骨质疏松的规范化治疗

骨质疏松的规范化治疗第1页/共36页骨质疏松的规范治疗第2页/共36页骨质疏松的定义以骨量减少，骨组织显微结构退化（松质骨小梁变细、断裂、数量减少；皮质骨多孔、变薄）为特征，以致骨脆性增高及骨折危险性增加的一种全身骨病。2001年修订为：一种以骨强度降低致使肌体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映骨密度与骨质量的整和。第3页/共36页骨质疏松骨量减少：包括矿物质与基质等比例的减少。骨构筑方向紊乱骨强度下降骨修复不足第4页/共36页正常骨小梁轻度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变第5页/共36页第6页/共36页目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已经跃居世界各种常见病的第6-7位。我国是世界上老年人口最多的国家，到本世纪中叶60岁心上的人口将占27%，达到4亿人。我国多省市资料推算：我国骨质疏松症的总患病人数达6000－8000万，男:女为1:2－3，居世界首位。骨质疏松的流行病学第7页/共36页骨质疏松与骨折骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折。好发于髋部、脊柱和前臂远端（Colles骨折）。第8页/共36页骨质疏松与髋部骨折髋部骨折均需要住院治疗，其中绝大多数需要手术治疗。在美国，由于骨质疏松髋部骨折造成的死亡率约为15－20%。更严重的是，只有不到1/3的髋部骨折病人在1年后能够恢复到骨折前水平。预计到2050年，社会人口老龄化，由于骨质疏松髋部骨折的病人将由1990年的约100万增加至200万。第9页/共36页骨质疏松的诊断标准以峰值骨量为参考值的骨矿含量诊断：＜M-1SD 正常

M-1SD～2SD 骨量减少

M-2SD以上 骨质疏松症

M-2SD以上，伴有一处或多处骨折， 严重骨质疏松症

M-3SD以上，无骨折， 也可诊断为严重骨质疏松症腰椎骨量丢失百分率(%)诊断法＜M-12% 正常

M-13%～24% 骨量减少＞M-25% 骨质疏松症＞M-25%，伴有一处或多处骨折， 严重骨质疏松症＞M-37%，无骨折， 也可诊断为严重骨质疏松症第10页/共36页骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：I型绝经后骨质疏松症

II型老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症：内分泌疾病、骨髓病变、药物、营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。特发性骨质疏松症：青少年骨质疏松症青壮年、成年人骨质疏松症妊娠、哺乳期骨质疏松症第11页/共36页骨量和骨量的变化规律骨量：骨组织的体积量，是骨内矿物质和基质的总和。骨量的变化规律： 骨量增长期骨量缓慢增长期骨量峰值稳定期 骨量丢失前期 骨量快速丢失期 骨量缓慢丢失期第12页/共36页影响骨量的因素性别因素：种族因素：内分泌因素：地理环境因素：施加于骨骼上的机械负荷量：营养因素：嗜好等。第13页/共36页原发性骨质疏松的发病机理

骨质疏松的发病与遗传因素有关，并与内分泌、营养状况、体格锻炼及很多危险因素有关。中、老年人性腺激素分泌减少。钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。户外运动减少。有研究表明，OP与维生素D受体基因变异有密切关系。第14页/共36页雌激素缺乏骨偶联失平衡破骨细胞骨吸收>骨形成影响胶原的转换与形成骨溶解血钙浓度PTH1,25(OH)2D3肠钙吸收负钙平衡骨矿含量IL-6、IL-1、TNF-α

IGF-1

对PTH的抑制作用I型骨质疏松I型骨质疏松症发病机理第15页/共36页老龄化肾功能减退PTH骨形成1,25(OH)2D3肠钙吸收成骨细胞性激素血钙骨吸收CT储备力运动不足低钙摄入日晒不足II型骨质疏松：骨脆性骨量II型骨质疏松症发病机理第16页/共36页疼痛：最常见、最主要的症状。原发性骨质舒松患者一半以上有骨痛的症状。身长缩短、驼背骨折：好发于髋部、脊柱和前臂远端。呼吸系统障碍：胸廓畸形引起。骨质疏松症的临床表现第17页/共36页骨转换过快，骨吸收增加导致骨小梁断裂，骨板总支持力不足以保护神经。皮质骨的骨单位被吸收，皮质骨穿孔或变薄，神经完全失去保护。应力作用下，骨强度下降导致骨骼变形。骨折。骨骼变形导致骨骼肌张力变化，产生肌膜性疼痛。P物质参与局部炎症反应。骨质疏松症骨痛的机理第18页/共36页一级预防：二级预防：三级预防：骨质疏松症的预防第19页/共36页骨质疏松症的治疗原则对症处理延缓骨量的丢失或增加骨量预防骨折的发生第20页/共36页按其作用阶段可分为三类：①抗骨质吸收药物：包括雌激素、降钙素、异黄酮和二磷酸盐；②促骨形成药物：主要为氟化物；③骨矿化药物：主要有钙剂、维生素D及其衍生物。

骨质疏松的药物治疗：西药类第21页/共36页绝经后骨质疏松症发病的首要因素是雌激素水平降低。雌激素通过间接作用于钙调节和直接调节骨代谢，减少骨量丢失，增加骨质，减缓骨质舒松的进程，减少骨折的机会。激素替代治疗的原则是发挥最大临床效应的最低有效量。激素替代疗法第22页/共36页雌激素替代疗法可并发子宫内膜增生、乳腺增生，长期应用可出现绝经后阴道出血，增加乳腺癌及子宫内膜癌、深静脉血栓的发生率。孕激素常用于性激素替代疗法中或对雌激素有禁忌症时主要生理功能是使雌激素作用下的子宫内膜由增殖期变为分泌期，目的是为了降低子宫内膜受体对雌激素的敏感性，抑制子宫内膜增生，防止发生内膜癌。目前临床上除选用天然、短效的性激素制剂外，常用复方制剂，以减少药物过量和防止乳腺及子宫癌的发生。临床试验证明雌激素加孕激素的替代疗法总体权衡风险超过受益。激素替代疗法第23页/共36页

人工合成的非甾体类化合物，能选择性地结合于体内不同部位和组织的雌激素受体，表现出不同的生理效应：与成骨和破骨细胞及心血管系统（血管内皮细胞）的ER结合，表现出雌激素作用，抑制破骨细胞介导的骨吸收、降低血清胆固醇和低密度脂蛋白；与乳腺细胞和子宫内膜部位（上皮及肌层细胞）的雌激素受体结合，则表现出抗雌激素作用，抑制乳腺细胞和子宫内膜上皮的增生。选择性雌激素受体调节剂第24页/共36页

代表药物有他莫昔芬、雷洛昔芬和屈洛昔芬，他们共同的特点是不引起子宫内膜和乳腺细胞增生，不增加致癌危险性。副作用主要表现为增加静脉血栓栓塞性疾病的危险性，对曾有静脉血栓史患者应禁用；可能发生潮热、痉挛。选择性雌激素受体调节剂第25页/共36页由哺乳动物甲状腺滤泡旁细胞分泌，降钙素与受体结合后，抑制破骨细胞的活性及增殖，降低骨转换率，减少骨吸收，促进成骨细胞增生，增加骨密度。降钙素还与下丘脑中降钙素受体结合，控制痛觉，提高痛域，具有中枢性镇痛作用。目前常见的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素，常用剂型为针剂和鼻腔喷雾剂，但长期应用可出现受体低调，表现为疗效降低甚至无效。鼻腔喷雾剂还可以导致鼻粘膜鳞状上皮样化生。降钙素的副作用出现率为10-20%，包括过敏、面部潮红、恶心、呕吐和注射部位刺激等。降钙素第26页/共36页双磷酸盐是临床常用的骨吸收抑制剂。它能够抑制破骨细胞的功能，抑制骨吸收，降低骨转换率，从而增加骨密度。因而更适用于防治骨转换增加的疾病。双膦酸类药物目前已有三代，第一代代表产品为依替磷酸二钠，在治疗剂量时会引起骨矿化障碍。第二代有氯甲双磷酸盐和帕米磷酸钠，第三代包括阿伦磷酸钠（福善美）等，抑制骨吸收作用明显强于一、二代产品，治疗剂量不引起骨矿化障碍，是目前最强的骨吸收抑制剂。双磷酸盐第27页/共36页双磷酸盐类药物最主要的不良反应表现为胃肠道不良反应，少数人可引起腐蚀性食管炎等，对有食管排空延迟的食管异常例如食管狭窄或驰缓不能等禁用。对患有活动性上消化道疾病病人应慎用。双磷酸盐第28页/共36页氟取代骨中三磷酸钙晶体的羟离子形成氟磷灰石，抗骨吸收而对成骨细胞有强的激活和成骨作用。氟化骨大体标本比正常骨坚硬，骨小梁增粗增厚。光学显微镜可见新的异常骨形成，骨细胞排列异常，细胞间隙增大，细胞周围呈嗜碱性，网织骨取代正常的层板状骨，组织学显示松质骨增加和扩大。中国大部分地区不属于低氟区，一般不缺氟，且大量摄入氟可引起机体的许多严重疾病，并且氟化剂治疗骨质疏松症的随机试验结果具有很大的不一致性，目前已经停止了其在骨质疏松症治疗中的应用。

氟化物第29页/共36页

甲状旁腺激素是机体最重要的钙调节激素，可将血清钙维持在正常范围。PTH对骨骼有促破骨及促成骨的双重作用。研究证实间歇性注射PTH有强的促成骨作用。但临床疗效及副作用有待于进一步研究。甲状旁腺激素第30页/共36页雄激素和蛋白同化激素：可以促进骨形成。如氧甲氢龙、康力龙、苯丙酸诺龙，不作为骨质疏松症常规用药。VitK2：抑制骨吸收，改善钙平衡，促进骨钙素分泌，加速骨形成。

其他药物第31页/共36页VitD是促进人体钙吸收的主要元素，它要在肝脏和肾脏分别生成25-羟基维生素D3和1α,25-二羟基维生素D3才有生物活性。老年人一般VitD吸收代谢（羟化）功能下降，影响Ca的吸收，必要时应适应补充。不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、头痛及高血钙等，需定期测量血钙以及时调节药量。

维生素D3及衍生物第32页/共36页

常用钙剂分为无机钙和有机钙两类，无机钙含钙高，作用快，但对胃肠刺激性大，有机钙含量低，吸收较好，刺激少。

维生素D及钙剂是骨质疏松症常用的辅助治疗手段。钙剂第33页/共36页

根据作用原理的不同，可分为补肾壮骨类、健脾益气类、活血通络类。中药多复方制剂