肾结石伴肾积水病历模板

肾结石伴肾积水病历模板病程记录2008-8-1912:30患者某某某，女性，55岁，因反复左腰背部疼痛8年余，再发15天,于2008-8-1912:00入院。初步诊断：左输尿管上段结石并肾积水。诊断依据：老年女性，慢性起病，病程长。患者缘于8年前无明显诱因出现左腰背部疼痛，无伴发热、畏寒、恶心等不适，无伴咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛等，初始未予重视。此后症状反复发作，到当地医院就诊考虑为“胃炎”，并行“胃镜、肠镜”等检查未见异常，予以药物治疗后（具体不详）症状可缓解，但仍时有发作。15天前患者上述症状再次发作，到某某某行腰椎X线检查提示“左输尿管高密度影”，转到某某某医院就诊，行泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”，予静脉输液治疗（具体不详），症状缓解。今为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“左输尿管上段结石”收入科。起病以来患者饮食、睡眠、大便无异常、体重无明显减轻。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。肾区：双侧肾区无明显隆起，左肾区叩击痛阳性，右肾区无叩痛。输尿管区：输尿管走行区无压痛，未触及肿块。膀胱区：耻骨上无充盈。**呈女性分布，尿道外口无异常分泌物。辅助检查：外院泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”。鉴别诊断：腰肌劳损：影像学无明显异常，休息后症状逐步缓解。2•肾肿瘤：有无痛性血尿、消瘦等病史，可于患者病情稳定后复查CT或B超明确诊断。3•肾结核：常有发热、腰痛症状，尿频、尿急、尿痛明显，可伴有肾外结核表现，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核抗体阳性。诊疗计划：1、完善相关检查，查：三大常规、生化检查、血型、凝血三项、肝炎七项、HIV抗体，心电图、胸片、中腹部CT等。2、请示上级医师指导进一步诊疗。某某某主治医师查房记录2008-8-20今日查房，患者神志清，精神状态一般，食欲差，大便正常，腰背部疼痛症状较前缓解。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。专科查体情况与入院相同。实验室检查：血常规、凝血功能、生化结果均未提示明显异常。尿常规结果：白细胞2+，细菌2+。胸、腹部平片提示：心、肺、腹查体未见异常，左侧输尿管上段结石。中腹部CT检查结果：左输尿管上段结石并其上方输尿管及左肾盂扩张积水；左肾多发小结石。某某某主治医师查房后指出：患者入院相关检查结合临床症状目前诊断明确，诊断为1•左侧输尿管上段结石并肾积水；2.左肾多发小结石；3•尿路感染。因患者目前有尿路感染，予患者抗感染、解痉、补液等治疗。CT提示除左输尿管较大结石外，左肾多发结石，予完善术前准备，拟明日行经皮肾镜左侧输尿管上段结石碎石术，术中根据具体情况决定是否同时处理左肾结石。已执行。术前小结2008-8-21患者某某某，女性，55岁，因反复左腰背部疼痛8年余，再发15天,于2008-8-1912:00入院。病情简介：患者缘于8年余前无明显诱因出现左腰背部疼痛，无伴发热、畏寒、恶心等不适，无伴咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛等，初始未予重视，此后症状反复发作，到当地医院就诊考虑为“胃炎”，并行“胃镜、肠镜”等检查未见异常，予以药物治疗后（具体不详）症状可缓解，但仍时有发作。15天前患者上述症状再次发作，到某某某行腰椎X线检查提示“左输尿管高密度影”，转到某某某医院就诊，行泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”，予静脉输液治疗（具体不详），症状缓解。今为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“左输尿管上段结石”收入科。起病以来患者饮食、睡眠、大便无异常、体重无明显减轻。术前诊断：1.左输尿管上段结石并肾积水；2.左肾多发小结石；3.尿路感染。拟行手术：经皮肾镜左侧输尿管上段结石碎石术手术指征：相关检查及临床表现诊断明确，左输尿管上段结石体积较大，约2.5x1.5x2.0cm，并引起其上方输尿管及左肾盂扩张积水，结石自行排出可能性小，且输尿管结石引起尿路感染，手术指征明确，无手术禁忌症。拟行麻醉：硬膜外阻滞麻醉术前准备：（1）备皮、青霉素、普鲁卡因皮试；（2）术前12小时禁食、禁饮，肠道准备；（3）向患者及其家属交代病情，讲解手术的必要性及危险性;（4）减轻患者精神负担，避免过度紧张。术中注意：仔细操作，减少术中出血。术后并发症的防范与治疗措施：1.予吸氧及心电监护；2.予消炎、止血、补液等对症支持治疗；3.暂禁食。4.留置导尿管及左肾造瘘管，注意保持尿管及造瘘管通畅。术后病程记录2008-8-21患者今日在硬膜外麻醉下行经皮肾镜左肾、左输尿管上段结石碎石术，术中麻醉效果满意，患者生命体征稳定。手术过程详见手术记录，术程出血较少，左肾、左输尿管上段结石碎石过程顺利。术毕安返病房，术后予以抗感染、止血、保护预防应激性溃疡、输液等支持治疗。注意保持尿管及左肾造瘘管通畅。某某某副主任医师查房记录2008-8-22患者术后第1天，神志清，精神状态良好，未解大便，无不适主诉。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体及专科检查未见异常。尿管固定通畅，引流出淡红色清亮尿液，17小时量约850ml。左侧肾造痿管引流出少量淡红色液体，量约350ml。某某某副主任医师查房后指示：患者昨日在硬膜外麻醉下行经皮肾镜左肾及左侧输尿管上段结石碎石术，术后患者无特殊不适主诉，尿管及左肾造瘘管引流通畅，目前予抗生素抗感染、止血、输液等治疗。已执行。某某某主治医师查房记录2008-8-23今早查房，患者诉伤口疼痛，可忍受，无发热、寒战及其他不适，已排气。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体及专科检查未见异常。尿管及右肾造瘘管固定通畅。引流出尿液淡黄色清亮。24小时尿液约2200ml，肾造痿管引流尿液150ml。某某某主治医师查房后指示：患者术后第2天，诉伤口轻度疼痛，嘱患者加强休息，避免过度活动；患者已**排气，适当进口进食；继续目前治疗，密切观察病情变化。2008-8-24今日查房，患者术后第3天，神志清，精神状态良好，食欲良好，大便正常，无不适主诉。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体及专科检查未见异常。尿管及左肾造瘘管固定通畅。引流出尿液淡黄色清亮。继续目前治疗，予患者复查腹平片，了解术后泌尿系情况。某某某副主任医师查房记录2008-8-27患者神志清，精神状态良好，无发热、畏寒、恶心、呕吐等不适。生命体征稳定。腹部平片提示两侧肾区、输尿管行程、膀胱区未见不透X线高密度影，双“J”管在位良好。某某某副主任医师查房后指出：患者目前患者病情稳定，无不适主诉，复查腹部平片提示左肾、输尿管上段结石已经击碎取净；目前治疗以抗感染、对症处理为主；今日上午可试行夹闭肾造瘘管，若患者无不适可予下午拔除造瘘管并凡士林纱布堵塞瘘口。已执行。某某某主治医师查房记录2008-8-30患者神志清，精神状态良好，无诉发热、畏寒、伤口疼痛等不适。查体：生命体征稳定，心肺查体无异常，左肾造瘘口敷料干洁，无明显红肿，无异常分泌物。某某某主治医师查房后指出：患者术后恢复良好，昨日已停静脉输液改口服抗生素，嘱患者勿憋尿，防止因膀胱压力增高导致尿液沿双“J”管顺着输尿管逆行上行导致尿路感染。已执行。某某某副主任医师查房记录2008-9-02今早查房，患者神志清楚，精神状态良好，无诉发热、畏寒、伤口疼痛等不适。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体同前，左肾造瘘管口尚未完全愈合，无红肿，无波动感，无异常分泌物。某某某副主任医师查看病人后指示：患者昨日拔除尿管后患者排尿正常，尿液清亮。患者病情稳定，要求出院，予办理明日出院，嘱其出院后定期于门诊换药直至左肾造瘘口完全愈合。已执行。出院小结2008-9-03患者某某某，女性，55岁，因反复左腰背部疼痛8年余，再发15天,于2008-8-1912:00入院，2008-9-03出院，住院15天。病情简介：患者缘于8年余前无明显诱因出现左腰背部疼痛，无伴发热、畏寒、恶心等不适，无伴咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛等，初始未予重视，此后症状反复发作，到当地医院就诊考虑为“胃炎”，并行“胃镜、肠镜”等检查未见异常，予以药物治疗后（具体不详）症状可缓解，但仍时有发作。15天前患者上述症状再次发作，到某某某行腰椎X线检查提示“左输尿管高密度影”，转到某某某医院就诊，行泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”，予静脉输液治疗（具体不详），症状缓解。今为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“左输尿管上段结石”收入科。入院查体：左肾区叩击痛阳性，右肾区无叩痛。其余无特殊。外院泌尿系B超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”。诊疗经过：患者入院完善相关检查，明确诊断并排除手术禁忌症后于2008-8-21经皮肾镜左肾、左输尿管上段结石碎石术，术程顺利，术后予以抗感染、止血、输液等治疗。2008-8-27予拔除造瘘管，2008-9-01予拔除尿管。出院情况：患者生命体征稳定，心、肺、腹部查体未见异常。双侧肾区无叩痛。左肾造瘘管口尚未完全愈合，无红肿，无波动