妇产科特殊检查与常用诊断技术

妇产科特殊检查与常用诊断技术第1页/共108页学习要求★掌握常用特殊检查的临床意义，妇科检查、产前检查的方法与步骤。▲熟悉常用特殊检查及诊断技术的适应症、禁忌症及方法。第2页/共108页妇科病史病史采集方法病史内容一般项目主诉：主要症状和病程现病史围绕主诉，按时间先后描述发病、疾病发生、发展和治疗全过程。有无诱因，症状的部位、性质、持续时间及严重程度等。月经史初潮年龄、绝经年龄（或末次月经时间）周期、经期，量，色，质，伴随症状婚育史婚姻史：生育史：足—早—流—存采用计划生育措施过去史个人史家族史第3页/共108页4妇科特殊检查

检查方法与步骤记录第4页/共108页第5页/共108页第6页/共108页第7页/共108页第8页/共108页检查方法与步骤外阴部检查阴道窥器检查双合诊检查三合诊检查直肠－腹部诊第9页/共108页外阴部检查外阴发育，阴毛多少，分布情况，有无畸形，赘生物，炎症，溃疡，水肿，萎缩或肿瘤，血肿及皮肤色泽有无变化；阴道前庭、阴道口、尿道口有无异常；处女膜未婚者：完整未破经产妇：仅余残痕指导患者向下用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂、尿失禁等。第10页/共108页阴道窥器检查根据患者阴道松弛情况，选用合适窥器，未婚者未经本人同意禁作窥器检查。放置与取出视诊第11页/共108页阴道窥器检查放置与取出一手分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手斜持预先备好的阴道窥器，避开周围敏感区。沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边向上向后推进边将窥器两叶展开，并逐渐打开至充分暴露宫颈为止。取出时先合拢两叶再取出。第12页/共108页第13页/共108页阴道窥器检查视诊检查阴道:粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形，纵膈，横膈，结节，肿瘤，赘生物等；注意阴道分泌物量、色、质、味，必要时取分泌物涂片检查。检查宫颈:大小、色泽、外口形状，有无糜烂，撕裂，外翻，息肉，肿块等第14页/共108页暴露宫颈第15页/共108页双合诊检查概念即检查者用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查的方法。目的扪清阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁组织和韧带以及盆腔内壁有无异常，了解阴道深度，通畅，弹性，有无瘢痕、狭窄、肿块等了解宫颈质地，外口是否松弛，有无举痛等了解子宫位置，大小，质地，活动度以及有无压痛了解宫旁，附件等有无增厚，包块位置，大小，质地，形状以及压痛第16页/共108页双合诊检查子宫检查附件第17页/共108页三合诊检查概念即腹部、阴道、直肠联合检查，一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内两指，弥补双合诊的不足目的了解极度后位子宫大小子宫后壁、子宫直肠陷凹、骶骨韧带及盆腔后部病变第18页/共108页三合诊第19页/共108页直肠－腹部诊概念一手食指放入直肠，另一手在腹部配合检查意义适用于未婚，阴道闭锁或其他原因不能行双合诊检查者。第20页/共108页记录将检查结果按触诊顺序作的记录外阴：发育，阴毛多少及分布，婚产式阴道：是否通畅，有无畸形，粘膜情况，分泌物量、色、质、味宫颈：大小，质地，外口形状，有无糜烂，撕裂，息肉、囊肿等，有无接触性出血，举痛等宫体：位置，大小，质地，活动度，有无压痛附件：有无增厚，肿块（位置、大小、形状、质地、表面光滑度、活动度、压痛，与子宫关系），压痛。第21页/共108页产科特殊检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛诊绘制妊娠图辅助检查第22页/共108页腹部检查视诊腹形及大小，有无妊娠纹，手术疤痕等。触诊了解腹壁紧张度，子宫肌敏感度。手侧宫底高度，尺侧耻骨联合上子宫长度及腹围值。四步触诊法听诊妊娠20周后可听到胎心音，似钟表样滴答声，120－160次/分，在靠近胎背上方的孕妇腹壁最清楚。枕先露时在脐右（左）下方，臀先露时在脐右（左）上方，肩先露时在脐下方最清晰。第23页/共108页四步触诊法了解子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及先露部是否衔接。第一步：两手置于宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小及妊娠周数是否相符，判断宫底部的胎儿部分。第二步：左右手分置于腹部两侧，一手固定，另一手轻轻深按，两手交替，判断胎背及胎儿四肢位置以间接判断胎方位。第三步：右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部。进一步证实是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。第四步：左右手分置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次确定胎先露部诊断的正确性及其衔接情况。第24页/共108页四步触诊法第25页/共108页第一步第26页/共108页第二步第27页/共108页第三步第28页/共108页第四步第29页/共108页胎心音听诊位置第30页/共108页骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量第31页/共108页骨盆外测量髂棘间径(IS)23－26cm髂嵴间径(IC)25－28cm间接反映骨盆入口横径骶耻外径(EC)18－20cm间接反映骨盆入口前后径坐骨结节间径(出口横径)(TO)8.5－9.5cm粗隆间径(IT)28－31cm间接反映中骨盆横径出口后矢状径

8－9cm耻骨弓角度

90°反映骨盆出口横径宽度若TO<8cm，而TO+出口后矢状径>15cm，则骨盆出口狭窄不明显第32页/共108页髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘距离

第33页/共108页髂嵴间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽距离

第34页/共108页骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，从第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离

第35页/共108页坐骨结节间径(出口横径)孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘距离

第36页/共108页粗隆间径(IT)孕妇取伸腿仰卧位，两股骨粗隆外缘距离

第37页/共108页出口后矢状径坐骨结节间径中点至骶骨尖端长度

第38页/共108页耻骨弓角度左右手拇指指尖对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度第39页/共108页骨盆内测量适应症：骨盆外测量有狭窄者方法：孕妇取膀胱截石位，消毒外阴部，戴无菌手套，轻柔检查，时间以妊娠24－36周为宜。测量径线对角径（骶耻内径）12.5－13cm

代表骨盆入口前后径妊娠24~36周进行坐骨棘间径

10cm

代表中骨盆横径坐骨切迹宽度容三横指（5.5－6cm）代表中骨盆后矢状径第40页/共108页对角径（骶耻内径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离方法：检查者将一手食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径第41页/共108页坐骨棘间径测量两坐骨棘间的距离测量方法：一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离第42页/共108页坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）为坐骨棘与骶骨下部间的距离将阴道内的食指置于韧带上移动，估计距离第43页/共108页阴道检查了解软产道有无异常进行骨盆内测量，判断有无骨盆狭窄。第44页/共108页肛诊了解胎先露部骶骨前面弯曲度坐骨棘及坐骨切迹宽度骶尾关节活动度第45页/共108页绘制妊娠图包括血压、体温、体重、子宫长度、腹围、胎心率、胎方位、有无浮肿等第46页/共108页妊娠图第47页/共108页辅助检查血常规、血型、尿常规、肝肾功能、乙肝二对半、B超检查、心电图等第48页/共108页妇产科特殊诊断技术妊娠试验阴道脱落细胞检查宫颈粘液检查基础体温测定常用激素测定活体组织检查诊断性刮宫阴道后穹窿穿刺输卵管通液术子宫输卵管造影术超声检查常用窥镜检查第49页/共108页妊娠试验妊娠试验是利用孕妇尿液或血清中含有绒毛膜促性腺激素（HCG）的生物学或免疫学特点来检测受检者体内有无绒促性素的方法。应用协助诊断早期妊娠滋养细胞疾病的诊断、治疗、监测及随诊。方法生物测定免疫试验放射免疫测定法酶免疫测定法第50页/共108页阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞是指脱落在阴道的上皮细胞，主要包括阴道上段、宫颈阴道部、内生殖器及腹腔的上皮细胞，其中以阴道上段、宫颈阴道不的为主。其受卵巢激素影响而有周期性变化。应用了解体内性激素水平，可用于闭经、功血诊断涂片种类及标本采集阴道细胞学诊断标准第51页/共108页

阴道脱落细胞检查

涂片种类及标本采集阴道涂片：了解卵巢功能阴道侧壁刮片法阴道前壁上三分之一处轻轻刮取分泌物及细胞作涂片，固定、镜检。棉签采取法宫颈刮片（防癌涂片）：早期发现宫颈癌。方法：窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻试去宫颈表面粘液，在宫颈外口鳞柱交界处，以宫颈外口为圆心用木质刮板轻轻刮取一周，均匀涂在玻片上，固定、染色、镜检。第52页/共108页宫颈刮片第53页/共108页

阴道脱落细胞检查

阴道细胞学诊断标准(巴氏分级)Ⅰ级：正常Ⅱ级：炎症Ⅲ级:可疑癌Ⅳ级：高度可疑癌Ⅴ级：癌第54页/共108页宫颈粘液检查应用：根据拉丝度长度和结晶类型了解卵巢功能预测排卵期，指导避孕与受孕诊断妊娠和月经失调推测妊娠预后了解有无排卵，诊断闭经原因方法宫颈粘液结晶检查结晶分类宫颈粘液拉丝度试验第55页/共108页

宫颈粘液检查

宫颈粘液结晶检查将粘液置于玻片上，取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈，观察宫颈粘液性状，以无菌干棉球轻轻试去宫颈表面及后穹窿分泌物，以干燥长钳伸入宫颈管1cm左右，夹取粘液顺一方向涂在玻片上，干燥后镜检。结晶的分类与周期变化第56页/共108页

宫颈粘液检查

结晶的分类与周期变化Ⅰ型：典型羊齿状结晶，主梗直而粗硬，分支密而长，出现在排卵期。Ⅱ型：类似Ⅰ型但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后形态，出现于排卵前后。Ⅲ型：不典型结晶，树枝形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态，出现于周期第七天左右。Ⅳ型：主要为椭圆型或梭型物体，顺同一方向排列成行，出现于月经周期22天左右。第57页/共108页宫颈粘液结晶第58页/共108页

宫颈粘液检查

宫颈粘液拉丝度试验取材同上，夹取粘液置于涂片上，用针头将粘液垂直上挑拉成丝状，观察其最大长度，或直接分开夹取粘液的长钳叶，观察拉丝长度以了解卵巢功能第59页/共108页基础体温测定基础体温(BBT):机体处于静息状态下的体温测定方法：每日清晨醒后，不说话，不起床，不活动，将体温表放于舌下测定口腔体温5分钟，每日测量时间固定，一般需连续测3个月经周期临床应用检查不孕原因指导避孕和受孕协助诊断妊娠协助诊断月经失调第60页/共108页基础体温曲线（正常）第61页/共108页基础体温曲线（单相型）第62页/共108页基础体温曲线（黄体期短）第63页/共108页基础体温曲线（黄体萎缩不全）第64页/共108页常用激素测定垂体促性腺激素（Gn）测定垂体泌乳素测定(PRL)胎盘泌乳素(HPL)尿雌激素总量测定E1、E2、E3测定尿孕二醇测定孕酮测定睾丸酮测定第65页/共108页垂体促性腺激素（Gn）测定方法生物测定法体外生物测定放射免疫测定法应用闭经垂体性——Gn下降卵巢性——Gn上升卵巢功能不足——Gn上升多囊卵巢综合症：LH/FSH>3第66页/共108页垂体泌乳素测定(PRL)方法：放射免疫测定应用PRL下降－垂体肿瘤，空蝶鞍PRL上升下丘脑疾病颅咽管瘤原发性甲减闭经－溢乳综合症PCOS卵巢早衰黄体功能欠佳药物作用（氯丙嗪、避孕药、利血平等）神经精神刺激长期哺乳第67页/共108页胎盘泌乳素(HPL)

测定晚期连续动态检测胎盘功能，孕35周后，HPL<4mg/L或突然下降50％，提示胎盘功能减退第68页/共108页尿雌激素总量测定(单位ug/24h尿)青春期前幼女及少女：0－5成年女性：早卵泡期：10－15排卵前：50排卵后4天：28排卵后8天：41孕妇（E3为主）：高值绝经后：小于10第69页/共108页E1、E2、E3测定方法：放射免疫法应用监测卵巢功能判断闭经原因E符合月经周期变化－子宫性E持续在早卵泡期或更低水平－卵巢性或更上级诊断无排卵：E持续在早、中卵泡期水平监测卵泡发育监测胎儿－胎盘单位功能孕36周后E3<10mg/24h尿或骤减30％－40％提示胎盘功能下降孕36周后E3<6mg/24h尿或骤减50％以上提示胎盘功能显著下降第70页/共108页尿孕二醇测定（单位umol/24h尿）成年女性：卵泡期：1.62－3.1黄体期：（LH峰后第5－7天）：15.7妊娠期：随孕周增加孕36周(高峰)：140产后4－5日：恢复正常绝经后：<3.12第71页/共108页孕酮测定应用是否排卵指标有排卵尿P>6.24umol/24h尿血P>16umol/L探讨避孕及抗早孕药物作用机理观察促排卵效果了解黄体功能第72页/共108页睾丸酮测定卵巢男性化肿瘤－T上升明显鉴别两性畸形评价PCOS的治疗效果多毛症－T正常肾上腺皮质增生或肿瘤－T上升第73页/共108页活体组织检查外阴活组织检查宫颈活组织检查第74页/共108页外阴活组织检查适应证确定外阴白色病变的类型及排除恶性病变外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变方法患者取膀胱截石位，消毒外阴，铺洞巾局部浸润麻醉取材小赘生物——自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血；病灶面积大——作长1cm宽0.5cm梭形切口，（包括病灶周围的部分正常皮肤包括皮肤全层及皮下脂肪）－丝线缝合1－2针－外敷无菌纱布－5日后拆线标本固定－染色－切片－镜检第75页/共108页宫颈活组织检查适应证宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者宫颈细胞学检查巴氏分级Ⅲ级以上者有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者宫颈特异性炎症术前准备及要求排除阴道炎症及病原体感染排除出血性疾患避免在月经来潮前一周内行活检宫颈锥形切除应在月经干净3－7天进行，并安排在全子宫切除术前一天方法钳取法：病变明显处钳取；鳞柱交界或正常与异常上皮交界处取材；或碘试验着色浅或不着色区域取材。宫颈锥形切除术第76页/共108页宫颈锥切第77页/共108页宫颈活组织检查注意事项用于诊断者不宜用电刀、激光刀等手术时间：月经干净3－7天，全子宫切除术前1天各种炎症、出血性疾患治疗控制后进行术后2月禁止性生活术后6周内有异常分泌物第78页/共108页诊断性刮宫术适应症禁忌症术前准备及操作注意事项第79页/共108页诊断性刮宫术:适应证子宫异常出血，需排除或证实子宫内膜癌、宫颈管癌者月经失调需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者不孕症，了解有无排卵疑有子宫内膜结核者因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者第80页/共108页诊断性刮宫术:禁忌证急性或亚急性生殖道炎症疑有妊娠要求继续妊娠者急性或严重的全身性疾病手术前体温大于37.5℃者第81页/共108页诊断性刮宫术:术前准备及操作1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇2)子宫探针探子宫方向及宫腔深度，，若宫腔内口过紧，可用宫颈扩张器扩张宫颈至小号刮匙能进为止（若行分段诊刮术，此步移至C步之后）3)取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，以小号刮匙搔刮宫颈管一周，取出纱布将其上积存的宫颈管组织全部装瓶，固定并作标记，（分段诊刮：疑有宫颈管病变者；区别宫颈管与宫内膜病变）。4)另取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，顺序搔刮宫腔内组织，尤需注意宫角部及宫底部，取出纱布，将其上组织固定于另一小瓶，标记并送病检。5)检查无活动性出血，取下宫颈钳，再消毒宫颈阴道，取出阴道窥器，术毕。第82页/共108页诊断性刮宫术:注意事项不孕症或功血者，应在月经前或月经来潮12小时内诊刮，以判断有无排卵或黄体功能不良。术前查清子宫位置及大小，术中注意无菌操作，轻柔操作，切忌反复刮宫。双子宫、双角子宫或纵隔子宫，应将两处宫内膜全部刮除前有阴道出血者，术前术后应予预防感染治疗

术后两周内禁止性生活、盆浴第83页/共108页阴道后穹窿穿刺术适应症方法注意事项第84页/共108页阴道后穹窿穿刺术:适应证明确子宫直肠凹陷积液性质明确贴近阴道后穹隆的肿块的性质第85页/共108页阴道后穹窿穿刺术:方法排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈、阴道后穹隆，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈后唇向前提拉，充分暴露阴道后穹隆。以18号腰椎针连接10毫升注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行而稍向后的方向刺入2－3cm，边抽吸边拔出针头，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。抽吸完毕，拔针，若有渗血，无菌纱布压迫止血，血止后取出阴道窥器。第86页/共108页阴道后穹窿穿刺术第87页/共108页阴道后穹窿穿刺术:注意事项抽吸为鲜血，放置4－5分钟，凝固为血管内血液，应改变穿刺部位、方向、深度，若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠，滤泡破裂。黄体破裂或脾破裂等引起的血腹证。若抽吸出淡红色稀薄微混浊液体，甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。穿刺时进针不宜过深，以免超过液平面，吸不出积液；注意进针方向及深度，以免损伤子宫及直肠第88页/共108页输卵管通液术适应证原发或继发不孕，疑有输卵管阻塞者检验或评价输卵管绝育术、再通术、或成形术的效果对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用操作方法第89页/共108页输卵管通液装置第90页/共108页输卵管通液术:操作方法1手感通液术用药：30－40毫升生理盐水＋8万单位庆大霉素评价输卵管通畅：术中无漏液及无明显阻力感输卵管通而不畅：轻度阻力，但仍能缓慢注入输卵管痉挛：轻度阻力，经安慰及稍停后又能顺利注入输卵管梗阻：阻力明显，并有液体回流B超下通液术用药：30－40毫升生理盐水或20%双氧水评价B超横切时见到白色线条或小气泡沿输卵管方向进入腹腔或在子宫直肠窝内出现无回声－输卵管通畅第91页/共108页输卵管通液术:操作方法2腹腔镜下通液术用药：无菌稀释美蓝液评价腹腔镜下观察输卵管形态、蠕动及伞端有蓝色液体溢出——输卵管通畅腹腔镜下观察输卵管形态、蠕动及伞端无蓝色液体溢出——输卵管梗阻治疗性通液术第92页/共108页输卵管通液术:注意事项手术时间为月经干净3－7天注射用液最好加温至接近体温后应用注射时务必使导管紧贴宫颈，以防液体外漏术后两周内禁止性生活、盆浴，酌情使用抗生素第93页/共108页子宫输卵管造影术：适应证及禁忌证适应证不孕症，疑有输卵管梗阻或内膜病变者检查和评价输卵管再通术或粘堵术的疗效寻找异常子宫出血的原因确定生殖器畸形的类别禁忌证急性或亚急性生殖道炎症急性或严重的全身性疾病流产、刮宫术或产后6周内停经不能排除妊娠者过敏体质或碘过敏者第94页/共108页子宫输卵管造影术：术前准备手术时间为月经干净3－7天造影剂选择：40％碘化油或25％碘化钠造影前体温<37.5℃排空大小便第95页/共108页子宫输卵管造影术：造影方法1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇2)将造影剂注入导管，排出管内液体和气体，沿子宫方位插入双腔管，双腔管气囊跨过宫颈内口，囊内注入3毫升气体，在透视下缓慢注入造影剂，当发现有宫腔充盈缺损时暂停注入，立即摄片；若宫腔充盈良好，等双侧输卵管显影后再摄片。3)拔出双腔管，消毒宫颈、阴道，拔出阴道窥器，术毕。4)碘油造影剂于首次摄片后24小时再摄1张腹部平片；水剂造