产科重症的学习材料

产科重症的学习材料第1页/共84页概述

妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病第2页/共84页概述

妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因第3页/共84页

妊娠期高血压疾病分类

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妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压第4页/共84页

高危因素年轻〈18岁、〉40岁，或高龄初孕妇种族差异营养不良如贫血、低蛋白血症病史精神过分紧张、中枢神经系统紊乱慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史子宫张力过高者：羊水过多、双胎等寒冷季节或气温变化大家族遗传因素第5页/共84页1.免疫机制2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症→NO↓→

脂代谢紊乱→前列腺素E合成↓）HDCP病因第6页/共84页发病机制

Pathogenesis2-stagemodelofdisease胎盘形成障碍滋养细胞浸润螺旋动脉重铸Ø

粥样硬化胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统损害2nd

-stage1st-stage第7页/共84页HDCP病理生理

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本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡第8页/共84页HDCP病理生理★

脑肾脏肝脏心血管血液（容量、凝血）子宫胎盘血流灌注第9页/共84页HDCP病理生理★

脑：

大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿CNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛第10页/共84页HDCP病理生理★肾脏

肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。第11页/共84页肾脏的病理改变第12页/共84页HDCP病理生理★肝脏：

子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死第13页/共84页HDCP病理生理★心血管：

外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭第14页/共84页HDCP病理生理★容量:

量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血凝血:

高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）第15页/共84页HDCP病理生理★子宫胎盘血流灌注:

绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um，妊娠高血压疾病仅为200um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥第16页/共84页HDCP病理生理★Theplacentalbedinnormalandpreeclampticpregnancy.Inpreeclampsia,thephysiologicchangesintheuteroplacentalarteriesdonotextendbeyondthedeciduomyometrialjunction,leavingaconstrictingsegmentbetweentheradialarteryandthedecidualportions.(Morphologicalchangesintheuteroplacentalbedinpregnancyhypertension.ClinObstetGynaecol1977;4:573.)

第17页/共84页HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊妊娠期高血压第18页/共84页HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状子痫前期：轻度第19页/共84页1)BP160mm/or/110mmHg间隔6h2)尿蛋白

2g/24h，

2+3)血肌酐

(>106μmol/L)4)血小板

(<100,000/mm3)5)微血管溶血(LDH)6)肝功异常(ALTorAST)7)脑、视力障碍8)上腹痛9)少尿（<500ml/24h）肺水肿

HDCP临床表现

★子痫前期：重度第20页/共84页HDCP临床表现

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子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1—1.5分钟，期间患者没有呼吸动作；此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁子痫：第21页/共84页HDCP临床表现

★高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血压并发子痫前期第22页/共84页HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠合并慢性高血压第23页/共84页第24页/共84页HDCP诊断要点★病史高血压（发现时间、程度）尿蛋白（定性、定量）水肿辅助检查

1.血液；2.肝肾功能；3.尿液；4.眼底检查；5.胎盘功能、胎儿成熟度第25页/共84页HDCP鉴别诊断★HDCP应该与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别第26页/共84页妊娠期高血压治疗原则休息、左侧卧位药物治疗，地西泮2.5mg，tid，po

苯巴比妥0.03g，tid，po密切监护母儿状况（母亲、胎儿、胎盘）间断吸氧饮食：充足蛋白质、热量；全身水肿限制水盐第27页/共84页子痫前期治疗原则★

1.解痉、镇静（硫酸镁、度冷丁、冬眠1号）2.扩容指征（低分子右旋糖苷、血浆、白蛋白）3.降压指征（肼屈嗪、硝普钠、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.终止妊娠第28页/共84页镇静药物用法及注意事项地西泮：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，用法：2.5mg～5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，缓慢（＞2min）；15min可重复使用；抽搐时禁用冬眠药物用法：（1）派替定50mg，异丙嗪25mg，im，12h可重复使用，估计6小时内分娩应禁用（2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加入10%GS静滴，氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用第29页/共84页解痉药物用法及注意事项

首选硫酸镁作用机制：N-M接头、内皮cell、SM用药指征：防PE发展、控制抽搐、产前用药用药方案：静脉给药，静推及静滴毒性反应：治疗浓度及中毒浓度注意事项：膝反射、尿量、呼吸；解药第30页/共84页降压药物用法及注意事项目的：延长孕周或改变围生期结局适应症：H≥160/110mmHg，或DH≥110mmHg原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低第31页/共84页扩容及利尿药物应用扩容药物

严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血利尿药物

仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴有潜在肺水肿；常用的有呋噻米、甘露醇第32页/共84页终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟子痫控制2小时后孕龄儿母母儿??

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第33页/共84页终止妊娠方式：

引产：适合于宫颈条件成熟，但是产程中应该密切观察母儿情况监测、如病情加重随时剖宫产剖宫产：适用于有产科指征，宫颈条件不成熟，不能在短时间内分娩引产失败，或胎盘功能减退，或胎儿缺氧第34页/共84页子痫的处理控制抽搐降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠第35页/共84页护理要点孕期护理1.加强孕期宣教，解除思想顾虑2.异常妊娠及时转到高危门诊3.产前检查准确测量体重血压第36页/共84页轻症病人护理1.指导饮食、体位2.向孕妇说明药物治疗的重要性3.加强随访第37页/共84页重症病人护理

药物治疗中的护理应用硫酸镁注意：1.呼吸、膝反射、尿量2.注意硫酸镁中毒症状（恶心、呕吐、头胀、全身热感、疲乏、思睡等）3.及时应用镁离子拮抗剂第38页/共84页重症病人护理

药物治疗中的护理应用降压药注意：用血压监护仪监测血压或每10-15分钟测血压一次，血压大幅度升降可能个引起脑溢血或胎盘早剥应用冬眠药注意：卧床，以防止体位性低血压而摔倒。第39页/共84页重症病人护理

注意并发症先驱症状发生1.左心衰竭、急性肺水肿2.DIC3.视网膜剥离4.肾功能衰竭5.脑溢血第40页/共84页

重症病人护理★

子痫护理1.暗室布置，避免声光刺激2.床头备开口器、舌钳、吸痰器、药物抢救车3.专人观察病情，进行特别护理记录4.禁食5.抽搐时防止舌咬伤，抽搐后吸氧6.留置导尿管，记录尿量及性状，防止尿路感染7.注意宫缩，及时了解宫口扩张及先露下降情况第41页/共84页分娩期护理1.严密观察血压变化2.应用强镇静剂者或昏迷者，密切观察产程，防止胎儿突然娩出3.缩短第二产程，准备助产4.产后腹部应加沙袋，以防止腹压突然下降，而减少回心血量5.决定剖宫产时，作好术前护理第42页/共84页产后护理1.绝对卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激2.注意血压变化，测血压每4—6小时一次3.注意有无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状，以防止产后子痫发生4.子痫及重症产妇暂勿喂奶，有乳汁分泌时帮助吸出乳汁。待病情好转后再开始喂奶第43页/共84页小结

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重影响母儿的身心健康，分娩后大多数自行消失。重点要掌握的是病理生理改变、临床表现、分类、诊断与鉴别诊断要点、中重症的防治原则及子痫的护理要点第44页/共84页测试题1初产妇妊娠36周，血压190/110mmHg，尿蛋白（++），下肢及颜面浮肿，今晨起头痛剧烈，伴眼花、呕吐，胎位、胎心正常，无宫缩，本例最恰当的处理是下列何项？

A.立即行剖宫产

B.催产素静滴引产

C.胎头吸引术

D.人工破膜

E.解痉、镇静、利尿、降低颅内压第45页/共84页胎盘早期剥离徐州市中心医院

副主任医师医学硕士许继元第46页/共84页教学要求了解胎盘早剥的病因、发病率、概念了解胎盘早剥的病理变化及对母儿影响掌握胎盘早剥的分类及临床特征胎盘早剥与前置胎盘的鉴别诊断胎盘早剥的处理原则第47页/共84页概述概念发病率（0.46%-2.1%）第48页/共84页病因血管病变机械因素子宫静脉压突然升高或宫腔压力突然下降第49页/共84页病理生理及分型显性剥离隐性剥离混合性剥离第50页/共84页临床表现病史

高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症症状

腹痛、出血、全身症状体征

腹部、胎心改变、全身体征第51页/共84页辅助检查人工破膜B超检查化验检查第52页/共84页诊断

病史临床表现辅助检查注意：与前置胎盘及先兆宫破鉴别第53页/共84页并发症凝血功能障碍产后出血急性肾功能衰竭第54页/共84页治疗产前及产时处理轻度与中重度处理原则不同、及时转院分娩方式选择破膜、手术、补充凝血因子、切子宫产后处理

产后出血、防治DIC、预防肾衰第55页/共84页羊水栓塞第56页/共84页羊水栓塞发生率：1：5000-1：80000分娩过程中发生占70%，产后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及内容物进入母亲血循环，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。第57页/共84页高危因素胎膜早破羊膜腔内压力过高宫腔操作子宫颈或子宫体损伤第58页/共84页病理生理变化1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭:羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →释放化学介质→肺血管痉挛→ 肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭第59页/共84页病理生理变化2.急性DIC:激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝第60页/共84页病理生理变化3.多脏器损伤:两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。单一器官系统衰竭持续>1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续>1天，病死率60%;三个器官系统衰竭持续>1天，病死率98%.第61页/共84页临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。第62页/共84页临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。

5.休克、心功能障碍→DIC→急性肾竭第63页/共84页诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：第64页/共84页怀疑AFE时的实验室检查非特异性•

血常规•

凝血功能，包括FDP,fibrinogen•

动脉血气分析•

胸部x-ray•

心电图•

超声心动图检查特异性宫颈组织学检查血浆tryptase血浆sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片检查(ifPAcatheterinsitu)第65页/共84页1.凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。第66页/共84页1.凝血障碍检查凝血时间<6分钟→纤维蛋白原含量正常凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/L第67页/共84页1.凝血障碍检查2)DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数→≤10万凝血酶原时间→≥15秒纤维蛋白原定量→<1.5g/L第68页/共84页1.凝血障碍检查3)纤溶试验：凝血酶时间：延长优球蛋白溶解时间：缩短鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：阳性第69页/共84页2.其他检查1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。2).X线诊断：肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。第70页/共84页2.其他检查3).死亡后诊断右心室血液沉淀试验尸体解剖第71页/共84页预防.人工破膜时不得剥膜.严格掌握剖宫产指征.合理使用催产素.中期妊娠钳刮：.破膜→羊水流尽→钳刮第72页/共84页处理的目标恢复心肺功能

-保持收缩压>90mmHg.-尿量>25ml/hr-动脉pO2>60mmHg.恢复子宫张力纠正凝血功能障碍第73页/共84页治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。第74页/共84页治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV第75页/共84页治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升压药物