肾活检病理1-中山大学附属第一医院

肾活检病理诊断陈文芳中山大学附属第一医院肾内科中山大学中山医学院病理教研室chwfang@肾活检在肾脏病学中的作用确定肾脏疾病的病理类型协助临床制定诊疗计划协助临床判断疾病的预后通过重复肾活检判定治疗效果肾内科医生应掌握相关的病理知识病理术语的含义肾活检病理学技术肾病理医生应掌握相关的临床知识全面的肾脏疾病病理学知识

一定的临床知识一.肾脏的组织学及肾活检病理学技术肾脏的正常结构大体：肾脏的正常结构组织学：肾单位

nephron肾小球

glomerulus肾小管Renaltuble毛细血管丛

Capillaryloops肾小囊

Renalcapsule近端小管

Proximaltubule：细段

Thinsegment远端小管

Distaltubule：集合管Collectingduct泌尿小管曲部直部直部曲部髓袢（皮、近髓）肾脏的正常结构肾小球

glomerulus毛细血管丛Capillaryloops肾小囊(壁层上皮)Unrinaryspace毛细血管capillary系膜区mesangium上皮细胞(足细胞)Epithelialcell（podocyte）基底膜Basementmembrane内皮细胞endothelialcell系膜细胞Mesangialcell系膜基质Mesangialmatrix脏层上皮细胞(足细胞)Visceralepithelialcell

（podocyte)系膜细胞Mesangialcell肾小囊壁层上皮细胞

Parietalepithelialcell内皮细胞endothelialcell球内的几种固有细胞肾脏的正常结构：肾小球入球动脉近曲小管出球动脉鲍曼氏囊系膜毛细血管腔小球旁器肾脏的正常结构：肾小球毛细血管内皮细胞BM足细胞（肾小囊脏层上皮细胞）肾脏的正常结构：滤过膜毛细血管内皮细胞窗孔GBM足细胞足突肾脏的正常结构：滤过膜光镜：肾小球的正常结构：光镜：银染肾脏的正常结构电镜：肾脏的正常结构：肾小管近曲小管远曲小管细段集合管肾脏的正常结构：肾小管a细段b集合管肾脏的正常结构：肾间质位于小球和小管之间，由细胞、基质和纤维组成的疏松结缔组织，正常时皮质少，髓质多。肾脏的正常结构：肾血管a弓状动静脉b小叶间动脉c小叶间静脉f管周毛细血管网d皮质肾单位e髓旁肾单位g直小动静脉1，光镜：石蜡切片要薄，多种染色2，免疫病理：新鲜组织冰冻切片荧光法、免疫组化法3，电镜：

透射电镜：超微结构、电子致密物

肾活检病理的研究方法：肾活检标本处理光镜荧光显微镜电镜冰冻切片固定戊二醛甲醛低温保存HE肾活检病理的研究方法：光镜小球数目大于10个包括皮髓质交界处一定数量的小血管

切片厚度：2～3μm,太厚易有假象。染色方法：常规染色：HEMASSONPASPASM

特殊染色：刚果红等

肾活检病理的研究方法：光镜套染：

PASM+MassonHE:观察基本结构，分辨浸润细胞的种类。Masson:GBM呈绿色或蓝色，胞核和免疫复合物等蛋白显红色，纤维化、硬化的组织呈蓝色。PAS:GBM和系膜基质呈粉红色，显示细胞位置和系膜基质的多寡。PASM:GBM呈黑色，系膜基质呈黑细丝状，比PAS

更精确。HEPASPASM肾活检病理的研究方法：光镜MassonHEPASM+MassonPASM+HE肾活检病理的研究方法：免疫病理方法：免疫荧光法（大于3个小球）原理：直接法、间接法第二抗体IgG,IgA,IgMC3,C1qFRA,Alb

HBsAg、HBcAg小分子量（1、2、5）可通过内皮细胞和基底膜，沉积于上皮下或基底膜内中分子量（3）常在内皮下沉积大分子量（4）多沉积于系膜区

沉积部位与免疫复合物的理化性质有关免疫病理:显示免疫分子的性质和分布结果判定：阴性阳性

特异性:deposit,有定位，存在免疫反应

非特异性:滞留entrapment,血浆在硬化节段渗出免疫病理:显示免疫分子的性质和分布肾活检病理的研究方法：免疫病理免疫荧光阳性结果的判定：强度：＋～＋＋＋＋沉积部位：小球：系膜区、毛细血管壁等小管间质：小管基底膜，血管壁等沉积方式：团块状，颗粒状，线状，结节状等免疫病理:肾活检病理的研究方法：电镜亚细胞结构：胞膜、胞核及胞质的微细结构；各种细胞器、细胞骨架及包涵体的形态。

细微的形态改变及细胞外基质的变化。

异常物质的沉积：免疫复合物及特殊蛋白的

沉积及部位

局限性：视野小、局限，须结合光镜改变。肾活检病理的研究方法：电镜决定性或修正诊断的作用 例如：MCD、I期MN、DDD、Alport

辅助诊断或参考性作用

某些疾病病理分型及分期；伴随病变的诊断；原、继发性的鉴别；病因的提示等与LM、IF互补，验证初步诊断电镜检查在肾活检诊断中的作用：肾活检病理的研究方法：透射电镜如何做好肾活检病理诊断？组织病理、免疫病理与超微病理的结合病理诊断与病理技术的结合临床与病理的结合

二.原发性肾小球肾炎

的病理诊断

膜性GN（膜性肾病）膜性增生性GN微小病变局灶性节段性肾小球硬化急性弥漫性毛细血管内增生性GN快速进行性（新月体性）GN系膜增生性GNIgA肾病弥漫硬化性GNGN的常见病理类型光镜下的组织学改变免疫荧光电镜下的超微结构改变临床表现转归和预后膜性GN（膜性肾病）膜性增生性GN微小病变局灶性节段性肾小球硬化急性弥漫性毛细血管内增生性GN快速进行性（新月体性）GN系膜增生性GNIgA肾病弥漫硬化性GN表现为GN“肾病综合征”膜性肾小球肾炎（膜性肾病）MNMembranousglomerulonephritis(nephropathy)引起成人肾病综合征常见的原因特发性：无明确的病因慢性免疫复合物性肾炎膜性肾病

上皮下免疫复合物沉积基底膜物质形成“钉突”，并逐渐将沉积物包裹

基底膜明显增厚膜性肾病肾小球上皮下颗粒状IC沉积，GBM无明显增厚Ⅰ期IC之间有GBM物质的长出，称为钉突形成GBM开始增厚II期IC之间的GBM物质将IC包裹。GBM明显增厚，Ⅲ期IC逐渐被溶解吸收，GBM出现虫蚀状缺损。后被GBM物质所修复。Ⅳ期分期光镜：

I期无明显改变

II期银染见基底膜外侧“钉突”膜性肾病光镜Ⅲ期、Ⅳ期可见基底膜明显增厚膜性肾病免疫荧光膜性肾病IgG和补体C3呈细颗粒状沿毛细血管基底膜外侧沉积

电镜：

上皮下致密沉积物基底膜物质形成钉突，逐渐包裹沉积物基底膜明显增厚上皮细胞足突融合膜性肾病预后：

发展缓慢，病程较长。基底膜明显增厚致毛细血管腔狭窄时，可出现血尿、高血压。约30％的病例治疗后症状可消退，预后好。约40％的病人在２至20年后发展为肾衰，预后不良。膜性肾病特发性膜性肾病和不典型膜

典型MN（特发）不典型MN（继发）

IF

IgG和或C3沿GCW多样化，满堂亮

LM

I：上皮下嗜复红蛋白GBM的不规则增厚伴有

Ⅱ：钉突形成或不伴有系膜增生内皮增生

Ⅲ：双轨和链环嗜复红蛋白的多部位沉积

Ⅳ：吸收期各期的表现混合存在

EM

ED上皮下序贯排列ED多部位的沉积，大小较一致大小不等，块状意义

提示原发多继发，常见的为乙肝和狼疮好发年龄老年各年龄均可见

典型MN（特发）不典型MN（继发）常见继发性膜性肾病

感染性疾病:

乙型肝炎，梅毒药物:

金制剂,D-青霉胺,汞,

系统性疾病:

狼疮,类风湿性关节炎

恶性肿瘤:

癌(肺,结直肠,胃,乳腺,肾脏);白血病和淋巴瘤膜增生性GN

Membranoproliferative

glomerulonephritis（系膜毛细血管性GN）MPGN

系膜细胞和基质高度增生并广泛插入到毛细血管壁中使其明显增厚。

“双轨征”及“多轨征”

三种亚型：其中I、Ⅲ型型较多见，Ⅱ罕见Ⅱ型----致密沉积物病已归类至代谢异常导致的肾小球疾病MPGNⅠ型和Ⅲ型-概述大龄儿童和年轻人；男、女发病率相同。共同的临床表现：肾病综合征

(50%);有时表现为急性肾炎综合征

(10%-20%)。发病机制：免疫复合物介导，合并经典途径补体激活。插入现象膜性增生性GN膜性增生性GNI型:

IC沉积于内皮下Ⅲ型：

IC沉积于内皮下和上皮下。

I型+膜性改变电子致密物电子致密物系膜插入Ⅱ型:C3沉积于GBM致密层，densedepositdiseaseDDDMPGNI型—光镜MPGNI型—免疫荧光常见：花瓣样C3和IgG在毛细血管壁和系膜区沉积。不常见：C3在系膜区沉积，毛细血管袢较弱。MPGNI型—电镜

内皮下、系膜区电子致密物沉积，系膜插入MPGNⅢ型电子致密物沉积于内皮下和上皮下致密物沉积病以GBM和系膜区电子致密物沉积为特征。沉积也可见于TBM和Bowman氏囊罕见，2-3/1,000,000。见于儿童和年轻人。发病机制：补体替代途径激活失控致密物沉积病—光镜肾小球病变差别很大，没有一种是特征性的。可表现轻微病变、系膜增生、膜性、MPGN局灶坏死性GN或新月体性GN。致密物在肾小球基底膜和肾小管基底膜沉积。致密物沉积病—免疫荧光C3在肾小球毛细血管壁和系膜区沉积。毛细血管壁呈线性、颗粒性或结节状着色。系膜区常见颗粒状着色。致密物沉积病—电镜常见表现为MPGN样改变的疾病分类常见病免疫复合物性疾病混合性冷球蛋白血症；

SLE干燥综合征；补体成分遗传性缺乏感染性疾病细菌：脑室心房分流感染;感染性心内膜炎病毒：乙型和丙型肝炎；HIV寄生虫：疟疾；血吸虫病其他：支原体，分枝杆菌肿瘤白血病和淋巴瘤；癌；轻链沉积症和浆细胞恶性增生其他：Wilms’瘤；恶性黑色素瘤慢性肝脏疾病慢性肝炎；肝硬化继发于冷球蛋白血症的MPGN

常表现为MPGN样改变，部分病例与丙肝有关。MPGNI型最常见。球内大量细胞浸润毛细血管腔透明血栓样物质约1/3病例的中、小动脉可见血管炎主要特点：儿童肾病综合征最常见的原因(选择性蛋白尿)

光镜下肾小球结构基本正常肾小管上皮细胞常见脂类沉积微小病变MCDMinimalchangeglomerulonephritis光镜：小球结构基本正常肾小球微小病变免疫荧光：

阴性

足细胞足突广泛融合、消失。

无免疫复合物。电镜：肾小球微小病变

儿童肾综最常见的原因(选择性蛋白尿)

肾小管上皮细胞常见脂类沉积（脂性肾病）肾小球微小病变预后：

多数好，对肾上腺皮质激素敏感

90%的儿童病例病变在治疗后很快消失

<5%对皮质激素治疗不敏感，病情反复迁延IgM

肾病？–病因学不明；大多数表现为肾病综合征，有些可见血尿。–IF:系膜区IgM;EM:50%可见系膜区电子致密物沉积。–临床进程变化大。微小病变（MCD）--组织学变型LM：（有赖于足够的小球数目）

FSGS：常见肾小球肥大,灶状小管萎缩及间质纤维化

MCD：一般无明显血管及小管间质病变。中老年常伴有非特异性的血管及小管间质病变。

球性硬化在鉴别两者时无特殊意义。老年性及非活动性肾小球硬化

>40岁，肾小球生理性萎缩硬化估算：（年龄/2）-10

例：40岁<10%80岁<30%

MCD的鉴别诊断：除外FSGSIF：

FSGS：全阴或伴有IgM、C3沉积（entrapment）

MCD：通常全阴，可伴有IgM沉积（IgM肾病？）EM:

均表现为足细胞足突融合，无电子致密物沉积。

FSGS：足突广泛融合>50%（不完全融合）可见硬化节段玻璃样电子致密物。

MCD:足突完全融合100%

足突融合的范围不具有鉴别诊断的意义。微小病变-鉴别诊断以下情况要除外FSGS:大量硬化球(>10%);肾小球体积肥大；明显的小管萎缩和间质纤维化；硬化球的比例与血管病变不相称。

临床病理综合征

临床：蛋白尿或肾病综合征，可合并镜下血尿和高血压,多表现为激素治疗抵抗，进行性发展至终末期肾病。病理：光镜：局灶、节段分布的肾小球硬化电镜：足细胞的弥漫损伤

局灶性节段性肾小球硬化FocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS常用术语:

弥漫性diffuse

>50%的小球受累

局灶性focal

<50%的小球受累,病变从部分肾小球开始，逐渐进展累及所有肾小球。

球性global

一个小球的50%以上的毛细血管袢受累

节段性segmental

仅累及肾小球的50%以下部分毛细血管襻而另外的毛细血管襻是正常的局灶性节段性肾小球硬化FSGSFocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS的基本病理特征

光镜：肾小球：多数病变轻微，少数表现为

硬化病变：肾小球cap袢的管腔闭塞、实性变 粘连斑(synechiae):cap袢与鲍曼氏囊壁粘连 玻璃样变(hyalinosis)：硬化区

足细胞：空泡变性，增生及肥大肾小管及间质：小管萎缩,间质L-M浸润伴纤维化，近端小管常呈扁平样改变。小动脉：管壁增厚，可伴有玻璃样变FSGS的基本病理特征

免疫荧光：1.IgM及C3：团块样，硬化节段沉积。 可伴C1q/白蛋白/IgG/IgA系膜区(+）

也可为足细胞及小管上皮的吸收蛋白2.免疫球蛋白及补体：全部阴性。

注：多数小球的IgG/IgA系膜区/上皮下/内皮下的沉积，不支持FSGS的诊断FSGS的基本病理特征

电镜：节段硬化襻：基底膜皱缩、玻璃样物质积聚毛细血管腔的狭窄或闭塞含透明脂滴的泡沫细胞。足细胞:弥漫性足细胞损伤 硬化或未硬化的毛细血管襻无电子致密物或系膜区小块、稀疏分布。注:①非硬化节段的大块的电子致密物在内皮下或上皮下的沉积,不支持FSGS的诊断.

②应区分沉积的玻璃样物质和免疫复合物FSGS的基本病理特征

原发性FSGS的病理类型（2004年）（1）门部型（perihilarFSGS）（2）顶端型（tipFSGS）（3）细胞型（cellularFSGS）（4）塌陷型（collapsingFSGS）（5）非特殊型（nototherwisespecified FSGS，NOS）

AmJKidneyDis2004;43:368-3821.门部型FSGS(perihilarvariant)特点：节段性硬化或玻璃样变主要位于门部或血管极处:1.至少有1个小球有门部的节段硬化或透明变性.2.多种类型混合存在时，门部>50%肾小球肥大、粘连及玻璃样变常见；小动脉玻璃样变，常与门部玻璃样变相延续。

足细胞增生及肥大：少见2.顶端型FSGS(tipvariant)特点：节段性病变主要发生于尿极：粘连、硬化或足细胞增生肥大；病变节段常见毛细血管内细胞增生及泡沫细胞；可见玻璃样变；注：如出现门部的硬化，不支持本型的诊断3.细胞型FSGS(cellularvariant)特点：

肾小球节段性细胞增生导致的节段袢闭塞病变可累及任何节段1.cap内细胞增生:

内皮、泡沫细胞及浸润的白细胞伴管腔闭塞。有时可见细胞的凋亡。2.cap外细胞增生：足细胞增生肥大，形成帽状结构

常见足细胞的增生肥大及空泡变性；少见球囊粘连及玻璃样变；临床联系：

严重的蛋白尿(67%的病例尿蛋白大于10g/24h)

进展至ESRD的发生率高于经典型(44%VS14%)

对激素的治疗反应:较差细胞型FSGS(cellularvariant)4.塌陷型FSGS(collapsingvariant)特点：肾小球:cap襻节段性或球性的塌陷闭塞足细胞肥大及增生，填塞尿囊腔足细胞内常见蛋白吸收滴和空泡

“假新月体”形成肾小管间质:损伤严重，与小球病变不成比例上皮细胞变性、崩解管腔扩张，细胞扁平，有时呈囊样。无球囊粘连及玻璃样变；

临床及预后： 多见于黑种人，严重的NS及较高的血肌酐，对激素治疗无反应，并快速进展至ESRD-恶性FSGS注意：除外继发于HIV病毒感染者。塌陷型FSGS(collapsingvariant)非特异型FSGS(nototherwisespecified,NOS)最常见，由其它类型转归而来cap襻节段性实性变伴基质增多，cap腔闭塞常见球囊粘连及玻璃样变；可见系膜细胞的增生足细胞增生及肥大少见临床及预后： 与预后相关的临床指标：血肌酐及蛋白尿的程度

与预后有关的病理改变：肾间质纤维化的程度FSGS的病理诊断肾活检标本制作要求：1.肾穿刺标本应包括皮髓质交界处2.小球数目>10个当病变累及10％的小球：

10个小球35％的可能漏诊

20个小球12％的可能漏诊FSGS的病理诊断3.切片厚度为3μm，观察15张连续切片

①寻找硬化的节段，避免漏诊

②确定硬化节段的位置4.HE、PAS、Masson及PASM全套染色5.免疫荧光及透射电镜检查FSGS的病理诊