狂犬病防控及暴露人群处置简单演示文稿

狂犬病防控及暴露人群处置简单演示文稿当前1页，总共92页。（优选）狂犬病防控及暴露人群处置简单当前2页，总共92页。一、狂犬病的概述狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生动物的一种急性中枢神经系统疾病。人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。以恐水为特征性临床特征，故又称恐水症,“疯狗病”病死率几乎为100％。当前3页，总共92页。狂犬病流行病学(1)—传染源当前4页，总共92页。当前5页，总共92页。传播途径几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜极少数病例吸入病毒颗粒(实验室接触,探索蝙蝠居住的洞穴

)人与人之间的传播间接:角膜移植直接:被感染的患者咬伤或被唾液污染[15]Adaptedfrom:5.RobertVGibbons,RabiesandRelatedDiseases,EncyclopediaofLifeSciences/2001MacmillanPublishersLtd,NaturePublishingGroup14.CDC,Humanrabiesprevention–UnitedStates,1999,ACIP,Jan1999/Vol.48/No.RR-115.FekaduMetal.EthiopMedJ.1996Apr;34(2):123-7.当前6页，总共92页。当前7页，总共92页。狂犬病毒致命的子弹头当前8页，总共92页。狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被来苏或酚溶液杀灭。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。当前9页，总共92页。狂犬病发病机理狂犬病病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。致病过程可分为三个阶段：

(1)局部组织内病毒小量增殖期。

病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经，此时病人无任何自觉症状。当前10页，总共92页。狂犬病发病机理(2)从周围神经侵入中枢神经期。

病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。当前11页，总共92页。狂犬病发病机理病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm，每天15-100mm。狂犬病毒在到达大脑之前，脊髓是必经途径。当病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染是不可逆转的，其结局不是死亡，就是永久性脑损害。当前12页，总共92页。狂犬病发病机理(3)向各器官扩散期。

病毒自中枢神经系统再沿传出神经向周围神经扩展，侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，临床上出现恐水、吞咽困难、呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。当前13页，总共92页。当前14页，总共92页。临床表现—潜伏期潜伏期：长短不一，大多在3个月内发病，绝大多数在1年以内。也有长达十年以上病例报道。最常见潜伏期一般20–60天。短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂量病毒注射后。4例角膜移植的狂犬病，其潜伏期较短，约22~33日。当前15页，总共92页。临床表现—潜伏期主要的影响因素：暴露的部位：病毒进入的部位接近中枢神经越近潜伏期越短。移动速度15-100mm/天。感染的病毒数量：病毒入侵伤口和周围神经的量越多，感染的机会越大。

病毒毒力强弱：

暴露的严重程度：当前16页，总共92页。临床表现狂犬病毒对人的感染均为急性感染，主要有两种临床类型：一种是狂躁型狂犬病，常出现兴奋症状，尤其是恐水，80%以上的狂犬病属此型；另一种为麻痹型狂犬病，或称哑型狂犬病，无明显兴奋症状，一般不出现恐水表现。病程：一般不超过10天。当前17页，总共92页。二、狂犬病疫情形势当前18页，总共92页。三、暴露预防处置规范当前19页，总共92页。实施暴露后规范处置是预防狂犬病发生的重要措施当前20页，总共92页。实施暴露后规范处置是预防狂犬病发生的重要措施当前21页，总共92页。2023/3/1422暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）

处理越早风险越小当前22页，总共92页。狂犬病暴露的定义：

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病病毒宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病的动物唾液或者组织。当前23页，总共92页。狂犬病暴露分级释义按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔

简单说就是有接触未受伤当前24页，总共92页。狂犬病暴露分级II级：符合以下情况之一者

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤

简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级.

不能够肯定时算II级。当前25页，总共92页。狂犬病暴露分级III级：符合以下情况之一者

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：

“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血

2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损

3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的损伤或者粘膜接触当前26页，总共92页。判定暴露级别后的处置根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施(患者的知情权、医务人员的告知责任)。受种者签订《狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书》一式两份，受种者与接种单位各持一份。

存放2年。当前27页，总共92页。暴露后处置流程(三步曲)规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗(三步曲在降低Ⅲ级狂犬病暴露发病风险方面可以说各占1/3)在第一时间处理，越早越好当前28页，总共92页。什么情况下暴露以后要处理？咬伤动物是否带病毒（无法判断）鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性当前29页，总共92页。哪些动物致伤需要处理?可疑动物：温血动物;不要忽视宠物的风险

野生动物啮齿动物其他动物:如鸟、鸡等不推荐人咬伤怎么办?当前30页，总共92页。判定为I级暴露者

无需进行处置当前31页，总共92页。判定为Ⅱ级暴露者

应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。但是：确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。当前32页，总共92页。判定为Ⅲ级暴露者

应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。当前33页，总共92页。2023/3/1434伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒

规范的处理－－

可大大降低伤口内病毒残留量当前34页，总共92页。伤口处理

伤口处理包括：彻底冲洗和消毒处理局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。当前35页，总共92页。伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。当前36页，总共92页。当前37页，总共92页。伤口处理具体步骤方法（二）用无菌敷料保护伤口；用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍。当前38页，总共92页。伤口处理具体步骤方法（三）消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围；麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过麻醉这个步骤

当前39页，总共92页。伤口处理具体步骤方法（四）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底

交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水当前40页，总共92页。伤口处理具体步骤方法（五）消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理当前41页，总共92页。当前42页，总共92页。伤口处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字当前43页，总共92页。关于伤口是否缝合的情况如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。当前44页，总共92页。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

当前45页，总共92页。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时：

确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。当前46页，总共92页。当前47页，总共92页。当前48页，总共92页。当前49页，总共92页。缝合以后的注意事项如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂当前50页，总共92页。严重伤口的其他处理问题伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。双氧水深部冲洗当前51页，总共92页。特殊部位的伤口处理

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。当前52页，总共92页。特殊部位伤口处理注意事项—头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血当前53页，总共92页。特殊部位伤口处理注意事项—面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合当前54页，总共92页。特殊部位伤口处理注意事项—四肢相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管当前55页，总共92页。首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好

接种程序：按照说明书执行。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。如接种程序改变，应严格按照疫苗使用说明书使用注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。注射部位一定要选择健侧的肢体进行肌肉注射！当前56页，总共92页。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫

按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。当前57页，总共92页。疫苗接种接种时限原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗当前58页，总共92页。疫苗接种适用人群一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫苗狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗当前59页，总共92页。疫苗接种针次:接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如果未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。个别基层医务人员对轻度致伤者，按3针接种是不对的，3针接种用于暴露前免疫。当前60页，总共92页。当前61页，总共92页。疫苗的副作用细胞狂犬病疫苗安全性值得信赖，一般无不良反应

极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等但在短期内就可以恢复，不需作特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，这时可对症处理，或到医院诊治个别暴露者出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感觉不属于正常现象，应尽快就医当前62页，总共92页。狂犬病疫苗过敏

换用另一品种疫苗

仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射当前63页，总共92页。疫苗应用注意事项尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用因需冷链保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射当前64页，总共92页。为何使用被动免疫制剂？狂犬病潜伏期(多为20至60天)7~10才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生当前65页，总共92页。2023/3/1466被动免疫的原理更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期当前66页，总共92页。当前67页，总共92页。被动免疫制剂适用人群

Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者当前68页，总共92页。被动免疫制剂注射的要求注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂尽可能全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。当前69页，总共92页。再次暴露后处置

伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。

疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。当前70页，总共92页。再次暴露后处置被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂当前71页，总共92页。狂犬病抗体的检测使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。当前72页，总共92页。狂犬病暴露前免疫狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。

当前73页，总共92页。暴露前基础免疫程序：暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。当前74页，总共92页。暴露前免疫需要注意的问题对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。当前75页，总共92页。狂犬病应急事件狂犬病应急事件：基层各类医疗卫生机构接诊到狂犬病病例、一犬（动物）伤多人的病例或信息，此情况即视为狂犬病应急事件。一犬伤多人事件：指一定时间段（1～2

天）内，同一犬只伤2人及以上的事件。20当前76页，总共92页。1、暴露者情况：建立应急登记表、按照三级暴露处置；2、伤人动物调查：了解伤人动物的来源、去向及免疫状况；伤人动物的处理现况；3、伤及其他动物的情况和数量；4、该种伤人动物的数量、密度和饲养方式等。5、对咬伤暴露着处置后，进行追踪观察。6、调查处置报告、上报。25一犬（动物）伤多人事件当前77页，总共92页。序号姓名性别年龄职业住址暴露日期传染源暴露方式暴露部位暴露程度已自行处理情况再处理意见最终是否采纳建议暴露程度：按《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》提出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级确定。传染源：致伤动物或病人。狂犬病应急暴露者登记表当前78页，总共92页。标本编号标本种类动物品种月龄体重（kg）动物来源免疫状况致伤人数备注27采集动物标本后的处置：采集动物标本后，应填写动物标本采样登记表， 包括动物的背景资料：动物种类、月龄、体重、 来源、有无疫苗接种史、咬伤人情况等。

标本采集地点：标本采集人员：标本上送时间：标本采集时间：标本上送单位；狂犬病动物标本送检登记表当前79页，总共92页。四、狂犬疫苗2-1-1接种方案当前80页，总共92页。暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。“2-1-1”“5针法”“2-1-1”——暴露后简便程序“2-1-1”和5针法均是WHO推荐的经典暴露后免疫程序当前81页，总共92页。接种周期从28天缩短至21天，仅3次就诊，可提高依从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。

——王传林，张晓威，俞永新.狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析[J]，中国疫苗和免疫,2010,16(3),254-257.“2-1-1”优势——依从性更高当前82页，总共92页。“2-1-1”优势——免疫保护更早对于短潜伏期的病例更加有效“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好。头面部咬伤者；（以儿童居多）各种原因未注射被动免疫制剂者;

暴露后就诊较迟者；免疫反应产生较慢的患者。当前83页，总共92页。——HumanVaccine,2011,7(2),1-5.

阳转率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗体阳转率高于5针法，第14天同样达100%“2-1-1”抗体产生早47%69%100%100%当前84页，总共92页。“2-1-1”方案使用方法注射部位上臂三角肌肌内注射婴幼儿于大腿前外侧区肌肉注射禁止臀部注射包装规格：均为4支一人份的包装，每支0.5ml。不再生产5支包装。注射时间和剂量：

第0天在左、右上臂三角肌各注射一剂。

第7、21天各注射一剂。剂量0.5ml其他

同《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》当前85页，总共92页。“2-1-1”方案三大注意事项只有成大速达4支新包装才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，