分级护理标准及临床应用

分级护理标准及临床应用第1页/共37页双击添加标题文字1234本次培训、考核的背景分级护理的方法自理能力分级--Barthel指数评定量表Barthel指数评定案例运用学习内容第2页/共37页某患者接受“腹腔镜左半结肠癌根治术”，术中顺利，患者安返病房。护士在巡视中发现患者引流袋中3小时内引出淡红色液体1100ml，及时报告医生。结果为“左侧输尿管离断”，紧急送手术室行了输尿管吻合术，避免后果进一步加重。案例（一）第3页/共37页案例（二）一老年女性患者因财物纠纷在家中服毒自杀，紧急送入院洗胃后收住院继续观察、治疗。住院期间仍心情抑郁，3天后趁陪人买早餐之际跳楼自杀身亡。第4页/共37页案例（三）一男性患者，74岁，诊断“冠心病”。因晨起上厕所大便，起身后感头晕，头部撞至墙角致左眉弓1*1cm皮肤破损，伤口边缘淤紫，行“头颅CT”检查未见异常。第5页/共37页级护理反映护理工作量的多少分级护理的意义分理体现患者病情的轻重缓急及护理要求规范与指导临床护理及管理工作依据护理工作量，合理安排护理人力资源第6页/共37页东莞市卫生计生系统2014年国际护士节纪念活动落实方案序号项目主办/协办单位主要内容要求1护士节宣传专题新闻报道市卫生和计划生育局/有关单位展示近年来我市护理事业发展的主要成果，反映当代护理人员的珍爱生命、崇尚科学、乐于奉献、团结进取的形象。由市卫生和计划生育局医政中医科、宣传科策划，有关单位配合2征文、摄影大赛市卫生计生局/市护理学会作品形式分为文字类、摄影类。作品以“感动天使”为主题，记录身边感动，讴歌奋斗人生，刻画最美人物，塑造道德模范。征集作品要求主题突出、积极向上、基调明亮，弘扬主旋律，传递正能量。3现场采访

（身边的故事）各镇街卫生计生行政管理部门/各医院、社区卫生服务中心通过在纪念活动现场采访护理群体中的优秀护士或特殊人群关于梦想、生活、工作等，反映出东莞护理人对护理工作的热爱以及愿景。1.由镇街卫生计生行政管理部门组织2、采访对象可选择优秀护士、特殊岗位护士、特殊群体护士（包括：母女护士、母子护士、姐妹/姐弟/兄妹护士、）等.4《东莞护理》专刊宣传市护理学会1、宣传我市护理优秀事迹；2、征文、摄影获奖作品选登；3、各单位纪念护士节活动选登。各单位投稿请于2014年4月26日报送市护理学会邮箱：dghlxh@163.com5东莞护理学会市护理学会设立护士节活动专栏，展示我市护士风采，宣传我市护理优秀事迹等。由市护理学会组织对护士节活动有关作品、材料进行评选，择优在网站发表。6护士长岗位培训市卫生和计划生育局优质护理服务工作任务、全程护理服务实践、全面护理质量管理、追踪方法学应用于临床。1、培训对象：各医院没有参加2014年省护理管理培训的护士长2、培训时间：拟6月初。7“三基”竞赛（考核）市卫生计生局/市护理学会

国家卫计委2013年颁布的卫生行业标准：WS/T431-2013护理分级；

WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范。1、参加对象：各医院、社区机构护理人员；2、举办时间：拟9月份。7“三基”竞赛（考核）市卫生计生局/市护理学会国家卫计委2013年颁布的卫生行业标准：WS/T431-2013护理分级；

WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范。1、参加对象：各医院、社区机构护理人员；2、举办时间：拟9月份。第7页/共37页2013年“中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会”根据《医疗机构管理条例》和《护士管理条例》按照GB/T1.1-2009给出的规则起草卫生行业执行标准：

WS/T431-2013护理分级2013年11月14日发布2014年5月1日起实施第8页/共37页1.适用范围

医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。适用于各级综合医院。其他医疗机构可参照执行。第9页/共37页2.术语和定义

护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。

自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。

日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。第10页/共37页3、护理分级3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为:特级护理一级护理二级护理三级护理第11页/共37页3、护理分级3.2分级方法：3.2.1患者入院后应根据病情严重程度确定病情等级3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级第12页/共37页3、护理分级3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可以确定为特级护理：a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。第13页/共37页3、护理分级3.3.2符合以下情况之一，可以确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。第14页/共37页3、护理分级3.3.3符合以下情况之一，可以确定为二级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。第15页/共37页3、护理分级3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。第16页/共37页4、自理能力分级4.1分级依据：采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。P81-84第17页/共37页Barthel指数评定在20世纪50年代中期由美国的FlorenceMahoney和DorothyBarthel设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛4、自理能力分级第18页/共37页4、自理能力分级4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1)

表1自理能力分级---Barthel指数评定法自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护第19页/共37页5、实施要求5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。第20页/共37页附录A规范性附录Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—

2洗澡50—

—

3修饰50

—

—4穿衣1050—

5控制大便1050—

6控制小便1050—

7如厕1050—

8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—

Barthel指数总分：____________分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”A.1Barthel指数评定量表

第21页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（能进食各种食物，但不包括取饭、做饭）5分：需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。

第22页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.2洗澡5分：无指导，能自己进出浴室并自理洗澡

（包括：准备用物、调节水温、水量、穿脱衣服、自行处理治疗性物品等）0分：在洗澡过程中需他人帮助

第23页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.3修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助

第24页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.4穿衣包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。第25页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.5控制大便10分：可控制大便5分：偶尔失控（每周<1次）或需要他人提示0分：完全失控(失禁或昏迷)

第26页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.6控制小便10分：可控制小便5分：偶尔失控（每24小时<1次，每周>1次）或需要他人提示0分：完全失控(失禁或昏迷)或留置导尿管

第27页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人

第28页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.8床椅转移（床←→椅）

15分：可独立完成10分：需少量帮助（言语指导或身体帮助）5分：需极大帮助（1-2人，身体帮助），能坐0分：完全依赖他人，无坐位平衡

第29页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.9平地行走（在病房及其周围，不包括走远路）15分：可独立在平地上行走45m（可用手杖）10分：需部分帮助（需1人帮助步行、言语或身体帮助）5分：需极大帮助（在轮椅上能独立行动）0分：不能步行，完全依赖他人

第30页/共37页A.2Barthel指数评定细则A.2.10上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（言语、身体、手杖帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。参考文献：综合医院分级护理指导原则(试行)卫生部2009第31页/共37页Barthel指数评定案例应用（一）一、案例背景

某男,44岁,因“突发胸闷、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。

二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评估得分自理能力等级1进食1050—

2洗澡50—

—

3修饰50

—

—4穿衣1050—

5控制大便1050—

6控制小便1050—

7如厕1050—

8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—

第32页/共37页Barthel指数评定案例应用（一）一、案例背景

某男,44岁,因“突发胸闷、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、留陪人、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。

二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评估得分自理能力等级1进食1050—

540分重度依赖2洗澡50—

—

03修饰50

—

—04穿衣1050—

55控制大便1050—

106控制小便1050—

107如厕1050—

08床椅转移15105009平地行走151050010上下楼梯1050—

0第33页/共37页Barthel指数评定案例应用（二）一、案例背景

某男,52岁,行“胃大部分切除”术后第2天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。

二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力