第十九课急性胰腺炎

Anatomy当前1页，总共68页。Anatomy当前2页，总共68页。Anatomy当前3页，总共68页。胰腺外分泌部：占胰腺体积80%包含至少两个功能单位腺泡细胞：主要分泌消化酶导管细胞：主要分泌胰液和电解质胰腺外分泌的调节促胰液素和胆囊收缩素：刺激胰腺分泌生长抑素和胰多肽：抑制胰腺分泌Pancreaticphysiology当前4页，总共68页。Pancreaticenzymes蛋白水解酶

胰蛋白酶原

糜蛋白酶原脂肪水解酶:脂肪酶碳水化合物水解酶：淀粉酶核酸水解酶当前5页，总共68页。胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症急性上腹痛、恶心/呕吐、发热、血清胰酶升高轻症以胰腺水肿为主，预后良好；重症患者病情严重，易继发感染、休克和腹膜炎等，病死率高Acutepancreatitis当前6页，总共68页。Etiology

胆道疾病和酒精中毒：占80%以上其它药物感染代谢胰管、胆管及其壶腹部位的结构异常手术和外伤遗传性胰腺炎胰腺缺血性坏死：胰卒中自身免疫性特发性当前7页，总共68页。当前8页，总共68页。胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔虫共同通道假说(commonchannelhypothesis)当前9页，总共68页。酒精中毒和暴饮暴食酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加大量饮酒引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，致胰液引流受阻剧烈呕吐致十二指肠内压增加，十二指肠内容物逆流入胰管长期饮酒致胰液内蛋白质含量增高，沉淀而形成蛋白栓，引起胰液排泻障碍暴饮暴食可引起胰液和胆汁分泌增加，引流不畅当前10页，总共68页。特发性AP的可能病因原因诊断方法隐匿性胆石症(腹部超声检查阴性)胆汁引流进行结晶分析

复查腹部超声

ERCP未诊断的高甘油三脂血症

如果可能的话，提前测定血清甘油三脂浓度患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂胆管和胰管异常ERCPOddi括约肌功能失调

ERCPOddi括约肌测压胰腺癌、壶腹癌和其它肿瘤CT扫描或超声内镜加细针抽吸活检ERCP

连续测定血CA19-9水平囊性纤维化基因检测当前11页，总共68页。主要病理生理过程无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶胰腺外分泌功能受抑制胰腺产生大量的促炎介质和因子当前12页，总共68页。当前13页，总共68页。当前14页，总共68页。病生理

酶原的提前激活最早激活部位：腺泡细胞酶原细胞内激活和级联反应：胰蛋白酶原的自身激活和溶酶体酶cathepsinB激活胰蛋白酶原血清蛋白酶抑制剂：α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制物、和C1弹性蛋白酶抑制物当前15页，总共68页。病理急性水肿型胰腺炎：占90%急性坏死型胰腺炎：少见，病变严重当前16页，总共68页。临床表现临床表现随病理类型而不同水肿型出血坏死型临床上根据临床表现、有无合并症及转归，分为轻型和重症MildacutepancratitisSevereacutepancreatitis(SAP)当前17页，总共68页。Classificationanddefinitionsoffourcategoriesfor

theseverityofacutepancreatitisAmJGastroenterol2010;105:74–76当前18页，总共68页。临床表现腹痛恶心、呕吐发热低血压及休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱当前19页，总共68页。腹痛为主要表现，见于95%的患者突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或饱餐等诱因可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧位于中上腹部，向腰背部放射，弯腰抱膝或前倾体位可减轻可伴呕吐，呕吐后腹痛无缓解当前20页，总共68页。恶心、呕吐见于85%的患者呕吐物常为胃内容物，可呕吐胆汁或咖啡渣样物原因：反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致同时伴腹胀当前21页，总共68页。低血压多见于重症，发生低血压或休克时患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压下降有效循环血量不足所致大量渗出频繁呕吐血管扩张和通透性增加(胰舒血管素原被激活，缓激肽合成增加)消化道出血当前22页，总共68页。水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒重症患者常有明显脱水及代谢性酸中毒低钙血症高血糖，少数成为糖尿病，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷当前23页，总共68页。体征轻型：腹部体征较轻。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。可腹胀、肠鸣音减弱重症表情痛苦、烦躁不安皮肤湿冷、脉细速、血压降低、呼吸急速Grey-Turner征或Cullen征阳性肠鸣音减弱或消失上腹压痛、反跳痛及肌紧张，痛性包块移动性浊音阳性黄疸当前24页，总共68页。辅助检查血常规：WBC、HCT、CRP酶学检查淀粉酶脂肪酶生化检查血糖血钙血胆红素肌酐和尿素氮AST、LDH当前25页，总共68页。酶学检查血清酶学反映的是组织生成、释放入血以及清除的总和测定的酶活性受血清中一些因素的影响如高脂血症有些酶可为非胰腺组织产生酶学水平越高，胰腺炎可能性越大淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度当前26页，总共68页。胰腺损伤的血清学标记当前27页，总共68页。淀粉酶(Amylase)最常用的实验室指标，生化检测的标准绝大部分血清淀粉酶来源于胰腺(约40%)和唾液腺(约60%)胰淀粉酶(Pancreaticamylase，P-Amy)半衰期约2小时约1/4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出当前28页，总共68页。高淀粉酶血症

胰淀粉酶胰腺炎/胰腺癌/胰腺损伤，包括手术和ERCP腹腔脏器疾病药物糖尿病酮症酸中毒唾液淀粉酶恶性肿瘤肺部疾病/肺炎/结核/癌糖尿病酮症酸中毒/异位妊娠破裂/卵巢囊肿混合性或未明原因肾功能不全烧伤巨淀粉酶血症当前29页，总共68页。Cutoff值敏感性特异性仅超过正常范围>90%<70%正常上限的3倍<60%接近100%血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值当前30页，总共68页。淀粉酶与肌酐清除率比值Cam/Ccr=Uam/Sam×Scr/Ucr×100%正常值为1-4%，AP时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变，因此AP时Cam/Ccr高于正常对确定胰腺炎的诊断并不具备足够的敏感性和特异性主要用来确定巨淀粉酶血症当前31页，总共68页。脂肪酶(Lipase)有用的早期标记，晚于血清淀粉酶发病24-72小时开始升高，持续7-10天敏感性与总淀粉酶相同，比总淀粉酶更加特异，特别是L2胰脂肪酶糖尿病酮症酸中毒和巨淀粉酶血症时正常当前32页，总共68页。影像学检查确定胰腺炎的诊断有助于病因学诊断和鉴别诊断检出并发症提供预后信息当前33页，总共68页。腹部平片胸腔积液哨兵袢征结肠切割征麻痹性肠梗阻腰大肌边缘模糊胃与结肠之间间隙增宽

胰腺钙化钙化胆结石当前34页，总共68页。胸片胸腔积液膈抬高肺不张间质性肺炎肺水肿当前35页，总共68页。超声检查呈低回声可见胰腺增大、胰内和胰周回声异常相对敏感的试验30-40%的患者肠内气体和脂肪组织限制了对胰腺的观察评估胆石症、胆管淤滞或胆管扩张、腹水后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿当前36页，总共68页。CT扫描对于AP的诊断、鉴别诊断、严重程度具有重要价值可见胰腺增大、边缘不规则、间质回声不匀、胰内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰周积液和异常气体重症胰腺炎的早期识别增强CT诊断胰腺坏死，但肾功能不全者禁忌后期识别假性囊肿和胰腺脓肿当前37页，总共68页。轻度胰腺炎。胃窦和胰头之间液体聚集(箭头所示)

中度胰腺炎。胰周液体聚集在后腹膜。胰腺呈均匀性增强当前38页，总共68页。胰腺坏死,胰尾和部分胰体没有灌注。胆囊内可见结石(箭头所示).

胰腺坏死部位积气(箭头所示)，提示感染当前39页，总共68页。其它影像学检查

磁共振显像(MagneticResonance)MR血管造影(MRA)和MRCP

ERCPEUS放射性同位素扫描当前40页，总共68页。诊断疾病诊断严重程度分型：轻型、重型病因学诊断并发症诊断当前41页，总共68页。诊断要点突然发作的上腹部疼痛，往往向后背放射恶心、呕吐、发热腹部压痛、腹胀血白细胞升高、血清淀粉酶和脂肪酶升高往往存在饮酒、暴饮暴食、胆石症等前驱因素当前42页，总共68页。AP严重度的预测方法MultipleclinicalcriteriaRansoncriteriaGlasgow(Imrie)criteriaAPACHEIIMultiple-organfailurescoreCTscanningcriteriaMRIAbdominalparacentesisIndividuallaboratorytestsMethemalbuminPhospholipaseA2C-reactiveproteinGranulocyteelastaseInterleukin-6Trypsinogenactivationpeptide当前43页，总共68页。Ranson标准入院时Age＞55岁；WBC＞16000/μl;Glu＞200mg/ml；LDH＞350IU/L；AST＞250IU/L；入院48小时内HCT↓＞10%BUN↑＞5mg/dl血清钙＜8mg/dlPaO2＜60mmHgBE＞4mEq/L估算的液体丢失总值＞6L.当前44页，总共68页。Ranson标准与急性胰腺炎预后病死率与阳性指标的数目有关

NumberofcriteriaMortalityrate0-2

1%3-416%5-640%7-8100%当前45页，总共68页。CT严重度指数=胰腺炎分级+坏死分级当前46页，总共68页。当前47页，总共68页。浅色柱代表病死率，致病率（Morbidity，黑色柱)定义为需要在ICU超过7天当前48页，总共68页。当前49页，总共68页。并发症

当前50页，总共68页。局部并发症急性液体积聚坏死和感染性坏死入院时HCT≥47%入院后24小时HCT未能下降假性囊肿胰腺脓肿血管和脾脏并发症胃肠道梗阻当前51页，总共68页。Hepatobiliary

Jaundice

PortalveinthrombosisNeurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Hematologic

Anemia

DIC(disseminatedintravascularcoagulopathy)

LeucocytosisDermatologic

PainfulsubcutaneousfatnecrosisMetabolic

Hypocalcemia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisRespiratory

Hypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitis

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)Renal

Renalarteryorveinthrombosis

RenalfailureCirculatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosisGastrointestinal

Ileus

Gastrointestinalhemorrhagefromstressulceration;gastricvarices(secondarytosplenicveinthrombosis)

Gastrointestinalobstruction全身并发症当前52页，总共68页。全身并发症急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭心律失常、心功能衰竭、猝死消化道出血败血症DIC胰性脑病多脏器功能衰竭当前53页，总共68页。鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞心绞痛或心肌梗死其它急腹症：高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症高淀粉酶血症当前54页，总共68页。治疗目的稳定血流动力学缓解疼痛阻断疾病进展治疗局部和全身并发症当前55页，总共68页。支持治疗积极补液对症：疼痛、恶心/呕吐尽快确定和治疗并发症营养支持预防和治疗感染当前56页，总共68页。治疗轻症水肿型胰腺炎禁食输液胃肠减压抑酸当前57页，总共68页。怀疑重症急性胰腺炎，应重症监护注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT＞50%)监测生命体征和尿量动脉血气分析中心静脉压测量检测HCT、血糖和电解质监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶当前58页，总共68页。药物治疗抑制胰酶活性加贝酯乌司他丁抑制胰腺分泌生长抑素:8肽和14肽炎症抑制剂?当前59页，总共68页。加贝酯丝氨酸蛋白酶抑制剂大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，但可以降低并发症的发生率约30%。缺乏更为肯定的疗效是由于胰酶