应力性骨折的影像学诊断

一、什么是应力性骨折？应力性骨折不同于由一次外力引起的外伤造成的骨折，它是由于低于强度极限的应力反复持久地作用于骨骼，引起局部骨质的累积性微损伤，最终导致一种特殊类型骨折的过程

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首先于19世纪中叶在普鲁士士兵足部观察到，又称为行军骨折或疲劳骨折。Jone等用应力反应描述骨连续性变化和正常骨重建到骨折的应力变化，并将这种变化分为5级，以后应力性骨折的概念开始广泛应用于临床。当前2页，总共47页。

根据骨矿物质含量正常与否分两型

（1）疲劳性应力骨折：多发生于青少年，受累骨的骨矿含量及弹性抵抗力均为正常。由于超负荷运动或反复机械应力作用于骨的某一部位，导致骨皮质和骨小梁细微断裂。尤其是平常缺乏训练者。（2）衰竭性应力骨折：多见于老年人，尤其是绝经期妇女。由于骨质疏松，骨矿含量减低，弹性抵抗力下降，维持正常生理活动的肌肉牵拉就导致骨小梁断裂。当前3页，总共47页。二、流行病学应力性骨折好发于特定人群，以运动员、入伍新兵及舞蹈演员等多见。一般认为女性比男性更易发生，有报道在同一训练时女性应力性骨折发生的机率是男性的10倍。Milgrow报道年轻是疲劳骨折的一个危险因素，危险性与年龄成反比，从17岁开始，每增加一年疲劳骨折发生的危险性就下降28％。

当前4页，总共47页。三、临床表现局部疼痛、压痛及肿胀为常见症状。骨折的发生部位有一定的特征性,过去文献报告80％发生于足，现在报告则多发于胫骨及股骨，这与训练方式相关。当前5页，总共47页。

长途行军者以第二跖骨远端多见，进行高强度跑跳运动者，以胫骨中上段、股骨颈和股骨中下段多见。慢性咳嗽病人，多发于中下部肋骨，近腋中线处发生应力性骨折。长期负重物者，可发生第1肋骨、锁骨或跟骨应力性骨折。当前6页，总共47页。三、影像学表现：

应力性骨折的影像学检查方法包括X线平片、CT、MRI和核素扫描

（1）早期影像学表现：X线上可见局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”（graycortex）。也可呈线状骨增生硬化带。当前7页，总共47页。

MRI和核素扫描对发现早期应力性骨折比传统X线和CT检查敏感；MRI上应力性骨折早期表现为局部骨质充血水肿，呈长T1、长T2信号；核素扫描表现为局部核素吸收浓聚区。当前8页，总共47页。男性，5岁。左小腿疼痛一周。

当前9页，总共47页。男性，16岁。小腿肿痛20天。

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当前11页，总共47页。

（2）骨折修复期影像学表现：局部骨痂堆积，骨膜增生；CT示双皮质征；骨折线可见或不可见；MRI骨折区可见骨髓水肿；邻近软组织可有或无水肿；核素扫描局部可见放射性浓聚，但无特异性。当前12页，总共47页。男性，19岁。踢足球后感小腿疼痛一月。

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当前14页，总共47页。骨质增生修复及骨膜增生

当前15页，总共47页。女性，70岁。左髋关节疼痛一月，有慢性咳嗽病史。

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当前17页，总共47页。男性，20岁。部队战士，外伤1月。

当前18页，总共47页。男性。小腿肿痛一月。

当前19页，总共47页。男性，18岁。初诊与1月后X线片。

当前20页，总共47页。男性，13岁。小腿肿痛20余天。

当前21页，总共47页。女，20岁。商店营业员。

当前22页，总共47页。女，16岁。棉纺厂工作4个月，每天8小时不停走动。

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（3）骨折局部愈合的影像学表现骨膜增生及骨折线均消失，骨痂密度增高；典型者局部骨质呈半球形隆起，形如钮扣，表现为“扣征”；骨折处骨皮质一侧或双侧梭形增厚。

当前24页，总共47页。男，20岁。军训四月后，出现小腿疼痛，休息后缓解，活动后加重。

当前25页，总共47页。男，15岁。小腿红肿痛2个月。

当前26页，总共47页。（4）骨折完全愈合骨干可完全塑形，恢复正常

骨折后6月至1年完全愈合

当前27页，总共47页。女性，8岁。

当前28页，总共47页。7个月后复查

当前29页，总共47页。鉴别诊断

主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨样骨瘤等病相鉴别；鉴别要点包括：CT和MRI上能清晰地显示局部骨皮质增厚和骨痂生长，其内可见骨折线；当前30页，总共47页。

骨髓腔和邻近软组织表现为水肿而无软组织肿块；主要为骨质增生，无骨皮质破坏及肿瘤骨形成。结合病史及特定的发病部位，鉴别诊断应不困难。当前31页，总共47页。

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当前35页，总共47页。

当前36页，总共47页。

男，15岁。小腿疼痛一月。初诊误诊为骨髓炎。

当前37页，总共47页。男性，13岁。跛行一周。误诊为骨肉瘤，手术病理证实为疲劳骨折。

当前38页，总共47页。男，21岁。右小腿肿痛40天。初诊误诊为骨肿瘤。

当前39页，总共47页。二十天后复查

当前40页，总共47页。两月后复查

当前41页，总共47页。女，19岁。商场营业员。右足痛。初诊误诊为骨肉瘤，手术证实为疲劳骨折。

当前42页，总共47页。应力性骨折的生物力学应力性骨折的发生主要与以下几个因素有关

（1）交变应力：应力随时间周期性变化，在该应力作用下骨组织呈部分性破坏，并同时伴有修复。（2）压应力：载荷越大，相对形成的压应力也越大，故疲劳骨折多发生于下肢。当前43页，总共47页。

（3）剪切应力：疲劳骨折的远近端分别附有不同方向的的肌肉起止腱，当人体运动时如果肌肉收缩不协调、拮抗肌未来得及维持该处力学平衡而促成疲劳骨折发生。（4）拉应力：与剪切应力机制相仿。（5）骨的强度、刚度：青少年时期，骨强度、刚度尚不十分坚韧，是其好发疲劳骨折的病理生理基础。当前44页，总共47页。

（6）力学解剖特点：骨干细，以密质骨为主，强度高；骨骺端膨大，以松质骨为主，强度低。二者移行部位是应力集中部位，该区亦好发生疲劳骨折，如股骨中下段，胫骨中上段。当前45页，总共47页。

胫骨中上段略凸向内，中下段略凸向外，外侧有腓骨支持，小腿肌肉从前外侧、后侧和外侧附着并包绕胫骨，胫骨中上段内凸部分正好位于小腿的“肌肉空白区”，这是胫骨疲劳骨折容易发生在这个位置的静态病理力学基础。当长时间大负荷运动使肌肉产生疲劳损伤时，肌收缩力和肌张力降低，减弱其保护和减震作用，改变胫骨的应力分布，导致疲劳骨折，是其动态病理力学基础。当前46页，总共47页。

股骨髁上5－7cm