病情观察抢救和护理

病情观察抢救和护理

当前1页，总共136页。病情观察、抢救和护理

观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。当前2页，总共136页。病情观察、抢救和护理危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。

当前3页，总共136页。病情观察、抢救和护理根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。当前4页，总共136页。病情观察、抢救和护理

医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。

当前5页，总共136页。

第一节

病情观察当前6页，总共136页。

第一节

病情观察

护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。当前7页，总共136页。第一节

病情观察护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。当前8页，总共136页。第一节病情观察一、观察方法

二、观察内容

当前9页，总共136页。一、观察方法---1通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。当前10页，总共136页。一、观察方法--2

通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。

当前11页，总共136页。一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。当前12页，总共136页。一、观察方法---4通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。

当前13页，总共136页。二、观察内容生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应当前14页，总共136页。（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。当前15页，总共136页。体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。

当前16页，总共136页。脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。

当前17页，总共136页。呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。

当前18页，总共136页。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。当前19页，总共136页。（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。当前20页，总共136页。意识障碍

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。

当前21页，总共136页。意识障碍的程度

一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。嗜睡是轻度的意识障碍昏迷则是严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。当前22页，总共136页。（二）意识状态对意识状态的观察应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度。当前23页，总共136页。（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。当前24页，总共136页。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。当前25页，总共136页。异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失

当前26页，总共136页。双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

当前27页，总共136页。双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。

当前28页，总共136页。两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期

当前29页，总共136页。瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者

当前30页，总共136页。（四）一般情况表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物

当前31页，总共136页。1．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红面色苍白表情淡漠双目无神等。

当前32页，总共136页。1．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。如大叶性肺炎呈急性病容；恶性肿瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；风湿性心脏病呈二尖瓣病容；破伤风患者呈苦笑面容等。当前33页，总共136页。2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。当前34页，总共136页。3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。当前35页，总共136页。4．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。当前36页，总共136页。5．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。当前37页，总共136页。（五）治疗后反应的观察用药后反应特殊治疗后反应

当前38页，总共136页。1.用药后反应护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；当前39页，总共136页。1.用药后反应用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。当前40页，总共136页。2.特殊治疗后反应危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

当前41页，总共136页。2.特殊治疗后反应如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。当前42页，总共136页。（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应当前43页，总共136页。（六）心理反应护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。当前44页，总共136页。第二节危重患者的抢救当前45页，总共136页。危重患者的抢救

抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。当前46页，总共136页。一、抢救工作的管理

（一）组织管理（二）抢救设备当前47页，总共136页。（一）组织管理

病区抢救应有指定负责医生，护士配合医生实施抢救措施、制定抢救方案与护理计划、做好抢救记录与抢救物品的保管工作。抢救过程中态度严肃认真、动作迅速敏捷、记录及时准确、详细全面。做好病情与抢救物品的交接工作，保证抢救与护理措施的落实。

当前48页，总共136页。（二）抢救设备

抢救室抢救床抢救车抢救器械

当前49页，总共136页。抢救室

病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞。

当前50页，总共136页。抢救床

以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。

当前51页，总共136页。抢救车

抢救车内放以下物品急救药品无菌物品其它用物当前52页，总共136页。（1）急救药品

常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

当前53页，总共136页。（2）无菌物品

如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。

当前54页，总共136页。（3）其它用物

其它用物消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。

当前55页，总共136页。4．抢救器械

抢救器械供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。

当前56页，总共136页。“五定”为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定”定品种定数量定地点定期消毒定期检查维修当前57页，总共136页。二、抢救技术

氧气吸入法吸痰法人工呼吸器使用洗胃法当前58页，总共136页。（一）氧气吸入法

（oxygeninhalation）

氧气吸入法常用抢救技术之一，给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法。通过给氧，提高动脉血氧含量及血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进代谢。

当前59页，总共136页。1．缺氧的临床表现

血气分析（KPa）分度紫绀呼吸困难意识PaO2PaCO2

轻度轻不明显清楚6.6~9.3>6.6中度明显明显正常或4.6~6.6>9.3烦躁重度显著严重昏迷或、4.6以下>12.0三凹征半昏迷

当前60页，总共136页。2．吸氧适应症

血气分析检查是给氧的指标当患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时，则应当给予吸氧。

当前61页，总共136页。吸氧适应症

（1）呼吸系统疾患：如哮喘、气胸、呼吸困难等；（2）心功能不全：如心力衰竭；（3）各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥药物中毒等；（4）脑血管意外或颅脑损伤引起的昏迷患者；（5）其他：某些外科手术前后、大出血休克的患者以及分娩时产程过长或胎心音不良等。

当前62页，总共136页。供氧装置

氧气筒氧气表当前63页，总共136页。氧气筒

为圆柱形、无缝、耐高压钢筒，筒内压力达14.71MPa，即150kg/cm2，容纳氧气6000L。总开关在氧气的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关逆时针方向旋转为开，顺时针方向为关，开1/4周即可放出足够的氧气。气门是氧气流出的通道，在氧气筒顶部的侧面。

当前64页，总共136页。氧气表

压力表减压器流量表湿化瓶安全阀

当前65页，总共136页。压力表

压力表：通过表上的指针测知筒内氧气的压力以MPa（kg/cm2）表示。压力大，说明氧气贮存量多。当前66页，总共136页。减压器

减压器：是一种自动弹簧减压装置将来自氧气筒内的压力减至

0.20~0.29Mpa（2~3kg/cm2）使流量平稳，保证安全，便于使用。

当前67页，总共136页。流量表

流量表：用以测量每分钟氧气的流出量，用L/min表示。当氧气将表内浮标吹起时，浮标平面所指刻度即为每分钟用氧流量。

当前68页，总共136页。湿化瓶

湿化瓶：湿润氧气，避免呼吸道粘膜被干燥的气体所刺激。瓶内装入1/3或1/2冷开水，将通气管浸入水中，出气管与鼻导管相连。当前69页，总共136页。湿化瓶

肺水肿患者吸氧时可将冷开水换成20~30%的乙醇因乙醇可降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换，迅速缓解缺氧症状。当前70页，总共136页。安全阀

安全阀：当氧气流量过大或压力过高时，压力阀的内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。

当前71页，总共136页。装表法

将氧气表装在氧气筒上，以备急用当前72页，总共136页。鼻导管给氧用物准备氧气筒、氧气表、扳手、氧气记录单治疗盘内放：弯盘、鼻导管、治疗碗、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、安全别针等当前73页，总共136页。鼻导管给氧的方法

插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm使用时先调节流量，再连接鼻导管，用胶布固定停用时先分离导管，拔出鼻导管后关上小开关当前74页，总共136页。使用氧气注意事项--1严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、放火、防油、防热。氧气筒内的氧气是以14.71MPa灌入的，筒内压力很高，因此在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。当前75页，总共136页。使用氧气注意事项--1氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧当前76页，总共136页。使用氧气注意事项--2使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。当前77页，总共136页。使用氧气注意事项--3在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。当前78页，总共136页。使用氧气注意事项--4持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。

当前79页，总共136页。使用氧气注意事项--5湿化瓶应保持清洁每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用当前80页，总共136页。使用氧气注意事项--6氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa（5kg/cm2）时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸当前81页，总共136页。使用氧气注意事项--7氧气筒外应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度。当前82页，总共136页。其它供氧方法

鼻塞法面罩法氧气枕法头罩式给氧法氧气帐法当前83页，总共136页。鼻塞法

鼻塞法用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。此法患者感觉舒适、应用方便。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。

当前84页，总共136页。面罩法

面罩法将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定

当前85页，总共136页。氧气枕法

氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出当前86页，总共136页。头罩式给氧法

头罩式给氧法将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适。有效当前87页，总共136页。氧气帐法

氧气帐法用透明塑料制成氧气帐，患者的头及胸部密闭在帐幕内，并有特制的仪器调节帐内的温度、湿度、测定帐内氧浓度。此法耗氧量大，使用时严禁烟火和易燃品。

当前88页，总共136页。氧气吸入的浓度

掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用低于25%的氧浓度，则和空气中的氧含量相似，无治疗价值；高于70%的氧浓度，持续时间超过1～2天，则会发生氧中毒。当前89页，总共136页。氧中毒表现

恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。对缺氧与二氧化碳滞留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。当前90页，总共136页。氧浓度和氧流量的换算法

公式：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）当前91页，总共136页。氧流量与氧浓度对照表氧流量（L/min）氧浓度（%）125229333437541645

当前92页，总共136页。氧气筒内的氧气量可供应时数

计算法

氧气筒容积（L）×[压力表所指压力（kg/cm2）—应保留的压力5（kg/cm2）]氧流量（L/min）×60（min）当前93页，总共136页。

吸痰法

（aspirationofsputum）

吸痰法:是指用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。当前94页，总共136页。吸痰装置

中心吸引装置多在各大医院使用，吸引管道连接到病室床单位，使用时接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰。大号注射器吸痰法在没有中心吸引装置、电动吸痰器时使用。一般用50或100ml注射器连接导管抽吸。电动吸引器是最常用的方法，吸引器接通电源后通过马达工作产生的负压将痰液吸出。当前95页，总共136页。构造与原理电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。当前96页，总共136页。电动吸痰器当前97页，总共136页。用物准备

电动吸引器、电插板清洁治疗盘内放治疗碗、弯盘、平头吸痰导管、玻璃接头、镊子、止血钳、纱布、生理盐水、必要时备压舌板、开口器、舌钳等。

当前98页，总共136页。吸痰盘当前99页，总共136页。操作步骤及要点---1备齐用物，携至床边，核对、解释接通电源，打开开关，连接导管，检查吸引器性能，试吸，保证导管通畅当前100页，总共136页。

操作步骤及要点---2

导管不断左右旋转，从深部向上提拉，吸净痰液动作要轻柔，导管不可固定在一处不停地吸引，以免损伤粘膜每次吸痰时间不超过15s

当前101页，总共136页。操作步骤及要点---3导管退出后，应吸少量盐水冲洗导管，防止分泌物阻塞管腔痰液粘稠不易吸出时，可扣拍胸、背、滴少量生理盐水、化痰药物、雾化吸入等，通过振动使痰液易于排出当前102页，总共136页。操作步骤及要点---4吸痰毕，擦净面部分泌物，将导管放治疗碗中备用吸痰治疗盘内用物有效期为12~24h气管切开患者的治疗盘4h，吸痰导管每次用后要更换当前103页，总共136页。操作步骤及要点---5注意观察痰液的性质、颜色、量；患者面色、呼吸频率的改变等及时倾倒储液瓶、安全瓶内液体，以保护机器当前104页，总共136页。人工呼吸器使用

人工呼吸器是通过人工或机械装置产生通气，辅助或取代患者自主呼吸，达到维持和增加机体通气量，纠正低氧血症。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。

当前105页，总共136页。简易呼吸器

（simplerespirator）

适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。当前106页，总共136页。简易呼吸器装置

呼吸囊呼吸活瓣面罩衔接管

当前107页，总共136页。操作步骤及要点---1

备齐用物，携至床边，核对床号、姓名患者去枕仰卧，取下活动的义齿、解开领口与腰带、清除呼吸道的分泌物或呕吐物，使气道通畅当前108页，总共136页。操作步骤及要点---2将四头带置于患者头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定，充分打开气道挤压呼吸囊，16~20次/min，反复、有规律地进行

当前109页，总共136页。当前110页，总共136页。操作步骤及要点---3挤压时空气自气囊进入肺部，放松时，肺部气体经活瓣排出一次挤压有500~1000ml空气入肺若患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步，以免影响患者自主呼吸当前111页，总共136页。操作步骤及要点---4

根据病情需要，连接呼吸机或氧气简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，避免交叉感染

当前112页，总共136页。人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。

当前113页，总共136页。人工呼吸机常用的呼吸机有不同种类和型号，如定压型、定容型、混合型等它们的构造、工作原理各不相同。

当前114页，总共136页。人工呼吸机使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。当前115页，总共136页。机械通气主要参数选择

项

目

数

值呼吸频率（R）10~16次/min吸/呼对比（l/E）1:1.5~2每分钟通气量(VE)8~10L/min潮气量(Vr)10~15ml/kg呼气压力(EPAP)0.147~1.96kPa呼气末正压(PEEP)0.49~0.98kPa吸入氧浓度(FiO2)30%~40%当前116页，总共136页。第三节危重患者的护理当前117页，总共136页。危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险；因机体极度衰弱、抵抗力低，容易引起并发症；患者的情绪可能出现焦虑、恐惧、烦躁、绝望与消沉。当前118页，总共136页。危重患者因此，护士应全面、仔细观察病情，详细记录病情变化，做好心理护理，减轻患者的痛苦，预防并发症的发生，促进患者早日康复。当前119页，总共136页。一、躯体护理

密