医务科运用PDCA循环提高手术安全核查执行率品管圈成果汇报

项目部门：医务科

汇报人：XX 运行时间：2019年2月—2019年4月科室简介XX市人民医院医务科现有工作人员7人。主要负责医院医政、医疗质量、医疗

安全管理工作，具体工作内容涉及医疗质量管理、医患协调、院内外会诊、临床科室

间工作协调以及临时性上级部门交办任务。医务科基于临床现状、健全规章制度、保

障患者权益的工作原则，形成了以“管理、协调、服务、沟通”为宗旨的工作理念。等级医院评审期间，医务科负责78项条款，涉及相关部门条款300多款，工作方

法主要是主任统筹、科室副主任领导，科室成员主责的工作推进制度，并将科室成员

分为三组，分别对接内科、外科、医技三大系统科室联络员，做到问题实时接收并持

续改进，事事有跟踪落实。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景背景简介根据职能部门对《手术安全核查制度》和《围手术

期管理制度》的执行情况及国家评审专家对我院辅导

工作中发现手术安全核查执行存在许多问题，存在医

疗安全隐患。主要问题：（1）手术安全核查未真正执行到位；（2）手术安全核查局限于形式。同舟共济，真抓实干选题依据一、十八项核心制度之一：手术安全核查制度。二、十大安全目标之一：强化围手术期安全管理。三、根据《三级综合医院评审标准实施细则》同舟共济，真抓实干评审标准评审要点3．3．3．1有手术安全核查与手

术风险评估制度与流

程。（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并医师医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率

100%。项目定义什么是手术安全核查？麻醉前 手术开始前 离开手术室前执

行

者：麻醉医师 手术医师 手术室护士内

容：患者身份识别 手术方式 手术部位等执行例数计算公式：

手术安全核查执行率=总查检例数×100%CQI小组成立同舟共济，真抓实干姓名组职务职务职责组长医务科科长活动组织、决策、协调副组长手术室护士长活动指导、监督、数据收集副组长麻醉科主任活动指导、监督、数据收集组员大外科护士长活动指导、监督、数据收集秘书科员PPT制作、拍照、会议记录、数据收集组员副主任医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员医师对策实施、数据收集组员手术室护士对策实施、数据收集活动计划制表时间：2019年2月14日同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干回顾性手术安全核查查检结果月份查检例数执行例数执行总例数执行率2018.11171056/10354.3%2018.1226（142019.120122019.24020总计10356

手术安全核查执行率计算方法： 执行例数手术安全核查执行率= ×100%总查检例数= 56/103×100%=

54.3%设定目标值手术安全核查执行率手术安全核查规范执行率,

改善后,100%90%100%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手术安全核查规范执行率,

改善前,54.30%改善幅度45.7%改善前改善后制表人：XX

时间：2019年2月17日同舟共济，真抓实干原因分析召开小组会议进行头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析材料 人核查单版本多样手术医生对核查制度不重视手术表格填写错误想早点下班在创建三甲过程中，国家评审安核查人员不知晓核查方 全表

格

填

写不完整未及时更换新版本法专家对全院临床科室创建“三甲”提前签名查未进行辅导工作中发现手术安全核查存问核查 执医护相互监督不到位科室质控监管不到位方法培训不到位职能部门监管力度不够题：内容不完善制度制

度

分工

不

明确无奖惩措施行不到位原因分析组员运用鱼骨图进行分析，得出16个末梢原因制图人：XX时间：2019

.2.17同舟共济，真抓实干核要因选定组员根据原因的影响程度进行5、3、1打分，总分50分，根据2/8原则，50×0.8=40分，及40分以上为要因进行分析，得出6个要因。题目序号原因分析成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7成员8成员9成员10总分主因确认手术安全核查执行情况分析1表格填写错误555555553548√2核查人员不知晓核查方法555555555348√3表格填写不完整555353555546√4未进行核查553555555548√5核查单版本多样331333333328

6职能部门监管力度不够133331113322

7科室质控监督不到位155533331332

8医护相互监督不到位555555335546√9培训不到位531135551130

10内容不完善331355115532

11制度分工不明确533311113324

12未及时更换新版本351135535334

13想早点下班131131115522

14无惩罚措施535311531128

15提前签名533555555546√16手术医师对核查制度不重视511111333524

真因验证手术室现场调查跟台手术现场考核医务人员同舟共济，真抓实干手术安全核查知晓率现状调查结果科室调查人数知晓人数总知晓数知晓率骨科955656/79=71%心胸甲乳外科63泌尿外科40神经外科52妇科52眼耳鼻喉科97产科43普外科85麻醉科2929总计7956

真因验证手术室现场调查跟台手术手术安全核查真因验证查检表同舟共济，真抓实干真因验证通过问卷调查和真因验证查检表得出以下结果：制图人：XX时间：2019年2月26日同舟共济，真抓实干存在问题频数百分比累计百分比核查人员不知晓核查方法5645%45%表格填写不完整3427%72%未进行核查1210%82%医护相互监督不到位108%90%提前签名98%98%表格填写错误32%100%合计124100%

真因验证频率：次 手术安全核查率主要影响因素柏拉图N=12412090%97%频率%100%90%82%10072%80%80频数,

核查人员不知晓45%核查方法,

56

60改善重点：82%70%60%50%通过柏拉图2/8原则，得出三个主要问题，需要重点改善。4020040%频数,

表格填写不完整,3430%20%频数,

医护相互监督不频数,

未进行核查,

12到位,

10频数,

提前签名,

910%频数,

表格填写错误,

30%频数累计百分比%1.核查人员不知晓核查方法。2.表格填写不完整。3.未进行核查。核查人员不知晓核查方法

表格填写不完整 未进行核查医护相互监督不到位 提前签名 表格填写错误同舟共济，真抓实干对策拟定同舟共济，真抓实干whatwhyhowwhowhenwhere(主要问题)(发生原因)(对策)(责任人)(时间)(地点)人未进行核查1.修改制度，优化流程。XX4月医务科2.制定奖罚措施。核查人员不知晓核查方法1.组织院内培训。XX4月5楼会议室2.组织科室培训。各临床科室4月各手术科室3.整理成应知应会督促医务人员学习并考核。XX4月考核各手术科室材料表格填写不完整1.麻醉科反馈。

3月手术室2.医务科联合护理部加强督导，及时反馈。XX3月医务科3.科室质控人员督查本科室手术安全核查执行情况。、XX、

3月各手术科室4.科室主任、病案室人员定期检查核查表完成情况。各科室主任3月各手术科室D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一：

1、修订制度同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一：

2、细化流程同舟共济，真抓实干对策实施对策实施一：

3、将手术安全核查制度纳入我院围手术期管理的重点同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

1、加强人员培训---院级培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

2、加强人员培训---科级培训妇科培训 骨科培训 心胸、甲乳外科培训 麻醉科培训泌尿外科培训 眼耳鼻喉科培训 普通、肿瘤外科培训 神经外科培训同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：

3、加强人员培训---制定应知应会普及及考核应知应会同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三：多方督导---科室自查与专家质控手术科室质控员进行术后科室手术安全核查自查质控专家不定期抽查手术安全核查表是否完整同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三：多方督导---职能部门督导反馈麻醉科自查 医务科督导 反馈并下发督导单同舟共济，真抓实干对策实施职能部门跟台检查手术安全核查执行情况麻醉前核对 手术前核对 患者离开手术室前核对同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段2019年4月，医务科与护理部联合对手术进行抽查。同舟共济，真抓实干查检例数手术安全核查执行例数执行率6565100%检查阶段手术安全核查执行率手术安全核查执行率,改善后,改善效果100% 100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手术安全核查执行率,改善前,54.30%经过一系列的改善措施之后，我院手术安全核查执行率达到100%，达到预期目标，继续持续改进。持续改进中发现问题：1.个别医生不按要求进行核查，核查不规范，需要手术室人员提醒；2.个别医务人员应付执行，未落到实处。改善前 改善后同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标准化严格落实手术安全核查制度 改进核查流程同舟共济，真抓实干标准化检查表单标准化同舟共济，真抓实干持续改进2019年执行率 2020年执行率100%99%98%97%96%95%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%5 6 7 8 9 10 11 12 1 2