”，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。这也是2005年的本硕连读生第一次知道“宫颈糜烂”说法有误。这个时期，“宫颈糜烂”在大多数医科生以及医生眼中，依然还是一种病。

第93页/共168页942008年，第7次修订版《妇产科学》出版。作为卫生部的规划教材，“宫颈糜烂”从书中消失了，这是首次以教科书的形式更正‘宫颈糜烂’的说法。这个时期，宫颈糜烂已经不是病了，它只是一种生理现象，柱状上皮外翻是女性体内的雌激素“作祟”造成的，这一生理现象会从女性的青春期起持续几十年。是病自然要治疗，那么，既然是生理现象了，还需治疗吗？正如月经是女性生理现象一样，毫无疑问，这是根本不需要采取治疗手段的。第94页/共168页95

早在上个世纪80年代，美国已将这个词从教科书中删除了。

在美国，你说宫颈糜烂不会有人明白你指的是什么。

宫颈糜烂和宫颈炎是两回事，跟由HPV病毒引起的宫颈癌更没有关系。不用谈“糜烂”色变。第95页/共168页生理性糜烂宫颈脱落细胞检查----与肿瘤鉴别的必要手段阴道镜+活检---确诊肿瘤的必要手段第96页/共168页97第97页/共168页宫颈息肉炎症刺激使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉单个或多发，极少恶变，易复发第98页/共168页第99页/共168页宫颈息肉的治疗息肉摘除术第100页/共168页宫颈腺囊肿腺管或腺开口阻塞，腺体分泌物引流受阻、储留形成囊肿第101页/共168页102宫颈肥大第102页/共168页

传统意义的宫颈炎

宫颈糜烂

宫颈纳囊

宫颈肥大

宫颈息肉而现在临床意义更大的为急性宫颈炎症或粘液脓性宫颈炎症宫颈炎症诊治观念的变化：第103页/共168页“宫颈糜烂”治疗无症状、未合并感染者不需治疗定期宫颈细胞学检查有症状、合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗第104页/共168页宫颈炎诊治中存在的问题：过诊过治漏诊漏治第105页/共168页小结宫颈炎病原体

性传播

内源性宫颈炎诊断

临床体征+分泌物白细胞+病原菌宫颈炎治疗

经验性治疗病原体治疗

性伴侣的治疗

第106页/共168页盆腔炎性疾病(pelvicinflammatory

disease，PID)第107页/共168页定义盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病包括子宫内膜炎

输卵管炎输卵管卵巢炎盆腔腹膜炎

第108页/共168页第109页/共168页女性生殖系统自然防御功能(1)大阴唇合拢,遮盖阴道口(2)盆底肌的作用,阴道口闭合,前后壁紧贴(3)阴道自净作用(4)宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力第110页/共168页女性生殖系统自然防御功能(5)宫颈内口紧闭,颈管粘膜表面积大(6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体(7)子宫内膜周期性剥脱(8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动第111页/共168页112PIDPID主要在年轻的性活跃女性中流行，最常见的发病年龄为20—35岁妇女，发病率受性传播疾病的影响较大，估计约占女性性成熟人口的1％～2％PID在世界各地的发病率因地区不同，差异较大，主要与社会经济状况、婚姻家庭道德观念、性文化、性行为等有关国内尚无很明确的、大宗流行病学资料第112页/共168页113PID2004年由北京大学第一医院牵头组织的全国14家医院妇科门诊和计划生育门诊就诊的3590例患者调查资料显示PID患病率约占10．1％目前美国每年有超过100万急性PID患者需要治疗，每年在PID上的花费超过40亿美元第113页/共168页PID病原体：外源性和内源性病原体需氧菌:大肠埃希菌等STI相关致病原体:淋菌,沙眼衣原体厌氧菌人型支原体第114页/共168页PID致病菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）第115页/共168页中国PID致病菌临床研究实验第116页/共168页病原体及其致病特点

乙型溶链致病性最强产生溶血素和酶感染扩散败血症脓液稀薄淡红量较多金葡菌致病性最强转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭链球菌葡萄球菌第117页/共168页

●正常菌群,机体衰弱时引起感染

●产生内毒素,引起混合感染

●脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠埃希菌第118页/共168页

脆弱类杆菌致病性最强致病特点形成盆腔脓肿感染性血栓静脉炎脓液有粪臭及气泡

厌氧菌脆弱类杆菌消化链球菌消化球菌第119页/共168页特点侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮主要感染下生殖道也可引起淋菌性PID输卵管积脓

淋病奈氏菌第120页/共168页在输卵管炎标本中可分离出感染特点与淋病奈氏菌相同感染多无症状，表现轻微破坏输卵管粘膜引起盆腔广泛粘连衣原体支原体第121页/共168页感染途径

沿生殖道粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌非产褥期、非妊娠期PID的主要感染途径

第122页/共168页感染途径

沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要感染途径链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌第123页/共168页感染途径

经血循环传播直接蔓延

阑尾炎右输卵管炎结核杆菌第124页/共168页高危因素年龄:性活动：与性交频率、性伴数呈正比避孕措施：避孕套（药膜）、口服避孕药发病低，宫内节育器发病高下生殖道感染宫腔内手术操作后感染性卫生不良临近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾患再次急性发作第125页/共168页病理1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎:内膜充血水肿坏死向深部侵入形成肌炎2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿输卵管黏膜炎输卵管周围炎输卵管间质炎输卵管积脓输卵管卵巢炎（附件炎）卵巢与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎卵巢脓肿炎症经排卵孔进入卵巢实质输卵管卵巢脓肿卵巢脓肿壁与输卵管脓肿粘连并穿通第126页/共168页病理3.急性盆腔腹膜炎

内生殖器及盆腔结缔组织炎可蔓延到盆腔腹膜盆腔腹膜充血、渗出（纤维素）盆腔脏器粘连盆腔脓肿形成（指积聚在子宫直肠凹处）脓肿可破入直肠或腹腔（弥漫性腹膜炎）第127页/共168页病理4.急性盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织分为4个区：阴道、宫颈、膀胱和直肠周围区病原体经淋巴途经进入结缔组织以宫旁结缔组织炎最常见严重者可形成盆腔腹膜外脓肿可破入直肠阴道或腹腔第128页/共168页病理5.败血症和脓毒血症盆腔炎最严重的后果，目前已少见身体其它部位发现多处炎症病灶或脓肿血培养证实第129页/共168页◎严重的、痉挛性的下腹部疼痛（通常为双侧）；◎寒战和发烧、有时伴恶心或呕吐；◎月经紊乱，痛经；◎阴道分泌物增多；◎排尿困难，尿痛。盆腔炎性疾病的常见症状第130页/共168页急性盆腔炎的常见体征◎宫颈口有脓性分泌物流出；◎阴道检查时宫颈有抬举痛，穹隆有明显触痛；◎子宫两侧压痛明显，有时可触及包块，压痛明显；◎一侧或两侧的输卵管扩大或增粗。◎若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感。

第131页/共168页辅助检查取宫颈分泌物或腹腔镜下取盆腔积液（积脓）病原学检查B超：盆腔积液、输卵管增粗积液、附件肿块腹腔镜：输卵管充血、水肿、浆膜面脓性渗出血常规：白细胞增高，以中性粒为主第132页/共168页诊断2010年美国疾病控制中心(CDC)编制的性传播疾病治疗指南推荐PID的诊断标准（三个标准）:最低诊断标准:宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛第133页/共168页附加诊断标准:增加诊断的特异性

体温超过38.3℃阴道或宫颈分泌物异常黏液脓性分泌物实验室证实宫颈分泌物淋菌或衣原体阳性阴道分泌物涂片见大量白细胞血沉升高C反应蛋白升高第134页/共168页在经选择的病例中证实盆腔炎的

确诊标准(特异标准)子宫内膜活检证实子宫内膜炎B超或MR发现增粗输卵管或输卵管卵巢脓肿腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象;若腹腔镜下未发现输卵管炎症，则需要子宫内膜活检(因为一些PID患者可能仅有子宫内膜炎的体征)。第135页/共168页腹腔镜诊断PID标准

输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性第136页/共168页

急性盆腔炎

①输卵管表面明显充血；②输卵管管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面脓性渗出物。第137页/共168页鉴别诊断

腹痛发热月经分泌物呕吐盆腔wbchCG盆腔炎局部有多/长多少压痛↑-阑尾炎右下腹有正常无有-↑-异位妊娠局部无停经无无增厚正常↑黄体破裂局部无正常无少＋正常-附件肿块局部/全腹无正常无有/无＋正常-扭转/破裂第138页/共168页PID的治疗

目标：消除症状、体征，防止后遗症发生第139页/共168页140抗生素超过85％的PID患者经非手术治疗能改善临床症状在发明青霉素之前，15％的患者因病情进展采取手术治疗，死亡率1％临床应用抗生素后急性PID患者愈后进一步改善，几乎不出现患者死亡发明青霉素之前患者的平均受孕率为27．9％，发明青霉素之后，患者的平均受孕率增加到73．1％第140页/共168页141抗生素：经验、广谱、及时、个体化根据药敏试验选用抗生素较为合理；但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等立即开始治疗，及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。研究显示：延误PID治疗3天，PID患者不孕及异位妊娠风险增加近3倍选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素第141页/共168页2010年版(CDC)PID诊治指南轻中度PID者门诊与住院治疗疗效相似。对于轻、中度PID患者，静脉给药与口服用药治疗临床疗效相似。根据临床经验，通常在临床症状改善24～48h后。静脉给药改为口服药物治疗。对于输卵管卵巢脓肿患者，至少在住院观察24h后改为口服药物治疗。口服治疗72h，如患者症状无改善，应对患者进行重新评估和诊断，改为静脉用药。第142页/共168页治疗

选用强力、足量抗生素。常用头孢菌素、氨苄青霉素、甲硝唑等静脉点滴。48小时内及时用药.在开始治疗后1-3天：◎根据微生物的检查结果，评价和调整疗法，在无条件进行微生物检查的地方也可根据症状和体征的有无改善调整疗法。如疗效肯定,即使与药敏不符亦不必更换抗生素。◎对经过3天治疗但症状无改善的病人应考虑进一步的检查诊断。第143页/共168页抗生素选择（1）推荐A方案：二代或三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物，加用：多西环素。（2）推荐B方案：克林霉素加用庆大霉素。（3）静脉给药替代方案：氨苄西林/舒巴坦加用多西环素。对输卵管卵巢脓肿的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及厌氧菌感染有效。（4）由于耐喹诺酮类药物的淋病奈瑟菌菌株增加，治疗方案中不推荐喹诺酮类药物与甲硝唑联合治疗方案。第144页/共168页145手术治疗药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48-72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高第145页/共168页手术治疗原则根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑⑴切开引流：对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。⑵手术切除脓肿：输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等进行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经48～72小时的抗生素治疗后即可进行手术。年轻患者保守性手术；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除。手术时应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液大量溢至腹腔内。第146页/共168页盆腔炎性疾病后遗症

(sequelaeofpelvicinflammatorydisease)第147页/共168页

盆腔炎性疾病后遗症

慢性盆腔炎改为盆腔炎性疾病后遗症原因：1.慢性盆腔炎概念比较模糊2.慢性盆腔炎的术语并不恰当，病灶组织中常找不到病原体，主要病变为组织破坏，广泛粘连，增生及疤痕形成3.所谓的慢性盆腔炎再次发作，从病灶的细菌培养结果显示，实际上是又一次盆腔炎的发作4.过去慢性盆腔炎的描述大致相当于现在所称的盆腔炎性疾病后遗症第148页/共168页149PID后遗症PID临床后遗症，一般可分为近期与远期后遗症两种。(1)近期后遗症:包括输卵管卵巢脓肿、肝周围炎以及罕见的死亡(2)远期后遗症:发生率在25％左右，主要包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛及PID的反复发作。部分学者认为输卵管卵巢囊肿、骶髂关节炎也属于PID后遗症，输卵管卵巢囊肿还包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及盆腔结缔组织炎。第149页/共168页150

PID的近期和远期后遗症发生的时间没有具体的界定标准第150页