影响上海市民健康的疾病及疾病负担

影响上海市民健康的疾病及疾病负担

一从预期寿命的变化看上海人民的健康1.上海市居民历年预期寿命预期寿命是国内外评价不同地区、不同时期居民健康水平的重要指标。寿命长短取决于个体的体质、遗传、生活习惯、生活条件等个体差异，也受到社会经济条件和卫生医疗水平的制约。每个人的寿命长短相差很大，为了反映人口在一定社会经济条件下的寿命，常常用预期寿命这一综合指标。上海市居民出生时的预期寿命，1951年男性42.00岁，女性45.56岁。20世纪50年代，特别是50年代前半期，预期寿命显著提高，1954年男性、女性均超过60岁。1960年男性65.09岁，女性67.53岁。1951～1960年的10年期间，上海市居民预期寿命男性增加23.09岁，女性增加21.97岁，平均每年增加2.3～2.4岁。60年代起，预期寿命延长的速度减慢，1962年女性预期寿命超过70岁，1969年男性超过70岁。1970年预期寿命为72.53岁，比1960年增加了5.99岁。70年代预期寿命继续增长，但速度更慢。1971～1980年10年期间，预期寿命仅增加0.80岁。80年代预期寿命又有所突破，1990年预期寿命为75.46岁，比1980年增加2.13岁。进入21世纪，预期寿命呈不断延长趋势，2008年达最高81.28岁。预期寿命的增长变化与同时期国民经济、社会发展相一致（见图1）。图11951～2008年上海市0岁及60岁年龄组预期寿命2.上海市居民预期寿命国内外比较第三、四、五次全国人口普查资料显示，第三次人口普查（1981年）全国人口预期寿命男性66.33岁，女性69.25岁，上海市人口预期寿命男性70.76岁，女性75.37岁。第四次人口普查（1990年）全国人口预期寿命男性68.10岁，女性71.64岁，上海市人口预期寿命男性73.64岁，女性78.19岁。第五次人口普查（2000年）全国人口预期寿命男性69.63岁，女性73.33岁，上海市人口预期寿命男性76.22岁，女性80.04岁。在第三、四、五人口普查中，上海市居民的预期寿命明显高出全国水平，也高于其他省市，居全国首位，与北京、天津相比也分别高出2.04岁和3.23岁（见表1）。表1上海市市民预期寿命国内比较世界各国的预期寿命有很大差异，在发达国家，特别是日本、西欧和北欧等国家预期寿命较高，而发展中国家的预期寿命较低。我国在发展中国家中属于偏上水平，而上海市居民的预期寿命已达发达国家水平（见表2）。表2不同国家、地区2008年预期寿命3.影响上海市居民寿命的主要疾病上海市居民病伤死亡统计资料显示：1951年影响寿命的主要疾病为传染病，结核病。因传染病死亡而丧失的预期寿命数男性12.92岁，女性15.87岁。然后是损伤中毒（非正常死亡）、循环系病及呼吸系病。因这几类疾病而丧失的寿命在0.9～1.4岁之间。当时肿瘤并不是影响寿命的主要疾病。半个世纪以来，上海市居民主要死亡疾病起了很大变化。传染病死亡率大幅度下降，循环系病及肿瘤死亡率逐步上升，已成为影响居民寿命的主要原因。1980年代初，影响寿命的前四位主要原因为循环系病、肿瘤、呼吸系病及损伤中毒。因传染病死亡损失的寿命，男性0.51岁，女性0.26岁。2008年统计数字显示，影响上海市居民寿命的主要疾病仍为循环系病、肿瘤、呼吸系病及损伤中毒。因传染病死亡损失的寿命数进一步减少，男性0.18岁，女性0.10岁。值得注意的是，因糖尿病死亡损失的寿命进入前五位，男性为0.33岁，女性0.45岁。由此可见，上海已由传染性疾病为主到非传染性疾病为主的疾病转型过程，影响上海市居民寿命的原因起了很大的变化。传染病的影响程度显著下降，而循环系病、肿瘤、糖尿病的重要性增加（见表3）。表3上海市不同年份主要死因影响预期寿命数4.健康寿命随着期望寿命的增长，寿命质量越来越受到重视。存活人群的日常生活活动能力的丧失和参与社会活动受限的残疾给人群生活质量带来巨大的影响。就期望寿命而言，实际上是去除死亡后人所能生存的年限，并没有涉及人在生存年限中的健康状况。我们知道，人在生命过程中，无时不受到疾病的威胁。疾病的转归有两个去向，一是恢复健康，二是疾病加重危及生命而死亡。那么人的一生中有多少时间处于健康状态，有多少时间处于疾病状态？2000年世界卫生组织（WHO）将健康寿命列为衡量各国卫生系统的公平性和绩效。有活力的健康寿命比期望寿命更重要。健康期望寿命已作为一个评价健康水平的指标，也是社会文明进步状况的综合指标。2008年上海市的期望寿命为81.28岁，男性为79.06岁，女性为83.50岁；健康期望寿命（无病伤残期望寿命）为69.62岁，男性为68.32岁，女性为70.91岁。2008年上海市因病伤残导致的寿命损失为11.65岁，男性为10.74岁，女性为12.59岁。健康期望寿命占期望寿命的85.65%，非健康期望寿命占期望寿命的14.35%。健康期望寿命占期望寿命的比重，0～65岁年龄组在50.76%～80.34%之间，即0～65岁年龄组病伤残期望寿命占期望寿命的比重约在19.66%～49.24%之间，65～85岁以上年龄组病伤残期望寿命占期望寿命的比重约在50%以上。男性健康期望寿命占期望寿命的比重，0～65岁年龄组在54.93%～81.51%之间，65～85岁以上年龄组病伤残期望寿命占期望寿命的比重约在45%左右。女性健康期望寿命占期望寿命的比重，0～65岁年龄组在46.95%～79.00%之间，65～85岁以上年龄组病伤残期望寿命占期望寿命的比重在55%以上。由此可见，提高健康期望寿命的重点在于65岁以上的老龄人群，其中老年女性的健康状况尤其需要关注，因为女性的期望寿命较男性长，而其伤病残期望寿命所占比重又大，因此要提高女性在大年龄段的生活质量，必须改善其健康状况。二上海市民死亡水平1.历年死亡率变化1951～2008年死亡率由1951年的19.46‰降为2008年的7.72‰，死亡率变化程度及速度各年不等，有时甚至出现较前一年有所上升、下降现象。1951～1956年死亡率为快速下降期，1957～1967年死亡率缓慢下降，1968～1991年死亡率出现上升，但比较平稳，1992～2008年继续缓慢上升，达到7‰以上（见图2）。图21951～2008年上海市居民死亡率2.年龄组死亡率变化1953、1983、2008年三个不同年份年龄组死亡率显示，三个年份各年龄组死亡率频率分布是一致的。0岁组死亡率较高，1～4岁迅速下降，10岁左右达最低点，以后随着年龄的增长死亡率逐渐上升，最高年龄组死亡率最高。三个不同年份0～70岁年龄组死亡率从1953～2008年均有不同程度下降，0岁组下降尤为明显，从1953年的56.43‰降至2008年的4.52‰，80岁以上高龄老人有所上升，从1953年的90.14‰上升为2008年的100.96‰（见图3）。图31953、1982、2008年上海市各年龄组死亡率3.死亡原因变化从前十位居民主要死因的顺位变化，可看出传染性疾病由1953年占全死因第一位的33.36%下降到2008年的第七位，仅占1.45%。相反，以肿瘤、循环系疾病、呼吸系疾病为代表的慢性疾病，以及伤害的死亡顺位在不断上升。到2008年死因顺位分别为循环系疾病、肿瘤、呼吸系疾病、伤害，已占总死亡的82.90%（见表4）。表41953、1982、2008年上海市死因顺位三主要疾病的流行现状、趋势1.传染性疾病新中国成立以来，上海市传染病控制工作在党和政府的领导下，坚持贯彻预防为主的方针，经过几十年与传染病的斗争，取得了举世瞩目的成就。传染病发病得到有效控制，发病率急剧下降。传染病发病率由1958年的6393/10万，下降到2008年的192/10万。自20世纪80年代以来，传染性疾病的疾病谱发生了很大的变化，肠道传染病和病媒类传染病比重不断下降，而性病和呼吸道传染病比重不断上升。特别是自90年代以来，传染病疾病谱正逐步接近于美国等发达国家以性病为主的模式。（1）急性传染性疾病。急性传染病发病得到有效控制，发病率急剧下降。一些严重危害人民身体健康的传染病相继得到消灭、消除与控制。解放初期严重危害人民身体健康的25种传染病中12种已消灭，7种基本消灭，其余6种得到了控制。90年代以来，上海市居民主要急性传染病（病毒性肝炎、痢疾、猩红热、疟疾、乙脑和流脑等）的发病率均呈下降趋势。近5年，2004～2008年上海市甲、乙类传染病报告发病率呈稳定波动状态，报告发病率198.95/10万～273.10/10万，平均报告发病率229.48/10万，外来人口报告发病率较本市居民高（见图4）。近5年本市居民发病平稳，5年平均报告发病率221.48/10万；外来人口5年平均报告发病率254.98/10万。图42004～2008年上海市甲、乙类传染病发病率近年来上海市主要传染病为梅毒、淋病、病毒性肝炎、肺结核、痢疾，发病率位于甲、乙类传染病发病率前5位（见表5）。表52004～2008年上海市甲乙类传染病发病率前5位排序2008年，上海市甲、乙类传染病死亡报告134例，报告死亡率0.72/10万，病死率0.35%，与上年度相比，报告死亡率和病死率分别下降21.63%和23.85%（见图5）。死亡率前3位的病种依次是肺结核0.45/10万、艾滋病0.13/10万、病毒性肝炎0.10/10万；病死率最高为狂犬病，为100%。近5年，本市甲、乙类传染病死亡率在0.63/10万～0.99/10万，平均死亡率0.80/10万。图52004～2008年上海市甲、乙类传染病死亡率但是，随着经济的发展，外来人口的大量涌入，对本市的传染病防制工作构成了极大的挑战。近年来，外来人口急性传染病与计划免疫相应疾病的发病率呈现上升趋势，食源性、水源性及计免相应传染病的暴发时有发生。因此，外来人口是上海市急性传染病的高发人群，并作为重要的传染源，影响着本市居民传染病的发病趋势。对于急性传染病的控制工作绝不可掉以轻心。（2）新出现的传染病与慢性传染病。①淋病与梅毒。新中国成立前的旧上海，以淋病和梅毒为代表的性传播性疾病极为猖獗。新中国成立后，经过综合治理，上海于1962年宣告消灭性病，令世人瞩目。但是，于1978年上海市再次发现性病病例，之后，性病报告例数呈现快速增长之势。2008年，淋病和梅毒已占甲、乙类传染病构成的57.81%。近5年来，报告淋病疫情有所下降，而梅毒逐年上升，2003年以来以年均14%速度增长。②艾滋病。上海市于1987年报告首例艾滋病病例以来，艾滋病感染者及艾滋病报告例数呈逐年大幅上升之势，至2008年底，已累计发现3747例艾滋病病毒感染者。2009年1～10月本市发现736例感染者，其中报告艾滋病病人113例，报告艾滋病死亡病例25例。在2009年1～10月新报告的感染者中，男女性比例为4.5∶1（1998年该比例为9.6∶1），女性感染者增多。25～34岁年龄组为主，占总感染者的41.60%。感染者中外来人口占73.80%，遍及全国29个省、自治区、直辖市、中国台湾及境外地区，发病病人中户籍人口占69%。尽管上海艾滋病疫情在全国属于低发流行水平，但2009年全市艾滋病发病情况呈上升态势，流行情况异常严峻。③肺结核病。上海市结核病疫情从70年代中期起呈现稳步下降趋势。至1990年，患病率已位居全国最低水平。1990～1994年，肺结核病登记报告例数逐年下降。但于1994年发生转折，报告人数呈现上升。2008年报告肺结核发病人数7164例，列全市甲乙类法定传染病报告数第三位。结核病疫情呈现出本市户籍65岁以上老年人和外来人口发病上升的态势。90年代以来，上海市外来流动人口的结核病问题非常突出，在一些城区，流动人口结核病人数已经超过本地人口发病人数。外来务工人员流动性大，不愿意暴露自己的病情，更不愿浪费赚钱的时间去住院进行规范化的治疗，传染时间延长，耐药情况严重，外来流动人口已成为上海新增结核病的重点人群。本市65岁以上老年结核病及糖尿病合并结核病的情况也日益严重。流动人口结核病防治，耐药结核病的控制，结核病与艾滋病、糖尿病双重感染等问题，对本市结核病的防治工作构成严重威胁。结核病防治工作绝不可掉以轻心。2.慢性病慢性病是以肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、无自愈性或极少治愈的特点，与遗传、环境、生活行为等多种因素有密切关系。（1）肿瘤。肿瘤是本市居民继心脑血管疾病后的第二位主要死亡原因，2008年全市共有32078例死于肿瘤，比2007年增加851例，肿瘤死亡占所有死亡的30.03%。1987～2007年上海市肿瘤死亡率均呈明显持续上升态势，其中肝肿瘤死亡率变化不大，食管、胃肿瘤有所下降。鼻、咽喉、肺、结直肠、膀胱、白血病、女性乳房、宫颈等部位肿瘤均上升。1987～2007年上海市男、女性所有部位的肿瘤发病率均呈明显持续上升态势，截至2007年12月31日，全市共有存活的现患肿瘤病人195826人，现患率为1.43%。在这些存活的病人中，乳腺肿瘤是最常见的，占16.31%，其次为结直肠、胃、肺、甲状腺肿瘤。中心城区（市区）肿瘤的发病率明显高于周围城区（郊区）。男性肿瘤发病率高于女性，男性肺肿瘤是最常见的部位，其次为胃、结直肠、肝、前列腺和食管肿瘤。女性乳腺肿瘤是最常见的部位，其次为结直肠、肺、胃、肝和甲状腺肿瘤。（2）糖尿病。据报道，上海糖尿病发病率已逾8.6%，而1980年仅为1.01%，近30年来增加了8倍。其中，儿童糖尿病10年增加5倍，儿童糖尿病还在呈现一种全新低龄化趋势；年轻人糖尿病发病率也呈上升趋势，目前本市20岁以上的糖尿病发病率大约为5%～6%，而血糖升高可能发展为糖尿病的“后备军”也在5%左右。糖尿病死亡同发病趋势一致，2008年糖尿病死亡率为29.75/10万，而1980年死亡率为5.88/10万，近30年来增加了5倍。2008年死亡人数中提及患有糖尿病人数比2007年增加814人，每十万人口死亡率比上年跃升6.41%。糖尿病死亡主要危及中老年人，45岁以前人群的糖尿病死亡率很低，45岁以后糖尿病死亡率开始升高，60岁以后上升幅度加大，85岁年龄达到最高峰。（3）心脑血管疾病。脑血管疾病在死亡原因顺位中居第二位，心血管疾病居第四位。心脑血管疾病在国际疾病分类中合并为循环系大类疾病，近十几年来，女性循环系疾病为首位死因，男性循环系疾病为第二位死因，女性的心脑血管疾病均高于男性。心脑血管疾病与其他疾病共存情况较为普遍，突出的共存疾病有高血压、糖尿病、终末期肾病，心血管疾病与这三类疾病共存占40%以上，脑血管疾病与这三类疾病共存占83%以上。心血管疾病在建国初期以风湿性心脏病最为突出，近十几后以冠状动脉硬化心脏病为主。脑血管疾病具有发病率高、致伤残率高、死亡率高的“三高”特点，2008年死亡率为157.22/10万，每年大约有22000人死于脑血管疾病，而在1951年上海市脑血管疾病死亡率为37.68/10万，仅占总死因的2.7%（见图6）。图61987～2008年上海市部分疾病死亡率四伤害世界卫生组织关于伤害的标准定义是：伤害是由于机械能、热能、电能、化学能以及电离辐射等物质以超过机体耐受总程度或速率急性作用于机体所导致的。伤害是由于氧气或热能等生命基本物质的急性缺乏所导致的。通俗地说，凡因为能量（机械能、热能、电能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织挫伤、窒息导致缺氧和刺激引起精神创伤均称之为伤害。伤害是一组致人死亡和残废的外部原因，其中主要为交通事故、意外跌落、自杀、淹死、中毒等。几十年来，户籍居民伤害死亡率变化趋势较为稳定，未出现明显上升，2003年后稍有下降，但其死亡谱的顺位出现上升。自1973年以来，伤害已是上海市居民的第四位死因。引起伤害死亡的主要危险因素，交通事故、意外跌落呈波动上升趋势（见图7）。图71973～2008年上海市损伤中毒、交通事故、跌落死亡率自80年代末上海开展流动人口死亡监测以来，伤害始终是流动人口的第一位死因。最高的年份伤害死亡占流动人口死亡达32.36%。在伤害死亡中，又以车祸为主要原因，2008年流动人口因各种交通车祸死亡880人，平均每天有2人死于车祸（见图8）。图81999～2008年上海市流动人口损伤中毒、交通事故死亡情况不同年龄阶段的主要伤害死亡原因不相同，2008年0～14岁儿童的首位死因是淹溺；15～39岁和40～64岁年龄组伤害死亡的首位死因是机动车辆交通事故；65岁及以上年龄段的人群首位死因为跌倒。2008年上海市疾病预防控制中心伤害监测资料显示，2008年上海市重伤人群（诊断包括颅脑损伤、脊髓损伤、内部器官损伤、骨折）平均年龄为48.30岁。40～64岁年龄组重伤报告数最多，占重伤报告总数的49.02%。0～14岁和15～39岁重伤报告病例的伤害原因以交通事故居首位；40～64岁和65岁及以上重伤报告病例的主要伤害原因是跌倒/坠落。重伤发生时的主要活动是工作、日常起居活动和消遣活动。2008年重伤外的社区就诊伤害病例男女性别比为1.62∶1，平均年龄43.11岁；15～39岁年龄组为主要报告病例人群，占社区就诊伤害病例报告总数的39.38%。不同年龄段社区就诊伤害病例的主要伤害原因不同，0～14岁和65岁及以上年龄组以跌倒/坠落居首位；15～39岁和40～64岁年龄组主要的伤害原因为物体、器具的机械性作用。伤害性质前三位是浅表损伤、开放性伤和骨折，分别占43.33%、24.83%、13.13%。主要损伤原因所致重伤的平均医疗费用从高至低依次为交通事故（15973.11元），意外跌落（12269.37元），物体、器具的机械性作用（11882.33元）。留有重大后遗症，生活不能自理是平均医疗费用最高的愈后情况（见表6）。表62008年上海市不同损伤原因及愈后情况所致平均医疗费用重伤病例平均住院天数15.36天，主要伤害原因所致重伤病例平均住院天数从高至低依次为交通事故（17.01天），意外跌落（14.56天），物体、器具的机械性作用（13.84天）。留有重大后遗症/生活不能自理是平均住院天数最多的愈后情况（见表7）。表72008年上海市不同损伤原因及愈后情况所致平均住院天数从伤害的发生、死亡资料可以看出，意外跌落是目前上海市的主要伤害，2008年意外跌落死亡率大于交通事故死亡率。意外跌落发生在65岁以上老年人群，在日趋加大老年化程度的上海意外跌落带来的社会、家庭经济负担不容忽视。交通事故是威胁上海市民健康的重要伤害原因，交通事故所支出的医疗费用也是最高的。五疾病负担疾病负担（burdenofdisease，BOD），顾名思义是指疾病给人类造成的损失，包括发病、死亡、残疾、生活质量下降以及经济损失等内容，其中最关键的是死亡导致的期望寿命损失以及患病、伤残造成的健康寿命的损失。研究疾病负担，就是要为政策决策者提供一个科学、合理、公正的方法来评价疾病控制优先权，进一步确定有限卫生资源的优先重点配置，确保医疗卫生的投入能获得最大利益。DALYs（伤残调整寿命年）是目前国际上应用最多的、最具有代表性的疾病负担评价和测量指标，指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，是一个地区在某年因为死亡及患病失能导致的总寿命损失年数。2008年上海市居民的DALY率为141.72DALYs/千人，其中男性149.57DALYs/千人，女性131.39DALYs/千人；三大类疾病中，非传染性疾病的DALY率值最高，为每千人131.78DALYs，占居民DALY的92.99%；其次是伤害，为每千人7.44DALYs，占居民DALY的5.25%，传染病、妇科及围产期疾病值最低，为每千人2.50DALYs，仅占居民DALY的1.76%。性别间比较，除传染病、妇科及围产期疾病的YLD率值女性高于男性外，非传染性疾病和伤害的YLD率值均为男性显著高于女性。前十位DALY率的疾病依次是：肿瘤、循环系统疾病、精神障碍、神经系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病、呼吸系统疾病、伤害、内分泌系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。1.人口结构与老龄化状况2008年上海市户籍人口1383万人，男女性别比为100.22∶100。2008年上海市户籍人口性别年龄构成见图9。图92008年上海市户籍人口性别年龄构成图国际上对老年人年龄的划分标准：发达国家一般将65岁以上者定为老年人，发展中国家多将60岁以上老年人定为老年人；上海期望寿命已达到发达国家水平，采用65岁作为老年的起点年龄。按照国际通用标准，60岁及以上的老年人口占总人口的10%以上，或者65岁及以上的老年人口占总人口的7%以上的国家或地区，称为“老年型国家”或“老年型地区”。2008年上海市60岁以上老龄人口比重20.85%，65岁以上老龄人口比重15.32%，老年负担系数20.08%，老少比182.68∶1。上海市老龄人口比重远超过国际通用标准，已进入老年化社会（见图10）。图10上海市65岁以上老龄人口比重2003年上海市65岁以上老龄人口有198.58万人，老龄人口比重为14.86%，2008年上海市65岁以上老龄人口达到212.02万人，老龄人口比重达到15.32%；老龄人口无论从绝对值还是从相对值来讲，都在持续增加中（见图11）。图112003～2008年上海市65岁以上老龄人口比重趋势2.死亡概况（1）居民死亡水平。人群总的死亡水平常用死亡率来进行评价，不同地区死亡率差别较大，高的可达27‰，低的在5‰以下，2000年全国人口死亡率是7‰。2007年上海市居民死亡率是7.36‰，标化死亡率是2.56‰，2008年上海市居民死亡率是7.72‰，标化死亡率是2.51‰，均低于全国平均水平，由此说明上海市居民粗死亡率居高不下，主要原因是由于老龄化程度的不断提高。（2）居民主要死因。①按疾病别死亡率计算的死因分析。2007年上海市居民疾病别标化死亡率前十位的死因依次是：肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、伤害、先天畸形及染色体异常、内分泌疾病、消化系统疾病、传染病、神经系统疾病、围生期疾病，它们占全死因的92.25%，尤其是前三位疾病，占全死因的77.06%。2008年前十位的死因是：肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、伤害、先天畸形及染色体异常、内分泌疾病、消化系统疾病、传染病、神经系统疾病、精神障碍，它们占全死因的93.60%，前三位疾病占全死因的77.47%。肿瘤是上海市居民的第一位死因，其中恶性肿瘤死亡占所有肿瘤死亡人数的97.91%，肿瘤尤其是恶性肿瘤是居民生命健康的最大威胁。分析不同恶性肿瘤对健康的危害程度，有助于推断确定当地人群恶性肿瘤的防治重点，并对病因学研究提供线索。2007年上海市居民前十位的恶性肿瘤依次是：肺癌、胃癌、肝癌、结/直肠癌和肛门癌、胰腺癌、食管癌、白血病、乳腺癌、淋巴瘤、鼻咽癌，其中前五位的恶性肿瘤死因占全死因的20.20%。与2007年全国部分大城市情况比较，前五位恶性肿瘤（肺癌、肝癌、胃癌、结/直肠癌、食管癌）的位次稍有差异，胃癌顺位靠前了一位，而食管癌顺位退后了两位，胰腺癌也进入了前五位。自全世界范围内的第一次卫生革命以来，传染病与营养不良性疾病得到了很好的控制，非传染性疾病逐渐成为最主要的死因，尤其是近年来随着科技的不断进步、卫生医疗保健水平的不断提高、社会人口的老年化程度不断加大，非传染性疾病占全死因的比例也在增大。按三大类疾病分类方法，上海市居民的最主要死亡原因是非传染性疾病，2007年非传染性疾病死亡占全死因的92.26%，2008年占全死因的93.01%；其次是伤害，2007年伤害死亡占全死因的5.61%，2008年占全死因的5.43%；传染病、妇科及围产期疾病所致死亡仅占全死因的比例2007年为2.14%，2008年为1.56%；男女性别间进行比较，男性的传染病和伤害的死亡率、占全死因的构成比均高于女性。②居民潜在寿命损失年数（PYLL）。潜在寿命损失年数（PYLL）是人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即是指早死所造成的寿命损失。平均死亡年龄大时，对期望寿命影响较小；反之，平均死亡年龄小时，对期望寿命的影响则较大。近年来由于PYLL指标通常将目标年龄定为80岁，而在此之前的死亡都归为“早死”的范畴，使“早死”对健康的危害得到较好的量化，有助于分析人群减寿的原因。PYLL指标能更好突出伤害对人群健康危害的程度。2008年上海市居民PYLL率为57.21人年/千人，其中男性73.83人年/千人，女性40.56人年/千人，PYLL率居前十位的疾病依次是：肿瘤、循环系统疾病、伤害、先天畸形、呼吸系统疾病、内分泌和营养代谢疾病、传染病、消化系统疾病、神经系统疾病、精神障碍。2007年PYLL率居前十位的疾病依次是：肿瘤、伤害、循环系统疾病、先天畸形、传染病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、内分泌和营养代谢疾病、消化系统疾病、围生期疾病。3.疾病负担分析（1）负担水平。世界银行与世界卫生组织联合研究，在世界银行的《1993年世界发展报告——投资于健康》一书中对1990年的全球疾病负担（GlobalBurdenofDisease，GBD）作了衡量，这种衡量是通过将由于早逝而造成的损失（YLL）和由于伤残而造成的健康损失（YLD）二者结合起来加以测算，用DALYs作为其单位。此后，WHO专家MurrayC.J.L.和LopezA.D.等对DALYs这一指标的原理、方法和应用等做了诸多说明和探讨。DALYs（伤残调整寿命年）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，是一个地区在某年因为死亡及患病失能导致的总寿命损失年数，是目前国际上应用最多的、最具有代表性的疾病负担评价和测量指标。在WHO的GBD2000（第三版）分析中，有全球14个亚地区的年龄别、性别、疾病别的疾病负担值，分析显示在中国所在亚地区中，按DALY率由高到低排序，前五位疾病依次是：脑血管疾病（10.02DALYs/千人）、抑郁症（9.45DALYs/千人）、慢性阻塞性肺疾病（6.08DALYs/千人）、车祸（5.70DALYs/千人）及下呼吸道感染（4.98DALYs/千人）。本次研究结果显示，按DALY率由高到低排序，前十位疾病依次是：肿瘤、循环系统疾病、精神障碍、神经系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病、呼吸系统疾病、伤害、内分泌系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。比较发现，肿瘤、循环系统疾病和精神障碍对人群健康的危害程度存在一定的普遍性，应是今后疾病防治的重点。（2）纵向对比。①2008年上海疾病负担：2008年上海市居民的DALY率为141.72DALYs/千人，其中男性149.57DALYs/千人，女性131.39DALYs/千人。分析不同性别、年龄组的DALY率，结果显示随年龄的变化，在婴儿期DALY数值较高，1岁以后其值进入较低水平，在10～15岁达到最低水平。而至20岁以后，其值开始稳步上升，直至最高水平。各年龄段均为男性DALY率显著高于女性（见图12）。图122008年上海市居民性别年龄别DALY率（DALYs/千人）DALYs前十位的疾病依次是：肿瘤、循环系统疾病、精神障碍、神经系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病、呼吸系统疾病、伤害、内分泌系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。男性DALY率前三位的疾病分别是肿瘤、循环系统疾病和呼吸系统疾病，在女性DALY率前三位的疾病分别是循环系统疾病、肿瘤和精神障碍。呼吸系统疾病居男性DALY率第三位，但在女性居第六位；肌肉骨骼和结缔组织疾病居男性DALY率第六位，但在女性居第四位。②2007年上海疾病负担主要指标对比：2007年上海市居民的DALY率为136.80DALYs/千人，其中男性143.85DALYs/千人，女性127.41DALYs/千人，分析不同性别、年龄组的DALY率，在婴儿期DALYs数值较高；1岁以后，其值进入较低水平，在10～15岁达到最低；至20岁后，其值开始稳步上升，直至最高水平；除婴儿期女性DALYs高于男性外，其余各年龄段均为男性显著高于女性（见图13）。图132007年上海市居民性别年龄别DALY率（DALYs/千人）DALYs前十位的疾病依次是：肿瘤、循环系统疾病、精神障碍、神经系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病、呼吸系统疾病、伤害、内分泌系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。性别间DALYs排序亦有不同，男性DALYs第一、二、三位的疾病分别是肿瘤、循环系统疾病和神经系统疾病，在女性DALYs第一、二、三位的疾病分别是循环系统疾病、肿瘤和精神障碍。肿瘤占DALYs前十位疾病的第一位，其中恶性肿瘤造成的DALYs占所有肿瘤的98.46%，是2007年上海市居民疾病负担最大的疾病。DALYs前十位的疾病依次是：肺癌、胃癌、结肠/直肠和肛门癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、宫颈癌、卵巢癌、白血病和淋巴瘤。可以看出，2007年与2008年上海市疾病负担情况基本相同，主要疾病负担，年龄组负担和性别都无明显变化。③1992年上海市疾病负担指标。从文献检索中得知，上海市1992年疾病负担情况如下：1992年上海市共损失了162.52DALYs/千人，由早逝引起的损失（YLL）占整个DALY损失的51.32%，由伤残引起的损失（YLD）占整个DALY损失的48.68%（见表8）。表81992年上海市不同疾病类型的疾病负担可以看出，2008年与1992年相比，感染性疾病、母婴疾病和营养性疾病在上海的疾病负担比例进一步下降，伤害等因素的疾病负担也有明显下降，非传染性疾病略有升高（见表9）。指标的变化可以归结于以下原因：①疾病在人群中的发病及持续比例发生变换；②疾病分类模式的转变导致疾病归类变换，如在ICD-9到ICD-10中发生转变引发的变换；③时代不同，统计管理水平发生变化，导致疾病统计准确度变化；④疾病统计中全人群统计和抽样统计的误差。表92008年上海市不同疾病类型的疾病负担由于原因②、③、④在传染性疾病的分类和统计中长期标准和规则统一，因此此部分的下降考虑还是疾病本身发生变换的可能性比较大，此外，通过传染病发病情况等相关统计资料的查阅，在近20年间，上海市感染性疾病、母婴疾病和营养性疾病的下降的确可归因于保健和治疗水平的提高。慢性疾病中YLL的变化不大，YLD稍有变化，可能的原因除去统计原因外，不排除整体社会卫生保障水平和治疗水平的提高，引起YLD略有下降。伤害的疾病负担下降也可以归因于此。疾病病因别负担中，首先1992年死因顺位与2008年明显不同，1992年的死因顺位为：循环系统疾病，恶性肿瘤，慢性呼吸道疾病，意外事故，消化道疾病，精神疾患，传染病寄生虫病，糖尿病，蓄意事故，生殖泌尿系统疾病；而在2008年，其死因顺位为：肿瘤，循环系病，呼吸系病，伤害，先天畸形，内分泌消化系病，传染病，神经系病，精神障碍。这种变化除去由于ICD分类方法的变换外，主要表现为肿瘤死亡率明显上升，循环系统疾病明显上升，而呼吸道疾病死亡率明显下降，这些疾病的死亡变化是导致疾病谱变换的明显因素。在疾病负担DALYs中，1992年的负担顺位为：精神疾患，恶性肿瘤，循环系统疾病，慢性呼吸道疾病，意外事故，肌肉骨骼系统疾病，消化道疾病，传染病寄生虫病，糖尿病，先天异常；2008年的负担顺位为：肿瘤，循环系病，精神障碍，神经系病，肌肉骨骼病，呼吸系病，伤害，内分泌疾病，消化系病，传染病。可以看出，肿瘤和循环系统疾病的DALYs的损失在2008年明显增加，而精神疾患由第一位变为第三位，DALY的损失为1992年的一半，其原因不详，有待于进一步研究。伤害等疾病的DALYs下降，2007年的指标为5.86/千人，主要考虑伤害存在偶发因素，因此具体负担值波动性比较大，但其在整个负担中的顺位2007、2008年均稳定在第八位（见表10）。表101992、2008年上海市前十位疾病负担原因与前10位死因比较④横向对比。2008年7月WHO公布了最新的全球疾病负担报告（2004年度），报告中全球各地区DALYs中的YLL和YLD比例，见图14。上海的比例为76∶66，比较接近于欧洲地区。图142008年全球发达地区DALYs中YLL和YLD比例在三大类疾病的比较中，上海的疾病负担比例见图15。图152008年上海市三大类疾病负担构成对比上海和WHO指标（见图16），可以看出，上海的疾病别负担指标与发达地区一致。进一步说明上海的疾病负担在不同疾病的分类情况与发达国家总体相一致，以非传染性疾病导致的疾病负担为主。图162004年全球不同地区三大类疾病疾病负担六主要疾病的防治对策1.积极应对老龄化趋势近30年来，由于人口结构的变化，上海市人口老龄化呈加速之势。1979年上海市60岁以上的人口占总人口的10.99%，1982年上海市65岁以上的人口占总人口的7.43%。1999年，全国60岁以上人口占总人口的11.60%，我国进入老龄化社会，而上海比全国提前20年进入老龄化社会。目前上海市60岁以上人口占总人口的比例已经超过20%，65岁以上老龄人口比重超过15%，老龄人口比重远超过国际通用标准。由于老年人口增加，慢性病（肿瘤、心脑血管疾病）的死亡随年龄增大而大幅度增加。2008年死亡资料反映，上海地区死亡人口中80%以上是65岁以上老年人。老年人的死亡谱构成了当前上海地区人群的主要死亡原因。老年人口的效应日益显著，人口老龄化已是上海市慢性病发病、死亡、上升趋势的最主要影响因素，快速上升的趋势已难以遏制。人口老龄化是社会经济发展、人民生活水平普遍提高和医疗卫生条件改善、科学技术进步、生育水平下降与期望寿命延长的结果。随着人口老龄化程度的加剧，老年人的需求问题和人口老龄化所带来的社会经济问题日益突出，对社会经济发展产生了不容忽视的影响，受到世界各国的普遍关注。积极应对老龄化趋势，做好慢性病防治工作将在今后相当长时间内，作为一项十分严峻的公共卫生任务，其地位将日益重要。研究显示，老年卫生服务有以下特点：①老年人口的卫生服务需求和利用都要高于其他年龄人群；②老年人口所患疾病主要是某几种常见的慢性病；③老年人口卫生服务需求多样化，主要需要康复、保健等卫生服务。政府应该加大对老年卫生服务事业的投入，加强城乡社区卫生服务网络建设，进一步完善以社区卫生服务中心为核心的基层卫生服务提供系统，努力为老年人提供方便、快捷、经济、连续的卫生服务。老年医疗卫生保健应是一个系统工程，不仅需要涉及疾病的，而且应涵盖预防、照料、康复以及保持心理健康等多个方面，其中慢性病的治疗与管理、健康教育等内容更是不同于非老年人的医疗卫生服务内容，各级医疗机构特别是社区医院应认真开展各种形式的健康教育，开设心理咨询门诊，定期向社区内老年人宣传基本的卫生保健知识，提高老年人自我保健知识和能力，提倡积极健康的老年生活，指导老年人健康、科学的生活方式，让老年人生活规律、合理营养、适当运动、积极参与社会活动、豁达开朗、乐观向上，预防疾病、增进健康，实现健康老龄化。2.重视和开展家庭病床、家庭护理随着老年人口占总死亡比重的增加，在家中死亡数所占的比例也越来越高。上海市2008年死亡资料表明，在家中死亡占总死亡的35.98%，其中有84.45%为65岁以上老人。因此，推广家庭病床、社区医生入户治疗的模式，加强老年保健、家庭病床护理和指导的重要性凸显。家庭病床相对投入少，见效快，患者在生活习惯的家中得到护理有利于病情的稳定或改善，并且可以减少患者因住院造成的经济负担，是目前众多国家公认的护理方式。家庭病床的治疗、预防、保健、健康教育也是减少慢性病发生死亡的一种有效途径。3.预防控制慢性病不良的生活方式是