机械通气有创通气的实施和护理专家讲座

机械通气

（MechanicVentilation,MV）——有创通气实施和护理机械通气有创通气的实施和护理第1页第一部分呼吸机工作原理借助机械力量产生或增强病人呼吸动作和呼吸功效（1）产生呼吸机驱动力（2）调整吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气转化（4）呼气时间，气流和压力调整（5）完成呼气向吸气转化机械通气有创通气的实施和护理第2页机械通气作用1产生呼吸动作：控制和调整呼吸2改进通气功效克服潮气量下降3改进换气功效提升吸氧浓度、改进通气/血流、降低分流4减低呼吸作功有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作纠正反常呼吸机械通气有创通气的实施和护理第3页呼吸机主要组成

1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2从属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）机械通气有创通气的实施和护理第4页

机械通气临床治疗目标

1纠正低氧血症2纠正二氧化碳蓄积3降低全身和呼吸功氧耗4预防和治疗肺不张5为镇静药和肌松剂应用6维持胸壁稳定性机械通气有创通气的实施和护理第5页1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机呼吸机惯用分类2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型机械通气有创通气的实施和护理第6页1.触发机制：时间、压力、流量2.调整原因：流速（吸气峰流速、流速波形）压力3.切换方式：容量、压力、流量、时间4.基线压力水平：CPAP/PEEP呼吸机惯用分类机械通气有创通气的实施和护理第7页呼吸机惯用分类呼吸模式 触发机制 调整原因 切换方式A/CMV 压力/流量时间流速 容量/压力/流量SIMV 压力/流量时间流速 容量/压力PCV 压力/流量 压力 时间PSV 压力/流量 压力 流量机械通气有创通气的实施和护理第8页第二部分呼吸机临床应用一机械通气适应症1急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3严重肺水肿。4外科手术后。5心肺脑复苏后。机械通气有创通气的实施和护理第9页机械通气禁忌证（相对）大咳血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭（正压通气引发血凝块等下移，引发阻塞性肺不张）。严重循环衰竭、血容量不足。未经处理气胸。心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采取低正压通气或高频通气）。支气管胸膜瘘。肺大泡（必要时可采取低正压通气，不用PEEP等）。呼吸道传染病（如结核）。大量胸腔积液。

机械通气有创通气的实施和护理第10页呼吸机与病人连接

1接鼻和鼻夹2封闭式面罩3喉罩4经口或鼻气管插管5气管切开插管机械通气有创通气的实施和护理第11页常见通气模式选择应依据不一样疾病和疾病不一样阶段、病人病情(尤其是病人自主呼吸能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要水平(完全/部分）、目标选择恰当通气模式和参数。模式选择：容量或压力控制/辅助同时间隙指令通气、压力支持标准：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；降低胸内正压对血流动力学影响；防止发生肺损伤。机械通气有创通气的实施和护理第12页常见通气模式模式定义特点缺点A/CMV以CMV预设频率作为备用频率辅助通气当吸气压力不能触发，或触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代如预设参数不妥，可致通气过分SIMV呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸降低平均气道压，防止患者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行PCV呼吸机以预设压力、吸气时间、频率提供通气支持气道压力较低，利于不易充盈肺泡充气，改进V/Q百分比；可与其它模式适用。同时性很好潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变，须监测以免通气不足机械通气有创通气的实施和护理第13页常见通气模式模式定义特点缺点PSV患者吸气时，呼吸机提供一恒定气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏配合患者吸气流速需要，降低呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平需恰当以确保通气量，自主呼吸或肺功效不稳定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压增加功效残气量，增加肺泡内压，改进V/Q百分比失调降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助功机械通气有创通气的实施和护理第14页机械通气设置和调整惯用参数：以维持大致正常血气值为目标。即PaO2>60mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45机械通气有创通气的实施和护理第15页机械通气设置和调整潮气量：容量限制型8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。呼吸频率(正常12～18次/分)通气量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸气流速/吸气时间）吸氧浓度FiO2≤0.6，呼气末正压机械通气有创通气的实施和护理第16页惯用参数调整吸气时间—0.8－1.20s吸气压力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平坮时间—呼吸周期10%触发灵敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高压报警限—PIP+10cmH2O低压报警限—MAP-（5－10）cmH2O机械通气有创通气的实施和护理第17页惯用参数调整呼气灵敏百分比—10%压力上升斜率——50%湿化气体温度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基础气流流速——6~8L/min机械通气有创通气的实施和护理第18页机械通气监测吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生改变时，峰压/呼出潮气量也伴随改变。观察呼吸频率和呼气潮气量：有没有呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快>l0次/min、自主潮气量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒适程度：是否出现过于用力触发，人机反抗现象。机械通气有创通气的实施和护理第19页使用步骤选择使用机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液连接电源连接气源连接压缩氧气及压缩空气打开主机开关调整通气支持模式及对应各种参数打开湿化器开关，设定湿化器。

使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常给病人带机使用呼吸机30~60分钟后查血气，依据结果重新调整各参数。

机械通气有创通气的实施和护理第20页撤机步骤断开呼吸机与病人连接关闭气源关闭主机开关关闭电源机械通气有创通气的实施和护理第21页第三部分机械通气护理人工气道护理呼吸机及管道护理心理护理VERYIMPORTANT！机械通气有创通气的实施和护理第22页呼吸机及管道护理保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。保持呼吸机管路中集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长久带机病人应每七天更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上过滤网。呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引发气道损伤和人工气道脱出。机械通气有创通气的实施和护理第23页

1位置放置正确，固定好，无移位

2．通畅

3．湿化

4．清洁

5．过滤及加湿

6．观察病人呼吸情况及相关症状呼吸机及管道安装护理机械通气有创通气的实施和护理第24页人工气道护理（一）气道粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失

（二）咳嗽功效受影响

（三）气道失水增多

（四）肺泡表面活性物质受破坏

（五）易诱发支气管痉挛。

（六）易发生肺部感染。

（七）管理不善易出现气管粘膜出血、肺不张、

气管食道瘘、气管切开口瘘等。——人工气道损害作用机械通气有创通气的实施和护理第25页气管导管护理机械通气有创通气的实施和护理第26页1统计插管方法、路径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后病人病情改变及处理办法。

2．妥善固定气管导管，防止导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发觉导管滑入一侧支气管或滑出。

3．经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。

4．做好口腔护理，及时去除口腔分泌物。

5．保持导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引发气管粘膜坏死。

气管导管护理机械通气有创通气的实施和护理第27页

气管内吸痰

吸痰可维持气道通畅，预防气道阻塞及肺部感染，改进通气功效

1．病人频繁呛咳，出现人机反抗。

2．听到气管内有痰鸣音。

3．出现紫绀、呼吸困难及经皮血氧饱和度下降。

4．无以上症状也应定时（每0.5~1小时吸痰）。机械通气有创通气的实施和护理第28页

普通吸痰压力为33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出现气管粘膜损伤、缺氧及肺不张一次吸痰时间不超出15秒，必要时可行分次吸痰，两次吸痰之间间隔2~3分钟。气管内吸痰机械通气有创通气的实施和护理第29页1．吸痰前、后高浓度或高流量给氧1~2分钟。

2．连接吸引器、吸痰管，调整吸痰负压，确认吸痰管通畅。

3．切断吸痰管内负压

4．将吸痰管插入气道，遇有阻力不能插入时后退吸痰管约1cm。

5．开放负压。

6．后退吸痰管，边退边旋转，直至完全退出。

注意严格无菌操作进行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒处理；吸痰过程中严密观察病人心率、经皮脉搏氧饱和度改变。气管内吸痰机械通气有创通气的实施和护理第30页

1、严格按要求无菌操作准备吸痰用物

2、每个病人一个吸痰盘

3、未使用吸痰盘应二十四小时更换

4、使用吸痰盘应每4小时更换，遇有被水浸湿等应及时更换

5、吸痰管一吸一用

6、口腔与气管用吸痰管应分开7、用后吸痰管应集中统一处理气管内吸痰机械通气有创通气的实施和护理第31页1．气管导管与气管成角。

2．导管或气管内痰栓。3．支气管痉挛。

4．导管脱出气管。

5．吸痰管在气管分叉处受阻。

6．吸痰管已达最大深度。

吸痰管受阻机械通气有创通气的实施和护理第32页

1．气管粘膜损伤。2．缺氧加重。3．肺不张。4．引发或加重肺部感染。5．心律失常。

6．支气管痉挛。7．痰栓。

气管内吸痰不佳机械通气有创通气的实施和护理第33页加热蒸汽加温、加湿（heatedhumidifiedwater）

雾化加湿

气道内直接滴注加湿

热湿交换器（HeatandMoistureExchanger,HME）

气泡式湿化器

吸湿性冷凝湿化器又叫“人工鼻”

气道冲洗

气道湿化、温化机械通气有创通气的实施和护理第34页无菌注射用水

生理盐水

0.45%氯化钠溶液

2%碳酸氢钠钠溶液

α-糜蛋白酶稀释液

联合使用

气道冲洗

痰液粘稠病人可在吸痰前向气管内注入α-糜蛋白酶稀释液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理盐水5ml，以稀释痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。机械通气有创通气的实施和护理第35页

1、定时消毒

2、一人一用

3、使用无菌湿化液，天天更换一次

4、预防冷凝水倒流入湿化器中

呼吸机管道及湿化装置机械通气有创通气的实施和护理第36页

感染预防及护理1、人工气道建立

2、呼吸道分泌物引流不畅

3.细菌下呼吸道移植

4、频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等

5、无菌操作不严

6、呼吸机管道消毒不严格

7、病人机体抵抗力低下

8、不合理使用抗生机械通气有创通气的实施和护理第37页心理护理呼吸机通气支持病人，病情危重、环境陌生及呼吸机带来异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。重视病人心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗目标及配合方法，建立护患之间有效沟通交流方式，勉励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。机械通气有创通气的实施和护理第38页

通气良好通气不良

通气不通神志 稳定且逐步好转 逐步恶化末稍循环甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定 波动显著胸廓起伏平稳起伏不显著或呼吸困难,“三凹征”血气分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人机协调 协调 不协调或出现反抗机械通气治疗效果观察机械通气有创通气的实施和护理第39页第四部分呼吸机常见报警原因及处理气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机反抗机械通气有创通气的实施和护理第40页

呼吸机报警处理标准如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！处理报警最主要一条标准是:

在未查清楚引发报警原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引发报警原因或检修呼吸机。机械通气有创通气的实施和护理第41页报警原因分析与处理临床报警技术报警机械通气有创通气的实施和护理第42页临床报警APEAN(窒息)：含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动恢复。

处理：考虑从自发呼吸模式切换到其它模式。机械通气有创通气的实施和护理第43页临床报警CONTINUOUSHIPRES（连续高压）：

含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。处理：检验病人；调换呼吸机通气；检验呼出口有没有阻塞；通知CE机械通气有创通气的实施和护理第44页

电源分类：主机、湿化器、压缩机

原因：停电、电源插头脱落、掉闸，处理：修复电源

马上将呼吸机与病人断开

人工通气支持ACPOWERLOSS临床报警机械通气有创通气的实施和护理第45页原因：压缩氧气或空气压力不足或不平衡。FiO2分析错误。

处理：上应马上将呼吸机与病人断开，给

病人行人工通气支持，同时调整或

更换气源，或校对FiO2分析仪。lowgassupply

临床报警机械通气有创通气的实施和护理第46页临床报警DISCONNECT（联接脱开）：含义：连续四次呼吸测出潮气量是输送潮气量15%或更少。处理：检验病人；检验呼吸机回路连接；按Reset键机械通气有创通气的实施和护理第47页临床报警HIRESPRATE（高呼吸频率）含义：监测呼吸频率大于高呼吸频率设置值。处理：检验病人；检验呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成自动回路（误触发）；考虑适当高呼吸频率，呼吸频率和触发灵敏度设置；考虑呼吸支持是否适当与病人舒适是否机械通气有创通气的实施和护理第48页临床报警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量设置值。处理：检验病人；考虑适当高潮气量，潮气量和支持压力设置值。机械通气有创通气的实施和护理第49页见于病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引发呼吸频率增快或潮气量增加；呼吸支持参数设置不妥（如触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等）；报警限设置不妥；呼出传感器潮湿

HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮气量）临床报警机械通气有创通气的实施和护理第50页临床报警HIGHPRES（高压）含义：2次连续呼吸被中止是因为回路压力到达高压设置值（吸气相结束，呼气阀开）。处理：检验病人；检验吸气导管中水份和呼吸导管有没有阻绕；考虑适当高压报警和呼吸机设置机械通气有创通气的实施和护理第51页LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮气量）见于呼吸机管道脱落、漏气；套囊破裂、充气不足或未充气；呼吸机辅助通气不足（如潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不妥）；自主呼吸减弱；报警限设置不妥。

临床报警机械通气有创通气的实施和护理第52页临床报警LOWEXMINVOL（低每分钟呼出气量）含义：测得每分钟呼气量低于设置值。处理：考虑适当报警设置值和呼吸机设置值机械通气有创通气的实施和护理第53页临床报警LOWRATE（低呼吸频率）含义：呼吸机不能输送当前设置f。处理：检验病人；检验呼吸回路脱落或阻塞；考虑适当f和其它强制设置；考虑通气支持适当是否和病人舒适情况

机械通气有创通气的实施和护理第54页LOWINSPPRE（低吸气压力）含义：在吸气期监测回路压力低于吸气压力设置值（限A/C、SIMV）。处理：检验病人；检验呼吸回路脱落或阻塞；考虑适当报警设置和呼吸机摄制临床报警机械通气有创通气的实施和护理第55页临床报警O2%HIGH（LOW）(氧浓度过高、低)含义:测得氧浓度高（低）于设置10个百分点30秒以上。处理：检验空气入口过滤器有没有阻塞；检验氧传感器测量和考虑再作定标；检验病人；检验氧气供给；调换呼吸机；通知CE机械通气有创通气的实施和护理第56页临床报警OCCLUSION（阻塞）含义：呼吸机回路或吸气、呼气过滤器有阻塞；呼吸机检测到吸气端和呼气端压力传感器之间有反常压力差异。处理：检验病人；检验过滤器；倒出管道水份；按Reset，不行通知CE。机械通气有创