入科教育2神经系统检查

入科教育2神经系统检查第1页/共217页神经系统组成中枢NS：大脑、小脑、脑干、脊髓第2页/共217页神经系统组成周围NS：脑神经、脊神经、植物神经第3页/共217页神经系统疾病性质感染性疾病血管性疾病外伤肿瘤脱髓鞘疾病变性疾病遗传性、代谢和营养障碍、中毒产伤与发育异常系统疾病伴发神经损害第4页/共217页大脑皮质的机能定位

上下倒置，左右交叉第5页/共217页神经系统疾病诊断定位诊断中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：脑、脊、植物神经。定性诊断

感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。第6页/共217页神经系统检查工具普通工具：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、图画本、各种颜色等）第7页/共217页神经系统检查内容一般检查（包括高级神经系统）脑神经运动系统感觉系统反射系统植物（自主）神经系统第8页/共217页一般检查

意识状态精神状态头部和颈部躯干和四肢第9页/共217页一、意识状态嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷谵妄模糊意识清楚意识障碍意识水平意识内容第10页/共217页定义指大脑的觉醒程度是机体对来自自身和周围环境的感知和理解的功能并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来。脑干上行性网状激活系统大脑皮层第11页/共217页嗜睡是意识障碍的早期表现患者精神萎靡，持续地处于睡眠状态能被唤醒、正确回答以及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠状态。意识水平的下降第12页/共217页昏睡患者意识水平较前者降低需要较强刺激后方可唤醒能够简单的回答问题，不能配合检查刺激停止后立即进入熟睡意识水平的下降第13页/共217页浅昏迷意识丧失，不能唤醒刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；一般的反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层意识水平的下降第14页/共217页中昏迷对疼痛反应消失肢体完全瘫痪腱反射亢进，病理反射(+)；浅反射减弱呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮下意识水平的下降第15页/共217页深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失呼吸、循环、体温调节功能紊乱抑制达到脑干意识水平的下降第16页/共217页模糊状态起病缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染以及发热、高龄术后病人。意识内容的改变第17页/共217页谵妄状态患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、幻觉等。可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠。见于急性弥漫性脑病或脑部中毒性疾病。药物副作用；脑（膜）炎；大面积脑梗塞。意识内容的改变第18页/共217页特殊类型的意识障碍去皮层综合征：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语以及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病和外伤。第19页/共217页特殊类型的意识障碍去皮层强直第20页/共217页去脑强直去脑强直去脑强直第21页/共217页无动性缄默症患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去大脑强直状态可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠－醒觉周期可保留或有改变。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等肌肉松弛，无病理征。脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶－边缘系统损害。特殊类型的意识障碍第22页/共217页闭锁综合征皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能动，但意识清醒并能睁闭眼和眼球上下活动与周围建立联系多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变第23页/共217页“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情——总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。┈┈假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”大仲马《基督山伯爵》第24页/共217页二、精神状态有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、情绪不稳等。有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判断力等有无异常。第25页/共217页三、头部和颈部头颅面部以及五官颈部四、躯干和四肢第26页/共217页脑神经检查12对颅神经：一嗅二视三动眼

四滑五叉六外展七面八挺九舌咽

十迷一副二舌下第27页/共217页第28页/共217页嗅神经olfatorynerves

感受器—嗅细胞中枢—颞叶

（一）性质：内脏感觉性。轴突（二）行径：嗅丝（嗅神经）

筛孔端脑的嗅球颞叶中枢嗅细胞第29页/共217页第30页/共217页嗅神经1、功能：产生嗅觉。2、检查法

---首先询问患者有无主观嗅觉障碍

第31页/共217页---挥发性无刺激性液体（如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。第32页/共217页嗅神经3、临床意义：嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅觉减退或消失

==一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。

==双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。

中枢病变可引起幻嗅

颞叶肿瘤、癫痫先兆期。

癔病：嗅觉过敏。第33页/共217页视神经

感受器—视网膜中枢—枕叶（一）性质：躯体感觉性。（二）行径：视网膜内节细胞的突起→视神经→视神经管→颅内→视交叉→视束→间脑第34页/共217页节细胞视神经第35页/共217页

视神经1.功能：视物2、检查法（1）视力：远视力检查、近视力检查。第36页/共217页（2）视野

1)是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90°，下方70°，鼻侧和上方各60°。

2)手试法（对照法）、视野计测试法。

第37页/共217页（3）眼底：眼底镜第38页/共217页正常眼底：

视乳头：圆或椭圆形，直径约1.5mm，淡红色，边界清楚。黄斑：视乳头颞侧，暗红色。反光。视网膜：鲜橘红色。血管：动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3。第39页/共217页视野成像

由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。第40页/共217页视神经3、

临床意义（1）视力和视野一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。第41页/共217页视神经部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。第42页/共217页视神经（2）眼底视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。第43页/共217页第44页/共217页视神经（2）眼底原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。第45页/共217页视神经视网膜动脉硬化：高血压等。第46页/共217页视神经视网膜出血：高血压、出血性疾病等。第47页/共217页视神经视网膜渗出：糖尿病、视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。第48页/共217页

动眼神经oculomotornerve

（一）性质与分布：为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。动眼神经

①躯体运动纤维——支配眼球外肌中的上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌②内脏运动纤维——副交感纤维在副交感神经节(睫状神经节)内换元之后，支配瞳孔括约肌和睫状肌。

行径：中脑出脑→向前→海绵窦→眶上裂→眶。

（二）滑车神经展神经第49页/共217页滑车神经trochlearnerve（一）性质：躯体运动性。（二）行径：中脑的下丘下方出脑→绕向腹侧→海绵窦→

眶上裂

(三)分布：支配上斜肌。滑车神经→眶。第50页/共217页展神经abducentnerve（一）性质：躯体运动性。（二）行径：起自脑桥→海绵窦→眶上裂→眶(三)分布：支配外直肌。展神经滑车神经动眼神经第51页/共217页动眼、滑车、展神经1、功能：支配眼球运动。2、检查法（1）眼裂和眼睑（2）眼球①位置②运动③眼震第52页/共217页第53页/共217页第54页/共217页动眼、滑车、外展神经（3）瞳孔①大小②形态③对光反射④调节和辐辏反射第55页/共217页瞳孔大小、形态第56页/共217页第57页/共217页第58页/共217页调节和辐辏反射第59页/共217页动眼、滑车、外展神经3、临床意义动眼神经麻痹

上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。第60页/共217页动眼、滑车、外展神经滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。第61页/共217页动眼、滑车、外展神经展神经麻痹：内斜视、复视。第62页/共217页动眼、滑车、外展神经

Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。第63页/共217页第64页/共217页第65页/共217页第66页/共217页三叉神经trieminalnerve(一)性质与分布：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。①躯体感觉纤维——管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。②躯体运动纤维——随下颌神经分布于咀嚼肌群。(二)分支、分布及其行径：三叉神经节(感觉节)的周围突发出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其中枢突进入脑桥。第67页/共217页颅底内面观眶上裂圆孔卵圆孔第68页/共217页

1.眼神经

ophthalmicnerve眼神经海绵窦外侧壁眶上裂眶泪腺神经：泪腺、上睑

额神经：额顶部皮肤鼻睫神经：鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背三叉神经节眼神经第69页/共217页2.上颌神经：maxillarynerve上颌N海绵窦外侧壁圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下睑、鼻翼、上唇上牙槽前中支上颌、牙、齿龈上颌神经眶下神经上牙槽后支动眼神经滑车神经眼神经上颌神经展神经第70页/共217页3.下颌神经

mandibularnerve下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动2.颊神经：颊部皮肤、粘膜的感觉颊神经3.耳颞神经：颞部皮肤、腮腺的感觉耳颞神经

4.下牙槽神经：下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉下牙槽神经下颌舌骨肌神经颏神经5.舌神经下颌下神经节下颌下腺舌下腺舌神经下颌下神经节舌前2/3粘膜一般感觉第71页/共217页三叉神经1、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；运动神经支配咀嚼肌运动。（1）感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。（2）运动支支配咀嚼肌群。第72页/共217页三叉神经2、检查法感觉：痛、触、温度觉。洋葱皮样感觉障碍：

三叉神经脊束核上部受损即出现口鼻周围痛温觉障碍三叉神经脊束核下部损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍

第73页/共217页三叉神经2、检查法运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌）、下颌有无偏斜。翼内肌翼外肌颞肌咬肌第74页/共217页三叉神经2、检查反射：角膜反射、下颌反射。第75页/共217页三叉神经3、临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。

第76页/共217页三叉神经两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤第77页/共217页第78页/共217页

面神经facialnerve(一)性质与分布：混合性，内含三种纤维。①躯体运动纤维——由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于面肌(有颞支、②内脏运动纤维(副交感纤维)——自面神经管内分出，其节后纤维分布于

③内脏感觉纤维——自面神经管内分出，由面神经感觉节(膝状神经节)的周围突

组成，与副交感纤维伴行分布于舌前2/3的味蕾。

泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺。

颧支、颊支、下颌缘支和颈支)。第79页/共217页（二）行径：起自脑桥→内耳门→内耳道→面神经管→茎乳孔→穿腺→面部第80页/共217页(2)岩大神经为内脏运动纤维，在副交感节(翼腭神经节)换元之后，分布于泪腺及口鼻腔粘膜腺。(三)分支、分布：面神经在面神经管内发出主要分支有(1)鼓索穿过鼓室→颞下窝→向前加入舌神经。其内含有①内脏运动纤维——在副交感节(下颌下神经节)换元后，分布于下颌下腺和舌下腺。②内脏感觉纤维——分布于舌前2/3味蕾。面神经鼓索膝神经节岩大神经第81页/共217页面神经

1、功能：

支配面部表情肌和传导舌前2/3味觉。支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮脑干束控制。支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神经元受对侧皮脑干束控制。第82页/共217页第83页/共217页面神经2、检查法面肌（运动功能）：

额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、睁眼、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：

舌前2/3。第84页/共217页面神经3、临床意义

中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别共同点：

鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。第85页/共217页

中枢性面瘫周围性面瘫上半部表情无额纹变浅或消失肌瘫痪眼裂变大，不能皱额、皱眉、闭眼。病变皮质面神经核、面神经部位皮质延髓束 病变对侧 病变同侧病因脑血管病、脑肿瘤、寒冷刺激、中枢神经系统感染等带状疱疹病毒感染或脑膜感染、 听神经瘤等。

第86页/共217页第87页/共217页前庭蜗神经vestibulocochlearis（一）性质：位听神经，躯体感觉性

壶腹嵴椭圆囊斑←前庭神经节→前庭神经球囊斑

前庭蜗神经→→螺旋器←蜗神经节→蜗神经

经内耳门入颅

→→脑第88页/共217页面神经蜗神经根前庭神经根蜗神经根前庭神经根第89页/共217页位听神经

感受器—内耳中枢—颞叶耳蜗神经1、功能：听觉。2、检查法简便测听法音叉试验（Rinne试验和Weber试验）第90页/共217页声音感受的三个线路

中耳

内耳

前锤骨砧骨镫骨庭

外耳鼓膜窗声波鼓室内空气

蜗窗

颅骨

骨迷路淋巴液振动Corti氏器神经冲动第91页/共217页第92页/共217页耳聋的音叉试验鉴别要点

正常耳传导性耳聋神经性耳聋

Rinne试验阳性阴性阳性

(AC>BC)(BC>AC)(AC>BC)Weber试验居中偏向患耳 偏向健耳

阳性阴性传导性耳聋：

中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）

神经性耳聋：

内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）第93页/共217页位听神经前庭神经1、功能：平衡。2、检查法平衡功能：步态，Romberg试验。眼球震颤前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。第94页/共217页Romberg检查法

1851年Romberg制定小脑病变：

睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，半球病变向患侧倾倒。前庭迷路病变：

闭眼后不立即出现身体摇晃或倾斜，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的幅度逐渐增强，身体多向两侧倾斜。第95页/共217页第96页/共217页3、临床意义

（1）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：

外耳、中耳病变等神经性耳聋：

内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。第97页/共217页（2）前庭神经受损常见表现：

眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。常见病变：

梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。第98页/共217页

舌咽神经glossopharyngealnerve①躯体运动纤维——支配咽肌。②内脏运动纤维——副交感纤维在副交感节(耳神经节)换元后，

支配腮腺。③内脏感觉纤维——由舌咽神经感觉节(下神经节)的中枢突传入

颈动脉小球等。延髓，周围突分布于舌后1/3粘膜和味蕾、中耳、颈动脉窦和④躯体感觉纤维——由舌咽神经感觉节(上神经节)的中枢突传入延髓，其周围突分布于耳后皮肤。

（一）性质混合性，4种第99页/共217页（二）行径疑核

延髓下泌涎核

舌咽神经经颈静脉孔出颅

孤束核、三叉神经脊束核（三）分支

1、鼓室神经鼓室丛岩小神经（终支）腮腺

2、颈动脉窦支颈动脉窦、小球

3、咽支咽肌、咽粘膜

3、终支舌支舌后1/3粘膜及味蕾

第100页/共217页舌咽神经岩小神经颈动脉窦支咽支舌支第101页/共217页

迷走神经vagusnerve

（一）性质混合性，4种

疑核躯体运动纤维→咽喉肌

迷走神经背核内脏运动纤维→颈、胸、腹腔脏器（结肠左曲以下的延髓

迷走神经→消化管除外）

孤束核

内脏感觉纤维→同上三叉神经脊束核

躯体感觉纤维→耳后皮肤

第102页/共217页（二）行径延髓迷走神经经颈静脉孔出颅在颈静脉鞘内颈内静脉与颈总或颈内动脉之间的后方颈根部①左迷走神经颈总动脉与锁骨下动脉之间越主动脉弓前方左肺根后方食管前面左肺丛、食管前丛前干

②右迷走神经锁骨下动脉前方右肺根后方食管后面右肺丛、食管后丛后干

膈食管裂孔胃前、后壁终支肝丛、腹腔丛第103页/共217页第104页/共217页(三)分支

喉上神经

颈部分支

1、喉上神经：

外支

环甲肌；内支

伴喉上动脉至声门裂以上的粘膜

2、颈心支心肌

3、咽支、耳支、脑膜支外支内支

第105页/共217页胸部的分支①喉返神经左：勾绕主动脉弓右：勾绕右锁骨下动脉喉下神经声门裂以下喉粘膜环甲肌以外的喉肌②支气管支、食管支左喉返神经右喉返神经喉上神经第106页/共217页腹部的分支左迷走神经迷走神经前干肝支：胃前支：肝、胆囊胃前壁右迷走神经迷走神经后干胃后支：胃后壁腹腔支：肝、胰、脾、胃、肾、结肠左曲以上肠管迷走神经前干肝支胃前支迷走神经后干胃后支腹腔支第107页/共217页舌咽神经、迷走神经1、功能：

支配舌后1/3味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。2、检查法（1）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。（2）感觉：软腭及咽后壁。舌后1/3味觉。（3）反射：咽反射。第108页/共217页第109页/共217页第110页/共217页舌咽神经、迷走神经3、临床意义一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。第111页/共217页真性球麻痹与假性球麻痹鉴别第112页/共217页

病变

延髓、双侧颅神双侧皮质或皮质延髓束部位

经运动核或其纤维病史首次发作 2次或多次脑卒中并且在不同侧

强哭强笑（-）（+）舌肌萎缩震颤（+）（-）咽反射

（-）（+）

下颌反射 无变化亢进 病因

脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症、 重症肌无力等。

第113页/共217页副神经accessorynerve

延髓疑核延髓根→咽喉肌副神经→经颈静脉孔出颅→

→

脊髓副神经核脊髓根→胸锁乳突肌斜方肌副神经第114页/共217页副神经

1、功能：

支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。

2、检查法：

有无肌萎缩、斜颈、垂肩。嘱患者耸肩转头，

医师用手对抗动作，两侧比较。第115页/共217页副神经3、临床意义一侧副神经周围性麻痹：

患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。

一侧皮质延髓束损害：

无症状。第116页/共217页第117页/共217页舌下神经hypoglossalnerve（一）性质：躯体运动性。舌下神经（二）行径：自延髓出脑→经舌下神经管出颅。(三)分支、分布：舌内、外肌。舌下神经第118页/共217页舌下神经1、功能：

舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。2、检查法：

舌在口腔位置，有无纤维颤动。伸舌有否偏斜、有无舌肌萎缩。第119页/共217页舌下神经3、临床意义一侧舌下神经周围性麻痹：

病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。

一侧舌下神经中枢性麻痹：

伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。第120页/共217页第121页/共217页脑干腹侧面–颅神经出颅部位

锥体

锥体交叉

橄榄

延髓脑桥沟

脑桥基底部

基底沟小脑中脚

大脑脚底

脚间窝ⅢⅤ

ⅫⅪⅩⅨⅧⅦⅥⅣⅠⅡ第122页/共217页

脑干背侧面-滑车神经出颅部位

薄束结节

楔束结节

小脑下脚小脑上脚

小脑上丘

上丘臂

下丘

下丘臂Ⅳ

面神经丘

迷走神经三角舌下神经三角第123页/共217页(ⅲ)脑神经核的名称及在脑干内的位置

动眼神经核动眼神经副核滑车神经核三叉神经运动核

三叉神经中脑核

三叉神经脑桥核

三叉神经脊束核

前庭神经核

蜗神经核

孤束核展神经核面神经核上泌涎核下泌涎核副神经核疑核舌下神经核迷走神经背核第124页/共217页二、感觉功能检查1、检查法浅感觉：

是指来自皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉。包括触觉、痛觉、温度觉。

深感觉：

指来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置觉、振动觉。第125页/共217页痛觉温度觉触觉第126页/共217页运动觉震动觉第127页/共217页感觉功能检查皮质感觉（复合感觉）：

是指大脑顶叶对深浅感觉分析、比较、整合而成的实体觉、定位觉、体表图形觉、两点辨识觉。第128页/共217页两点辨别觉图形觉实体觉第129页/共217页第130页/共217页感觉障碍临床意义1、疼痛局限痛：

感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。放射痛：

疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。第131页/共217页感觉障碍临床意义烧灼性神经痛：

交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：

同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。第132页/共217页感觉障碍临床意义2、感觉减退或消失感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。3、感觉异常感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。第133页/共217页感觉障碍临床意义4、感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。5、感觉分离在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。第134页/共217页感觉障碍的类型末梢型：

多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：

脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。第135页/共217页感觉障碍的类型脊髓型：

横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型：

病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。第136页/共217页感觉障碍的类型脑干型：

交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：

病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。第137页/共217页第138页/共217页三、运动功能检查

随意运动：锥体束 不随意运动：锥体外系、小脑共济运动：小脑、平衡三联（视觉、深感觉、前庭觉）和锥体外系第139页/共217页第140页/共217页运动功能检查1、肌肉容积（1）检查法

观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量肢体周径，左右比较和随访观察。（2）临床意义第141页/共217页运动功能检查2、肌张力（1）检查法触摸肌肉的硬度和关节被动活动的阻力进行判断第142页/共217页运动功能检查（2）临床意义①降低或消失临床意义周围神经脊髓前角小脑等病变第143页/共217页运动功能检查②增高临床意义痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。第144页/共217页运动功能检查3、肌力（1）检查法：

伸、屈、内收、外展、旋转。①嘱患者随意活动各关节，观察活动和速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗。②让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。第145页/共217页（2）肌力分级0级完全瘫痪;1级肌肉收缩，但不能产生动作;2级肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力;4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力;第146页/共217页上肢轻瘫试验检查法双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。第147页/共217页下肢轻瘫试验检查法仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。第148页/共217页支配骨骼肌运动的传导通路包括锥体系与锥体外系两部分。(一)锥体系组成：包括皮质脊髓束与皮质核束。功能：管理骨骼肌的随意运动。特点：①从大脑皮质躯体运动区至骨骼肌，由上、下两个神经元组成，上运动神经元为大脑皮质锥体细胞及其轴突，下运动神经元为脑神经躯体运动核与脊髓前角运动细胞的胞体及其轴突。②上运动神经元的纤维大部分要交叉至对侧，形成大脑半球对躯体运动的交叉支配。1.皮质脊髓束管理躯干、四肢肌随意运动。2.皮质核束管理头肌、眼肌、咽喉肌、舌肌与部分颈肌(胸锁乳突肌与斜方肌)随意运动。第149页/共217页

中央前回和中央旁小叶前部的皮质和附近区域的皮质A：支配双侧眼外肌、咀嚼肌、面部肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌（大部分）及对侧的面下部肌、舌肌（小部分）。B1：支配四肢肌B2：支配躯干肌上运动神经元锥体束皮质核束经内囊膝在脑干内不同平面部分交叉皮质脊髓束经内囊后肢、大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓的锥体下运动神经元脑神经运动核A皮质脊髓侧束皮质脊髓前束锥体交叉在脊髓内逐节交叉B1B2第150页/共217页第151页/共217页第152页/共217页（二）锥体外系1.组成：大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑、网状结构等。2.特点：①结构复杂、纤维联系广泛，因此是多级神经元传导②发生上较古老，在鸟类以下是控制运动的中枢。③在功能上与锥体系是统一的整体，锥体外系功能的实现必须依赖锥体系的发动，而锥体系功能的实现又必须有锥体外系保证稳定的肌张力。3.环路传导：锥体外系的传导构成很多环路，主要有：①纹状体黑质多巴胺能通路，损伤可致震颤麻痹②皮质纹状体背侧丘脑

对皮质运动区有反馈调节作用③皮质脑桥小脑完成共济运动，损伤表现共济失调第153页/共217页纹状体—黑质环路皮质—脑桥—小脑环路第154页/共217页

中枢性瘫痪

（上运动神经元瘫痪）上运动神经元中央前回皮质延髓束皮质脊髓束第155页/共217页中枢性瘫痪的类型

皮质型：

病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：

病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲)第156页/共217页中枢性瘫痪的类型脑干型：

交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。第157页/共217页中枢性瘫痪的类型脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征：Brown-Sequard综合征颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：双下肢周围性瘫痪。第158页/共217页第159页/共217页周围性瘫痪

（下运动神经元瘫痪）下运动神经元脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维第160页/共217页周围性瘫痪类型前角细胞：

节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍，可见肌束颤动，见于脊髓前角灰质炎或MND。前根：

节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。第161页/共217页周围性瘫痪类型神经丛：

病变累及一个肢体的多数周围神经，弛缓性瘫、感觉及自主神经功能障碍，可伴疼痛。神经干型：

受损时所支配的肌肉发生瘫痪。未梢型：

四肢远端多发性对称性弛缓性瘫痪。第162页/共217页中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别瘫痪肢体瘫痪肌群为主

（单瘫、偏瘫、截瘫）

肌张力 增高 降低腱反射 增强或亢进 减弱或消失病理反射有 无肌萎缩 无 有肌束颤动无有肌电图

NCV正常NCV异常第163页/共217页

不随意运动

（不自主运动）

第164页/共217页震颤两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。小震颤：甲亢。第165页/共217页舞蹈样运动快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。第166页/共217页手足徐动缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。第167页/共217页手足搐搦及摸空症手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等第168页/共217页

共济运动指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动。完成共济运动小脑平衡三联（视觉、深感觉、前庭觉）锥体外系第169页/共217页

指鼻试验检查法：临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。第170页/共217页对指试验检查法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。第171页/共217页轮替运动试验检查法：临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。第172页/共217页跟膝胫试验检查法：临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。第173页/共217页闭目难立征（Romberg征）检查法：临床意义：

见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。第174页/共217页共济失调小脑性共济失调：

站立不稳，走路步基加宽，左右摇摆，不能直线行走，醉汉步态；精细动作难完成；伴眼震、肌张力低和构间障碍。前庭性共济失调：

站立步稳，行走时向病侧倾斜，不能直线行走；伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。第175页/共217页共济失调感觉性共济失调：

站立不稳，行走时踩棉花感，视力帮助症状减轻，Romberg征阳性。额叶性共济失调：

步态不稳，体位性平衡障碍，伴中枢性轻瘫、精神症状、强握及摸索等。第176页/共217页四、神经反射检查反射的定义和分类定义：

人体在大脑皮层的控制和调节下，对内、外环境的各种刺激所产生的反应。分类：

条件反射和非条件反射。第177页/共217页反射弧感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器第178页/共217页反射检查注意事项1、了解所检查反射的临床意义。2、意识状态。3、叩诊锤及叩诊方法。4、肢体充分暴露。5、三个一样：姿势、部位、强度。6、反射加强法。第179页/共217页浅反射刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。第180页/共217页第181页/共217页角膜反射检查法：反射弧：

角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌第182页/共217页临床意义直接和间接角膜反射消失：

见于患侧三叉神经病变直接角膜反射存在，间接角膜反射消失：

见于对侧面神经瘫痪直接角膜反射消失，间接角膜反射存在：

见于患侧面神经瘫痪深昏迷时：

角膜反射消失第183页/共217页咽反射检查法:反射弧:

咽部→舌咽神经→延髓→舌咽神经、迷走神经→咽缩肌第184页/共217页腹壁反射检查法：反射中枢：肋间神经上（T7～8）中（T9～10）下（T11～12）第185页/共217页第186页/共217页临床意义双侧上、中、下腹壁反射消失

见于深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失

见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇

腹壁反射减弱或消失

第187页/共217页提睾反射检查法：反射中枢：（L1-2），生殖神经临床意