心包疾病专题知识讲座

第十一章

心包疾病2课时心包疾病专题知识讲座1/28考纲要求主要病因；临床表现；经典心电图和超声心动图；诊疗与判别诊疗心包疾病专题知识讲座2/28

1.掌握心包炎临床表现、诊疗及治疗标准2.掌握心脏压塞诊疗及急诊处理方法3.熟悉心包炎病因和常见类型4.了解缩窄性心包炎诊疗与判别诊疗讲授目标和要求心包疾病专题知识讲座3/28案例病例：男,25岁,发烧1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压100/70mmHg，肘部静脉压170mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,思索：诊疗最可能为？心包疾病专题知识讲座4/28概述原发性感染性心包炎，肿瘤，代谢性疾病，本身免疫性疾病，尿毒症等非感染性心包炎。急性心包炎（伴有或不伴心包积液），慢性心包积液，粘连性心包炎，亚急性渗出性缩窄性心包炎，慢性缩窄性心包炎等。以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见，据统计，心包疾病占心脏疾病住院患者1.5%-5.9%。心包疾病专题知识讲座5/28急性心包炎急性心包炎（acutepericarditis）为心包脏层和壁层急性炎症，可由细菌，病毒，本身免疫，物理，化学等原因引发。心包炎能够是某种疾病表现一部分或为其并发症。单独或合并其它疾病出现。病因常见病因过去风湿热，结核以及细菌感染，现在病毒感染，肿瘤，尿毒症以及心肌梗死性心包炎增多。心包疾病专题知识讲座6/28病因1急性非特异性2感染：病毒，细菌，真菌，寄生虫，立克次体3本身免疫：风湿热及结缔组织病，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，类风湿关节炎，白塞病，艾滋病，梗死后综合征，心包切开后综合征以及药品青霉素，普鲁卡因胺4肿瘤：原发性，继发性5代谢性疾病：尿毒症，痛风6物理原因外伤，放射性7邻近器官疾病：急性心肌梗死，胸膜炎，主动脉夹层，肺梗死心包疾病专题知识讲座7/28病理纤维蛋白性或渗出性两种。急性期心包脏层和壁层上纤维蛋白，白细胞以及少许内皮细胞渗出，无显著液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随即液体增加，转为渗出性心包炎，为浆液纤维蛋白性，液量可达100ml至2-3L，颜色为黄而清亮，化脓性或血性。积液普通在数周至数月内吸收，或形成粘连，增厚及缩窄等。或心包压塞。或形成心肌心包炎。或累及纵隔，横膈和胸膜等心包疾病专题知识讲座8/28病理生理正常时心包腔压力靠近零或低于大气压，吸气时负压，呼气时正压。急性纤维蛋白性心包炎或少许渗液不引发心包腔压力升高。大量积液时心包腔内压力急骤升高，引发心脏受压，造成心室舒张期充盈受阻，使外周静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，表现为急性心脏压塞临床表现。心包疾病专题知识讲座9/28临床表现一纤维蛋白性心包炎症状心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动相关，转换体位后加重。位于心区，可放射到颈部，或上腹部。结核和肿瘤引发者，疼痛可不显著。需与心绞痛判别。心包疾病专题知识讲座10/28临床表现体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎经典体征，呈抓刮样粗糙音，与心音发生无关，盖过心音，较心音更靠近耳边；可听到与心房收缩，心室收缩和心室舒张一致三个成份，但多数呈双相性摩擦音；在心前区，胸骨左缘3-4肋间最显著；座位身体前倾，深吸气或听诊器胸件加压更显著；连续时间数小时，数天，或数周。心包疾病专题知识讲座11/28临床表现二渗出性心包炎症状呼吸困难是最突出症状，与支气管，肺受压及肺淤血相关。端坐，身体前倾，呼吸浅速，发绀等，干咳，声音嘶哑及吞咽困难。上腹闷胀等。心包疾病专题知识讲座12/28临床表现体征心脏浊音界向两侧扩大；心尖搏动减弱；心音低而遥远；大量积液时左肩胛骨下叩诊浊音以及左肺受压出现支气管呼吸音，即心包积液征（Ewart征）；少数胸骨左缘可闻及心包叩击音。脉压差变小。脉搏可正常，减弱或出现奇脉。大量积液时颈静脉怒张，肝肿大，腹水或下肢水肿心包疾病专题知识讲座13/28临床表现三心脏压塞急性心脏压塞时可出现显著心动过速，血压下降，脉压差变小和静脉压显著上升；心排血量显著下降可产生急性循环衰竭，休克等。亚急性或慢性心脏压塞时表现为体循环静脉淤血，颈静脉怒张，静脉压升高，奇脉等。心包疾病专题知识讲座14/28临床表现奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原现象。也可经过血压测量来诊疗，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmhg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降心包疾病专题知识讲座15/28试验室检验一化验检验白细胞增高，血沉增快二X线检验渗出性心包炎时可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失；肺部无充血而心影显著增大可与心力衰竭判别；心包积液量成人超出250mL，儿童超出150mLX线可识别。三心电图1ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联ST段压低；2一天至数日ST段回到基线，出现T波低平或倒置，连续数周至数月后T波恢复正常；心包疾病专题知识讲座16/28试验室检验3心包积液时有QRS低电压，和电交替；4无病理性Q波，无QT间期延长；5常有窦性心动过速。四超声心动图诊疗心包积液简单可靠，见到液性暗区可确定诊疗。心脏压塞特征是：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内经增大，左心室内经降低，室间隔左移等。五心包穿刺证实积液存在并对液体作生物学，生化，细胞分类检验，肿瘤细胞检验等；解除心脏压塞症状，注入抗菌药或化疗药。主要指征是心脏压塞和未能明确病因渗出性心包炎。心包疾病专题知识讲座17/28心包积液心包疾病专题知识讲座18/28试验室检验心包镜及心包活检明确病因常见病因分类，诊疗和判别诊疗急性非特异性，结核性心包炎，化脓性心包炎，肿瘤性心包炎，心脏损伤后综合征等治疗和预后治疗与预后取决于病因，早期诊疗及治疗。出现心脏压塞综合症时，应行心包穿刺减压以缓解症状。急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者，首次发作后可有心包炎症重复发作，称复发性心心包疾病专题知识讲座19/28复发性心包炎发生率约20%-30%。临床表现与急性心包炎相同，首次发病后数月或多年重复发病并伴严重胸痛。治疗可用大剂量非甾体类抗炎药品，或糖皮质激素。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛患者可外科心包切除术。秋水仙碱对预防复发性心包炎似乎有效。心包疾病专题知识讲座20/28缩窄性心包炎缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍病征。病因常继发于急性心包炎，以结核最常见，其次是化脓性或创伤性心包炎，少数肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎等。部分原因不明。病理急性渗液吸收后纤维组织增生，心包增厚粘连，壁层与脏层融合钙化，使心脏和大血管根部受限。局部或全方面增厚。长久缩窄，心肌可萎缩心包疾病专题知识讲座21/28病理及病理生理组织学显示为透明样变性组织，非特异性；发觉结核性肉芽组织提醒结核性病因。病理生理心室舒张充盈受限，心排血量下降，心率加紧；腔静脉回流受阻，静脉压升高，颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿等。吸气时周围静脉回流增加，心室失去适应性扩张能力，造成静脉压增高，吸气时颈静脉扩张更显著，称Kussmaul征心包疾病专题知识讲座22/28临床表现心包缩窄多在急性心包炎后1年内形成，少数多年，常见症状呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。常为劳力性呼吸困难。心包疾病专题知识讲座23/28临床表现体征颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿，心率增快，以及Kussmaul征。腹水较皮下水肿出现早且显著与心衰相反，可能与心包局部缩窄累及肝静脉回流以及静脉压长久连续升高相关。心尖搏动不显著，可闻及心包叩击音；窦性心律或房颤，收缩降低及脉压变小心包疾病专题知识讲座24/28试验室检验X线检验心影偏小，正常或增大；上腔静脉常扩张，可见钙化；心电图QRS低电压，T波低平或倒置；超声心动图可见心包增厚，室壁活动减弱，间隔矛盾运动等。右心导管检验特征性表现是肺毛细血管压力，肺动脉压力，右心室舒张末期压力，右心房压力均升高且在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度增高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。心包疾病专题知识讲座25/28诊疗经典临床表现和试验室检验诊疗。与肝硬化，充血性心力衰竭及结核性腹膜炎判别。与限制性心肌病判别需要心内膜心肌活检。心包疾病专题知识讲座26/28治疗早