临床血液学检验：红细胞检验的临床应用2

1红细胞检验的临床应用2

第四节

巨幼细胞贫血中的应用3

巨幼细胞性贫血

Megaloblasticanemia,MgA巨幼细胞性贫血是指由于叶酸及(或)维生素B12缺乏等导致DNA合成障碍所致的贫血。

特点外周血RBC体积增大，N核右移,可三少;骨髓中出现巨幼细胞。4（一）维生素B12缺乏症

1.摄入不足，需要量增加

2.吸收障碍缺乏内因子小肠疾病某些药物影响小肠内维生素B12的吸收阔节裂头绦虫,细菌繁殖胃泌素瘤和慢性胰腺炎可引起维生素B12吸收障碍

3.利用障碍、抗代谢药物（二）叶酸缺乏症

1.摄入不足

2.肠道吸收不良

3.利用障碍

4.丢失过多、抗代谢药物（三）维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍

病因5

发病机制

dUMP→dTMP→dTTP→DNACH3-B12是转甲基酶的辅酶，起转移“-CH3”的作用FH4→N5-CH3.FH4－→CH3

→参与合成重要甲基化合物缺乏叶酸、B12→“-C”传递障碍→dTMP/dTTP合成受阻→影响DNA合成→使细胞体积增大而不分裂→巨幼红细胞性贫血6临床表现

1．慢性进行性贫血，并见有贫血的一般症状。

2．消化道症状：食欲不振、腹胀、腹泻

及舌炎。舌质红、乳头萎缩、舌面光滑。

3．神经系统症状：乏力，手足麻木、感觉

障碍、下肢步态不稳、行走困难。7

检验

血象:

最突出表现为大卵圆形RBC增多和N核分叶过多;

MCV,MCH增大;

重症病例常呈全血细胞减少，网织红细胞减少。8巨RBC：Φ>15µm9

骨髓:

增生明显活跃;老浆幼核;

巨幼红占10％～50％;

治疗开始6～24小时后即改善;

N分叶过多要早于巨幼红细胞;

粒系巨型变治疗后恢复迟于巨幼红细胞;

巨幼红细胞糖原染色阴性。

10巨幼细胞性贫血骨髓象

幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体11生化检验

血清叶酸<6．91nmol／L(<3ng／m1)、红细胞叶酸<227nmol／L(<lOOng／m1)

诊断为叶酸缺乏。

血清维生素B12<74pmol／L(<100pg／m1)伴红细胞叶酸低于正常，诊断为维生素B12缺乏。12诊断

临床表现:贫血,消化道,NS

血常规骨髓检查生化检测13鉴别诊断全血细胞减少性疾病ANLL(M6)MDS其它原因所致的大细胞性贫血14

第五节

溶血性贫血中的应用15

溶血性贫血

Hemolyticanemia,HA溶血性贫血指RBC破坏增多、增速（非自然衰老而破坏），并超过造血补偿能力范围（6～8倍）而发生的一种贫血。16

溶血性疾病：

有溶血，无贫血。【溶贫临床分类】一、RBC内部异常（先天性占多数）1、遗传性红细胞膜结构与功能缺陷：HS、HE172、遗传性红细胞内酶缺乏：

G6PD缺乏、PK缺乏3、遗传性血红蛋白病：

珠蛋白肽链量的异常（海洋性贫血）珠蛋白肽链质的异常（异常HB病）4、获得性红细胞膜锚连膜蛋白（GPI）异常：

PNH18二、红细胞外部因素（后天获得性为主）

1、物理与机械因素：

人工瓣膜、微血管病性溶血、行军性HB尿

2、化学因素：

苯肼等

3、免疫因素

4、感染及PNH19诊断步骤：1确定是否为溶血

20溶血的实验室指标

项目

参考值溶血情况网织红细胞计数绝对数RPI异形红细胞嗜多色红细胞骨髓红系增生

粒红比例总胆红素间接胆红素0.5%~1.5%24~84×109/L2~30~0.6%0%~0.6%>20%

2~4：15.1~17.1μmol/L

1.7~10.2μmol/L

↑↑↑↑↑核分裂细胞增多、核染色质小体及卡波环↓或倒置

↑↑间胆为主

21

项目

参考值溶血情况尿胆原粪胆原血清游离Hb血清结合珠蛋白Hb尿Rous试验血清乳酸脱氢酶尿酸红细胞寿命

CrT1/2

≤1:20(+)68~473µmol/D<40mg/L0.5~1.5g/L——

104~245U/L90~420µmol/L

25~32天≥1:40(+)↑血管内溶血↑↓

++↑↑

缩短22溶血性贫血网织红细胞增多有核RBC见于外周血涂片中23溶血性贫血骨髓象

中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃242明确场所

—确定血管内或血管外溶血25

特征血管内溶血血管外溶血

病因后天因素多见遗传因素多见RBC破坏场所血管内单核吞噬细胞系统病程急性多见常为慢性，可急性加重贫血、黄疸常见常见

肝、脾大少见常见红细胞形态学改变少见常见26特征血管内溶血血管外溶血红细胞脆性改变变化小多有改变血红蛋白血症>100mg/dl轻度增高

血红蛋白尿常见无或轻微

尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性加重时可见LDH增高轻度增高27freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin283.寻找溶血的原因病史：性别、年龄、种族、职业、遗传病、旅行史等。体检：贫血的程度、黄疸、肝、脾大小等。检验：血、尿和粪便常规，末梢血细胞形态学改变。29不同类型溶血性贫血的实验选择30

遗传性溶血性贫血：

红细胞脆性试验，自身溶血试验;G6PD筛检试验，PK检测;Hb电泳检测,HbA2、HbF、HbH、HbBart试验;

热不稳定试验，异丙醇沉淀试验等。31

获得性自身免疫性溶血：

直接和间接Coombs试验;

冷凝集素检测;

冷热溶血素试验;

血清蛋白电泳。32获得性机械性损伤致溶血性贫血：

可见异常红细胞和红细胞碎片,常见于血管内溶血、肿瘤化疗、人工心瓣膜、

DIC和TTP。33

药物致溶血性贫血：

G6PD筛选试验;

包涵体试验;

高铁血红蛋白或硫血红蛋白（SHb）;

药物依赖性抗体检测。34红细胞膜缺陷性溶血性贫血35

遗传性球形红细胞增多症

Hereditaryspherocytosis,HS

属红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血，常染色体显性遗传，部分病者有阳性家族史。36机制：结构和功能异常导致ATP酶受抑

→膜变形性下降；→S/V改变→形态、脆性、可塑性异常

临床表现：贫血,黄疸,脾大检验：

1、血象红细胞呈球形，直径6.2～7.0μm，大小一致，数量占10%～70%，硬度增加，中心淡染区消失，简易红细胞滚动试验呈阳性。

2、骨髓象骨髓红细胞系统增生活跃。3738特殊试验（1）

脆性试验：红细胞常于5.2～7.2/LNaC1开始溶解,4.0/L完全溶解,渗透脆性增加,孵育后脆性更高，ATP或葡萄糖能够纠正筛选试验，红细胞寿命期缩短；

39（2）自溶试验：

溶血大于5%，加ATP可减轻溶血；

（3）SDS聚丙酰胺凝胶电泳分析：

红细胞骨架蛋白、收缩蛋白缺陷；40

阵发性睡眠性血红蛋白尿

Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH

一种获得性血细胞膜缺陷性疾病，主要受累的是红细胞，还有白细胞及血小板。是一种克隆病。41机制：基因突变→细胞膜锚连蛋白减少

→红细胞对自身补体（C3）敏感

性增高，引起慢性血管内溶血。42临床表现：

血管内溶血血栓形成感染AA-PNH综合征：

转化、合并43检验1．血象

贫血；Ret增高，少数减少。RBC按对补体敏感性分为接近正常（Ⅰ型）、中等敏感（Ⅱ型）、高度敏感（Ⅲ型）。WBC半数病例减少，N减少，L增多，Pt多数低于正常。

2．骨髓象

骨髓象随病情变化不一(IDA、AA)；诊断疑难者需同时作病理活检。443.溶血试验①酸化血清溶血试验（Hamtest）、蔗糖溶血试验、蛇毒溶血试验、尿潜血、尿含铁血黄素试验等；②排除其它需鉴别的溶血性疾病；③补体溶血敏感试验、检查GPI锚蛋白及PIG-A基因、CD55和CD59检测。ThomasHaleHam(1905-1987)45正常细胞锚锚链接蛋白（CD55\CD59）Flaer直接与锚蛋白结合，直接检测锚蛋白是否缺乏荧光气单胞菌溶素（FLAER）检测46FLAER在所有具有GPI锚连蛋白的白细胞上都有特异性表达，所以正常人及非PNH贫血FLAER呈100%阳性；