内科教学课件-心律失常

心律失常

cardiacarrhythmia重点一心律失常的发生机制重点二病态窦房结综合征的临床特点与诊断重点三心房颤动的ECG表现与现代治疗方法重点四阵发性房室结折返性心动过速和阵发性房室折返性心动过速的ECG特点与治疗重点五阵发性室性心动过速的诊断与治疗重点六传导阻滞的分型与ECG特点

重点难点cardiacarrhythmia心脏冲动的频率、节律起源部位传导速度激动次序心律失常定义：心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网冲动形成异常冲动传导异常窦房结心律失常异位心律心律失常分类冲动形成异常

窦房结心律失常异位心律冲动传导异常

生理性：干扰及房室分离

病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支阻滞）房室间传导途径异常：预激综合征窦房结心律失常

窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停博异位心律

被动性异位心律逸搏(房性、房室交界性、室性)

逸搏心律（房性、房室交界性、室性〕

主动性异位心律

期前收缩(房性、房室交界性、室性）阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动心律失常发生机制自律性异常增高触发活动折返生理性传导阻滞或干扰现象病理性传导阻滞折返机制

折返性SVT

折返基础各向异性传导造成电生理不均匀状态提供折返开始并持续的条件

解剖结构功能性因素解剖与功能因素合并至少有两条传导途径（功能或解剖）形成闭合的传导环路。其中一条途径具有单向阻滞缓慢传导：即在非阻滞径路中缓慢下传，提供足够时间，使上次阻滞径路恢复应激性。

折返条件心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查I类IAＶmax，APD,

奎尼丁普鲁卡因胺IB缩短动作电位美西律利多卡因ICＶmax，传导，轻微动作电位Ⅱ类阻断β受体，普萘洛尔

美托洛尔Ⅲ类阻断钾通道与延长复极，胺碘酮IV类阻断慢钙通道，维拉帕米抗心律失常药物分类

(VaughanWilliams分类法)正常窦性心律Ｐ波Ⅱ、Ⅲ、aVF直立、aVR倒置P-R间期0.12-0.20S频率60～100次／分钟窦性心动过速(1)符合窦性心律频率超过100次／min窦性心动过速(2)临床意义生理性病理性药物窦性心动过速(3)治疗去除病因和诱发因素阻滞剂：心得安、倍他乐克、氨酰心安窦性心动过缓(1)诊断符合窦性心律频率低于60次／min，常伴窦性心律不齐(ＰＰ间期的差异大于0.12S)窦性心动过缓(2)临床意义

生理性

病理性

低温、甲状腺功能减退、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮（心律平）、钙通道阻滞剂或洋地黄窦性心动过缓(3)治疗

无症状的窦性心动过缓无需治疗

阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素

心脏起搏窦性停搏(1)诊断指窦房结不能产生冲动。

ECG长PP间期内无P波发生，或P与QRS均不出现，长PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。过长时间的窦性停搏如无逸搏发生，可令患者出现晕眩、黑蒙，重者发生Adam—Stokes综合征甚至死亡。窦性停搏(2)病因

迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏

急性心梗、窦房结变性与纤维化、脑血管意外

洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱治疗参照窦缓窦房传导阻滞(1)病因

迷走张力增高、颈动脉窦过敏

急性下壁心肌梗死、心肌病、

洋地黄或奎尼丁中毒、高血钾窦房传导阻滞(2)诊断第一度窦房阻滞ECG难以诊断第三度窦房阻滞与窦性停搏鉴别困难第二度窦房阻滞分两型：莫氏I型阻滞，PP进行性缩短，出现长PP，该长PP短于基本PP的2倍。莫氏II型阻滞时，长PP为基本PP的整倍数。窦房阻滞后可出现逸搏。房性期前收缩(1)又称房性早搏正常人、各种心脏病患者，均可发生房性期前收缩心电图检查Ｐ提前，与窦Ｐ形态不同

QRS形态正常，可出现室内差传代偿间歇不完全房性期前收缩(2)治疗通常无需治疗有明显症状或因房早触发室上速时，应治疗去除病因镇静药、β阻滞剂、钙拮抗剂房性心动过速(1)

简称房速，可分为自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速(1)病因心肌梗死慢性肺部疾病大量饮酒、各种代谢障碍洋地黄中毒自律性房性心动过速(2)临床表现呈短暂、间歇或持续发生，当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化颈静脉ａ波数目超过听诊心搏数自律性房性心动过速(3)心电图心房率150～200次/分钟；Ｐ形态与窦性不同，II、III、aVF直立P波之间的等电线仍存在常出现二度I型或II型的传导阻滞刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速。自律性房性心动过速(4)

心电生理检查心房程序刺激不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓心房激动顺序与窦性Ｐ波不同心动过速的第一个Ｐ波与随后的Ｐ波一致心房超速起搏能抑制房速，但不能终止自律性房性心动过速(5)治疗

心室率通常不太快，无需紧急处理

心室率达140次/分钟以上、由洋地黄中毒所致、或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗自律性房性心动过速(6)治疗(洋地黄引起者)停用洋地黄如血清钾不升高，首选氯化钾口服已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠（大仑丁）。自律性房性心动过速(7)治疗(非洋地黄引起者)洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂如未能复律，加用IA、IC或III类药物无效时，可考虑射频消融。折返性房性心动过速(1)

折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示Ｐ波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。折返性房性心动过速(2)心电生理检查心房程序电刺激能诱发与终止心动过速心动过速开始前必先发生房内传导延缓心房激动次序与窦性者不同刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作处理参照阵发性室上速紊乱性房性心动过速(1)

亦称多源性房性心动过速病因慢性阻塞性肺疾病或充血性心衰的老年人洋地黄中毒与低血钾紊乱性房性心动过速(2)心电图3种或以上形态各异的P波，PR间期不相同；心房率100～130次／分钟大多数P波能下传心室，心室率不规则紊乱性房性心动过速(3)治疗针对原发病。肺疾病者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物维拉帕米、胺碘酮钾盐与镁盐可抑制发作心房扑动(1)病因阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑则通常伴随已有心脏病者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病等。此外肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩大，亦可出现房扑。其他病因有甲亢、酒精中毒、心包炎等心房扑动(2)临床表现房扑不稳定，可恢复窦律或进展为房颤按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的室率，停止按摩后又恢复至原心室率水平。室率不快者，患者全无觉察。房扑伴有极快心室率，可诱发心绞痛与心衰房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化心房扑动(3)心电图检查规律的锯齿状扑动波，在II、III、aVF最为明显，心房率通常为250～300bpm心室率规则或不规则，房率为300次/分钟，室率通常为150次/分钟(2:1)QRS波群形态正常心房扑动(4)治疗低电能直流电复律。如电复律无效，或已用大量洋地黄不适宜电复律者，起搏心房维拉帕米或地尔硫卓（硫氮卓酮）β受体阻滞剂艾司洛尔洋地黄制剂奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮心房颤动(1)病因阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及肺心病心房颤动(2)临床表现症状轻重受心室率快慢的影响心室率超过150bpm，发生心绞痛与心衰栓塞第一心音强度不等，心律极不规则，脉搏短绌心房颤动(3)一旦心室律变得规则，考虑以下的可能性：恢复窦性心律；房性心动过速；房扑及固定的房室传导比率；交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60bpm）提示可能出现完全性房室传导阻滞心房颤动(4)心电图检查Ｐ波消失，小而不规则ｆ波﹔频率300～600bpm心室率极不规则QRS形态通常正常，当心室率过快，发生室内差传，QRS波群增宽变形心房颤动(5)治疗(急性心房颤动)减慢心室率。洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄可与β阻滞剂或钙通道阻滞剂合用心衰与低血压者忌用β阻滞剂与维拉帕米预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β阻滞剂与维拉帕米心房颤动(6)治疗(急性心房颤动)药物或电击复律奎尼丁、胺碘酮胺碘酮致心律失常发生率最低药物复律无效时，可改用电复律心房颤动(7)治疗(慢性心房颤动)阵发性房颤

常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，胺碘酮持续性房颤不能自发复律索他洛尔与胺碘酮，如选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药永久性房颤控制心室率。首选地高辛，单独或与β阻滞剂或钙阻滞剂合用心房颤动(8)预防栓塞并发症慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均属发生栓塞的危险因素。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗，口服华法林房室交界区性期前收缩心电图检查提前发生QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前(PR间期＜0.12ｓ）、之中或之后（RP间期＜0.20ｓ）。QRS波群形态正常，当发生室内差传，QRS波群形态可有变化治疗通常无需治疗阵发性室上性心动过速(1)

简称室上速窦房折返性心动过速心房折返性心动过速房室结内折返性心动过速房室折返性心动过速房室结内折返性心动过速(1)

是最常见的阵发性室上速类型，患者通常无器质性心脏病表现临床表现发作突然开始与终止，症状包括心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至心衰与休克心律绝对规则心尖第一心音强度恒定，房室结内折返性心动过速(2)心电图检查心率150～250bpm，节律规则；QRS形态与时限均正常，但发生室内差性传或原存束支阻滞时，QRS形态异常；P波为逆行型；起始突然，通常由一个房早触发，下传的PR显著延长，随之引起心动过速发作房室结内折返性心动过速(3)心电生理检查大多数患者能证实存在房室结双路径心房期前刺激能诱发与终止心动过速心动过速开始几乎一定伴房室结传导延缓(AH间期延长）心房与心室不参与形成折返回路逆行心房激动顺序正常房室结内折返性心动过速(4)治疗(急性发作期)刺激迷走神经的方法药物：维拉帕米、地尔硫卓、艾司洛尔洋地黄、腺苷、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮直流电复律已应用洋地黄者不应接受电复律治疗心房起搏房室结内折返性心动过速(5)预防复发药物：地高辛、缓释维拉帕米，长效地尔硫草长效普萘洛尔、普罗帕酮射频导管消融房室折返性心动过速这类患者存在房室旁路QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起始部分。本型心动过速发作时心室率可超过200bpm治疗方法与房室结内折返性心动过速相同室性期前收缩(1)病因正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索洋地黄、奎尼丁、电解质紊乱、精神不安，过量烟、酒、咖啡冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂室性期前收缩(2)临床表现

心悸，室性期前收缩频繁发作可引起晕厥。室性期前收缩发作持续时间过长，可引起心绞痛与低血压室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音挠动脉搏动减弱或消失。室性期前收缩(3)心电图检查提前发生的QRS波群，时限超过0.12S、宽大畸形，ST段与T波方向与QRS主波方向相反。室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。室性期前收缩(4)心电图检查室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推室性期前收缩(5)治疗无器质性心脏病，如无明显症状，不必药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。避免诱发因素。药物宜选用β阻滞剂室性期前收缩(6)治疗急性心肌缺血：在急性心肌梗死发病头24小时内，频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源（形）性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R-on-T）；预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静注利多卡因。室性期前收缩(7)治疗慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者并发室性期前收缩，有很高的心脏性猝死危险性。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率；低剂量胺碘酮应用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收缩的患者，能有效减少心律失常死亡率与心脏性死亡率。室性心动过速(1)病因最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、ＱＴ间期延长综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。室性心动过速(2)临床表现非持续性室速（发作时间短于30S，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30S，需药物或电复律始能终止）常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、气促、晕厥、心绞痛等。听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂室性心动过速(3)心电图检查３个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS畸形，时限超过0.12S；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100～250bpm；心律规则；心房独立活动与QRS波群无固定关系心室夺获与室性融合波室性心动过速(4)心电生理检查心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束波（H），通过分析希氏束波开始至心室波（V）开始的间期（HV间期），有助于室上速与室速的鉴别室性心动过速(5)处理原则是：无器质性心脏患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。室性心动过速(6)处理终止室速发作：如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺静脉注射；索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效；其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律；如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行直流电复律室性心动过速(7)处理复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插人电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速室性心动过速(8)处理预防复发：寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。ＱＴ间期延长的患者可优先选用B类药如美西律（慢心律）；

β受体阻滞剂；胺碘酮。

植人式心脏转律除颤器、外科手术、导管消融术心室扑动与心室颤动(1)病因缺血性心脏病严重缺氧、缺血预激综合征合并房颤与极快的心室率抗心律失常药物，特别是引起ＱＴ间期延长与尖端扭转的药物电击伤心室扑动与心室颤动(2)心电图检查心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150～300bpm（通常在200bpm以上）心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心室扑动与心室颤动(3)临床表现意识丧失、抽搐呼吸停顿听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到心室扑动与心室颤动(4)处理

除颤和复律立即用200J能量进行直流电除颤。如无效，改用300J或360J能量。保持气道通畅人工呼吸气管内插管是建立人工通气的最好方法胸按压心室扑动与心室颤动(5)处理利多卡因有利于心脏保持电的稳定性经初步处理后仍维持心室颤动者，应给予静脉注射肾上腺素并重复电除颤胺碘酮纠正酸中毒房室传导阻滞(1)病因正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤别是心间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒。房室传导阻滞(2)临床表现第一度房室阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变。症状包括疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常，患者可感心悸。房室传导阻滞(3)临床表现第一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。第二度Ｉ型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度II型房室阻滞间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒。第三度房室阻滞第一心音强度经常变化。间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）房室传导阻滞(4)心电图表现第一度房室阻滞

PR间期超过0.20S。房室传导阻滞(5)心电图表现第二度房室阻滞

第二度I型房室阻滞这是最常见的第二度房室阻滞类型。表现为：PR进行性延长、直至一个Ｐ波下传心室；相邻RR进行性缩短，直至一个Ｐ波不能下传心室。长RR小于正常窦性RR间期的两倍。房室传导阻滞(6)心电图表现第二度II型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。当QRS波群增宽、形态异常时，阻滞位于希氏束一浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于希氏束内。房室传导阻滞(7)第三度房室阻滞

全部心房冲动不能传至心室。

P与QRS各自独立、互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；心室起搏点如位于希氏束及其近邻，心室率40～60bpm，QRS正常；如位于远端，心室率可低至40bpm下，QRS增宽。房室传导阻滞(8)治疗第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需治疗。第二度II型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，有血流动力学障碍，应治疗。阿托品阻滞位于房室结者；异丙肾上腺素适用于任何部位的房室阻滞；临时性或永久性心脏起搏治疗。室内传导阻滞(1)右束支阻滞

大面积肺梗、急性心梗可出现暂时右束支阻滞。永久性病变常发生于风心病、高心病、冠心病、心肌病与先心病。正常人亦可发生右束支阻滞。左束支阻滞

充血性心衰、急性心梗、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高心病、风心病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常