内科学教学课件：系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮慢性自身免疫性疾病，发作－缓解－发作两大特点全身多系统损害血清中有大量自身抗体20-40育龄期妇女，F:M,7-9:11/1000系统性红斑狼疮不明确相关因素遗传因素紫外线感染因素过敏因素雌激素免疫紊乱，自身抗体、免疫复和物SLE发病机制系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素体液免疫抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力-肾损伤抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮基本病理基本病理－－血管炎1）结缔组织的纤维变性2）基质发生粘液性水肿受损器官改变：1）苏木紫小体2）“洋葱皮样”改变特点：多系统，表现多样性，有侧重异质性起病可急可缓，多隐匿可轻可重，1个系统－－多系统SLE的临床表现全身症状发热、疲倦、乏力、体重减轻及脱发系统性红斑狼疮常见的临床表现有那些？

（1）

发热（2）

皮肤黏膜病变（3）

关节肌肉表现（4）

肾脏功能受损:狼疮肾炎（5）

心血管系统表现（6）

呼吸系统表现（7）

神经系统表现：狼疮脑病（8）

消化系统表现（9）

血液系统表现（10）视网膜动脉栓塞：失明SLE常见的皮肤黏膜病变有那些？

（cutaneousmanifestations)蝶型红斑

盘状红斑

口腔溃疡光过敏现象雷诺现象网状青斑

脱发蝶形红斑SLE临床表现－皮肤粘膜盘状红斑SLE临床表现－皮肤粘膜口腔溃疡SLE临床表现－皮肤粘膜脱发SLE临床表现－皮肤粘膜甲周红斑掌红斑网状青斑雷诺现象SLE有关节肌肉痛吗？(musculoskeletalmanifestations)关节痛以手指、腕、膝关节常见间歇发作，但很少出现关节畸形。四肢肌肉可以受累，轻度肌肉疼痛伴肌酶轻度升高。关节症状：对称、关节炎、双手腕膝、有晨僵、非侵蚀性、罕有畸形（Jaccoud关节病）？RA肌肉酸痛、肌无力－？PMSLE临床表现－关节肌肉什么是狼疮肾炎？

系统性红斑狼疮累及肾脏称为狼疮肾炎。表现为镜下血尿、蛋白尿、管性尿、低蛋白血症、双下肢浮肿及高血压等。早期患者肾功能多正常，晚期可出现肾功能不全甚至肾功能衰竭。SLE的患者需要肾脏穿刺的目的是什么？明确诊断和判断预后。

肾脏的病理改变微小病变型或正常系膜型肾小球肾炎局限增生性肾小球肾炎弥漫增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎肾小球硬化何谓神经精神性狼疮？

（neuropsychiatricdisease)

当系统性红斑狼疮病变累及中枢神经系统时称为狼疮脑病症状包括偏头痛、癫痫、精神异常、脑出血及脑膜炎等。颅神经和外周神经病变。狼疮肺

（pulmonarymanifestations)35%累及胸膜:干性胸膜炎或胸腔积液偶有狼疮肺炎：发热、干咳、气促、咯血血液系统损害

(hematologicmanifestations)

血液系统改变在系统性红斑狼疮患者十分常见，常为病人的首发症状。表现为贫血、白细胞减少、血小板减少或全血下降。心脏损害

（cardiacmanifestations)最常见心包炎（pericarditis)30%

纤维素性心包炎和心包积液10%有心肌炎。气促、心前区不适、心律失常。消化系统

（gestrointestinalandhepatic）

食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水；肝功异常腹膜炎：肠系膜血管炎的表现系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症状发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症状发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦诊断SLE需要作那些常规检查？一般检查：

血常规：WBC或Hb或BPC下降尿常规：尿蛋白，血尿，各种管型尿

生化：低蛋白血症诊断SLE需要作那些免疫学检查？

非特异性免疫指标血沉（ESR）循环免疫复合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）补体C3、C4蛋白电泳等特异性免疫指标----自身抗体抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体Sm抗体

U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体膜DNA抗体核小体抗体抗端粒酶抗体609550509987-947040753095979287997030-8058255025-351520-40255808571诊断SLE的分类诊断标准

(ACR,1997)1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎：

胸膜炎或心包炎7.肾损害：

尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8.神经系统异常：抽搐或精神病9.血液学异常：

溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm310.免疫学异常：

dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11.抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％SLE需要与那些疾病鉴别？

类风湿关节炎多发肌炎/皮肌炎各种皮炎原发性肾小球疾病癫痫病、精神病特发性血小板减少性紫癜药物性狼疮结核性胸膜炎白塞氏病及混合性结缔组织病等病情的判断一,疾病活动或急性发作目前应用的为SLEDAI标准.二疾病的严重性依据受累器官的部位和程度.NP,LN

,LN引起的肾功能不全.较严重.三合并症

继发感染,糖尿病,高血压往往使病情加重SLE的治疗原则是什么？①评估病情严重程度；②制定个体化的治疗方案；③评估所选药物和剂量对患者的风险/效果比。糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂免疫净化~~主要治疗药物糖皮质激素（1）治疗SLE的基础药对免疫反应的多个环节均有抑制作用对细胞免疫的抑制作用突出大剂量时还能够明显抑制体液免疫超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d

对激素的敏感性有个体差异，临床用药要个体化重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d

病情稳定后，缓慢减量维持治疗的激素剂量尽量小于10mg。糖皮质激素（2）联合使用免疫抑制剂有助于诱导缓解，减少激素使用量；环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等重要脏器累及可以较大剂量（泼尼松≥2mg/kg/d）或者冲击治疗激素的副作用？治疗SLE常用的免疫抑制剂有那些

环磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤环孢素A来氟米特骁悉苯丁酸氮芥FK506标准环磷酰胺CTX冲击疗法

0.5~1.0g/m2体表面积，约800-1000mg/次，每3～4周1次，多数病人6～12个月后病情缓解。而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。

CTX小冲击疗法：0.25/m2体表面积，400-600mg/次，每2周1次，连续半年CTX的副作用？药物治疗－免疫抑制剂治疗SLE的新疗法生物制剂：

抗CD20的单克隆抗体：Rituximab等免疫净化治疗：血浆置换、双重过滤法、免疫吸附法干细胞移植：自体干细胞移植T细胞疫苗：轻型－－无内脏损害重型狼疮危象－指急性的危及生命的重症SLE急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE病情严重性的评价轻型SLE中小剂量激素治疗(泼尼松≤0.5mg/kg/d)或局部激素抗疟药治疗(氯喹0.25qd×5d/wk，或羟氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用药超过6个月者，应至少每年查眼底），尤其合并皮疹必要时用NSAIDsSLE药物治疗重型SLE的治疗治疗包括：诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。甲基强的松龙（MP）冲击治疗 可用至500~1000mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程