糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展

糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展第一页，共三十八页，2022年，8月28日一、概念

糖尿病酮症酸中毒（diabetickettoacido—sis.DKA）是由于体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。第二页，共三十八页，2022年，8月28日二、流行病学（1）

据美国一项研究，糖尿病患者中DKA年发病率为46/10000，普通人群为1.4/10000，美国每年约10万DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大医院统计占糖尿病病人的14.6%，还有一国外资料中占糖尿病的14%。

20%的DKA患者入院前未诊断糖尿病，另外15%的患者因DKA而多次入院。许多研究表明DKA患者的平均年龄40~50岁，其危险性随年龄增长而下降。且女性患者发病率高于男性，冬季DKA发生稍有上升。第三页，共三十八页，2022年，8月28日二、流行病学（2）DKA是24岁以下糖尿病患者的主要死亡原因，占这一人群死亡率的一半，且有关资料统计1915~1922年占糖尿病死亡人数41%，1923~1936年降至8.4%，60年代后降至1%。1922年胰岛素发现前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率降至在2.5%~9%之间。DKA的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护理水平相关。第四页，共三十八页，2022年，8月28日三、病理生理学DKA的主要发病机制是胰岛素缺乏和升血糖素增多引起的胰岛素抵抗，但胰岛素缺乏是相对的而不是绝对的。这时促进代谢分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和储存困难，促进脂肪、蛋白质分解（如下图所示：）第五页，共三十八页，2022年，8月28日胰岛素缺乏脂肪分解增加高血糖渗透性利尿高渗透压单纯性高渗状态酮体生成增加酮症酸中毒单纯性酮症酸中毒第六页，共三十八页，2022年，8月28日三、病理生理学(1)高血糖：1影响细胞外液渗透压，血糖每升高5.6mmol/L，血浆渗透压升高5.5mOsm/L2渗透性利尿，DKA时肾小球滤过率的量比正常5.6~11.1mmol/L高5~6倍，远超过近端肾小球回收糖的最大能力脂肪分解增加：1胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解2糖利用障碍3DKA时，生长激素、胰升血糖素和皮质醇等促脂肪分解激素增加第七页，共三十八页，2022年，8月28日三、病理生理学(2)高酮症血症

DKA病人脂肪分解增加造成大量游离脂肪酸堆积，形成乙酰辅酶A产生酮体酸血症与酸中毒

1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）大量堆积

2、蛋白质分解

3、乳酸增加

4、碳酸氢根大量丢失

5、肾功能急性肾衰

第八页，共三十八页，2022年，8月28日三、病理生理学(3)酸血症与酸中毒6、过度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中枢麻痹，呼吸减弱甚至昏迷、水电解质紊乱7、高血糖引起的渗透性利尿8、蛋白质和脂肪分解增加，酸性代谢产物排出时带走水分9、渗透性利尿使钾大量流失10、DKA时泌H+

和NH3+

机制受损Na+-K+

交换增加11、呕吐和入量不足第九页，共三十八页，2022年，8月28日三、病理生理学(4)神经系统功能紊乱和脑水肿1、失水、高糖、高血粘度、使脑细胞供氧不足，利用差2、乙酰乙酸、β-羟丁酸致脑细胞酸中毒3、血浆渗透压升高使脑细胞失水，在333~340mOsm/L不致昏迷，但加重脑功能紊乱。降糖快，纠酸快会由一度清醒因缺氧进入昏迷。4、失水、酸中毒、血粘度、血压下降、微循环血流不畅、脑功能受影响5、感染严重者，易发生毒血症，产生DIC6、心梗、心率紊乱、心衰、休克、脑血管供血不足、脑缺氧加重第十页，共三十八页，2022年，8月28日四、发病因素（1）

能够同时引起高血糖和高血酮症，为严重胰岛素不足伴胰岛素拮抗激素增加，常见如下原因：

1、1型糖尿病

2、年龄：年青者多于老年

3、性别：幼儿无差别，成人女性多于男性

4、诱因：Ⅰ感染，是常见原因占20~40%，泌尿系、肺感染常见

Ⅱ胰岛素应用不当，突然停止治疗，或应激时不知增加剂量

Ⅲ饮食失调，胃肠功能紊乱，严重呕吐，泄泻等摄入少，排出多

Ⅳ精神刺激严重持久

Ⅴ严重的应激疾病，外伤、脑出血、心梗等第十一页，共三十八页，2022年，8月28日四、发病因素（2）1型糖尿病常见胰岛素应用不足或失效而诱发DKA2型糖尿病常见应激或胃肠功能紊乱相关脱水诱发DKA第十二页，共三十八页，2022年，8月28日五、DKA的诊断（1）诊断DKA必须具备三条原则：1、糖尿病的诊断2、酮症的诊断3、代谢性酸中毒的诊断糖尿病：按1999年WHO诊断标准：空腹≥7.0mmol/L,或餐后两小时≥11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5mmol/L以上，尿酮明显≥80mg/dl，少数患者尿酮阴性代谢性酸中毒诊断：靠血气分析BE＜-3.0mmol/L,深大呼吸吐出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。第十三页，共三十八页，2022年，8月28日五、DKA的诊断（2）临床症状分①酮症（轻），②酮症酸中毒（中）③酮症酸中毒昏迷（重）轻度：疲乏软弱，四肢无力，尿多，多饮，食欲不振，皮肤干燥中度：恶心呕吐，呼吸深快，烂苹果味，血压下降，四肢冷重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌张力下降，反射迟钝或消失乃至昏迷，亦可出现中枢性高热第十四页，共三十八页，2022年，8月28日医院

症状（%）食欲减退恶心呕吐乏力头痛头晕三多症加重腹痛倦怠北大一院76.15047.528.528.5716.7协和医院55.455.243.516.539.022.1/第十五页，共三十八页，2022年，8月28日六、鉴别诊断（1）就诊时突出表现：脱水、低血压或休克者，要鉴别其它原因的脱水、休克意识障碍型：要鉴别低血糖昏迷、脑血管意外急腹痛要鉴别胰腺炎、胆囊炎代谢性酸中毒要鉴别乳酸中毒（血乳酸正常值＜20mg/Dl)酮症阳性要鉴别饥饿性酮症第十六页，共三十八页，2022年，8月28日糖尿病昏迷发作病史用药史体征实验室检查低血糖突然出汗、心慌、性格异常胰岛素或促泌剂瞳孔大、心跳快、出汗、模糊、昏迷血糖2.8mmol/LDKA1~24h三多明显，伴恶心、呕吐、腹痛胰岛素轻度脱水深快呼吸血糖16.7~33.3mmol/L，尿糖酮体强阳性PH↓CO2CP↓非酮症糖尿病高渗性1~14d老人、失水40%可无糖尿病利尿药激素透析严重脱水血压下降昏迷、病理反射血糖＞44.4mmol/L尿糖+++酮体—或+乳酸中毒1~24h有肝肾病史降糖药深大呼吸皮肤潮红发热、深昏迷血乳酸＞5阴离子间隙＞18mEg/LNaHCO3＜20mEg/L第十七页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则补液、立即补充胰岛素、补钾、消除诱因补液：多数DKA患者都存在液体和电解质不足。补液目的是扩充血容量，并不使渗透压降至正常，降低血糖胰岛素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期先补等渗盐水，以后根据具体变化调整类型，开始补液速度取决于患者脱水程度及心功能状态。第十八页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则（2）补液总量、补液速度各家经验不尽相同：Kitabchi(1994),严重脱水并有休克，第一小时给NS1000ml并化验，此后视脱水情况200~1000ml/h，每小时检测血压、尿量、神志、组织灌注，血糖降13.9mmol/L选5%糖盐水100~250ml/h，液体内含胰岛素（3~7u/h）。Carroll氏说：头4小时快速补液非常重要，若头4小时补液速度小于300ml/h，生存率26%，300~1000ml/L,生存率58%大于1000ml/L,生存率18%。我们倾向第一小时500ml，头4~6小时2000~2500mlNS，一般血压尿量均好转，尿量达50~70ml/h。第十九页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则（3）Sherwin(1996.cc.1270)的经验：DKA和HHS二者最初治疗是恢复血容量和纠正低灌注。此时总的体液丢失5000~12000ml，补液开始1000mlNS在30min至1h补充。接着1000ml在第二小时补充，此后补液根据血压、尿量、神志、灌注好转程度调整。第二十页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则（4）Olefsky(1992.22.1365):DKA通常液体缺乏5~8升或更多，关键是迅速扩充血容量。头1~2h输NS1~2升，此后输液要慢，失液量在16~24h补充。要观察心脏、肾脏的变化情况。第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则（5）严氏（1993.733）：DKA常有严重脱水，失水量达体重10%，头2h输1000~2000ml，补充血容量，改善肾功能。第3~6h输1000~2000ml，第1天总输入量6000~8000ml，快速输液不能有效升压可输胶体液。第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日七、治疗总则（6）JOSLIN,s(927):前4h输生理盐水，之后适当输0.45%氯化钠，血糖≤13.9mmol/L，换5%葡萄糖、0.45%氯化钠注射液。开始30min~1h输1L,第二小时输1L，第三小时输500ml~1L,第四小时输500ml，第五小时输500ml~1L，前5小时总共3L~5L,第6~12小时250~500ml/h，老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日分类补液时期效果补液量快速补液头2h初步恢复约2L左右头4h正常血压尿量偏少，小心！较快补液继8h稳定血压和排尿量12h尿量加15~20%失水量普快补液12~24h补充失水量补足其余失水量和尿量小结共24~36h纠正低血压和少尿失水占体重+10%第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日补充胰岛素基本理论和应用：内源和外源胰岛素浓度和半衰期t1/2空腹餐后门V:t1/2正常人5~20uu/ml50~100uu/ml4~8min静滴1u/h20uu/ml20min静滴3u/h60uu/ml20min静滴5u/h100uu/ml20min第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法试验INS浓度uu/ml效应静脉成人.单位/h体外实验10抑制糖原分解20抑制糖异生30抑制脂肪分解（抑酮）50~60促进肌肉和脂肪摄取和糖利用明显＞100促进钾进入细胞内体内实验（DKA病人观察）24抑制酮体生成最高速度1/20.01u/h·kg120抑制酮体生成0.1u/h·kg第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日

第一阶段：静滴生理盐水加速效胰岛素

6u/h，一般按0.1u/kg·h计标，务使血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖异生（美国）。亦有要求每小时血糖降4.14~5.55mmol/L（中国），若2~3小时血糖仍不下降，胰岛素可加倍剂量，若血糖降至13.9mmol/L，转至二阶段治疗生理盐水改5%葡萄糖，一般2—4克葡萄糖输一单位胰岛素，尿酮体转阴尿糖（+）过渡到平时治疗量。停止静脉输入胰岛素前一小时皮下注射6单位胰岛素以防血糖反弹。在治疗过程中应维持在7.8—10mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暂停胰岛素使用不超过一小时。第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日

需重输注，血糖持续小于5.6mmol/L可静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8—10mmol/L一旦进食改皮下注射，皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需维持1—2小时。入院前使用胰岛素的患者可恢复之前的胰岛素用量，对新诊断的患者，可据0.6u/Kg·d的量开始皮下注射。补钾：

大多数DKA患者就诊时血钾正常或降低或升高，但体内钾离子已大量丢失，除了脱水，代谢酸中毒使细胞内失钾外，补液，纠酸及胰岛素使用都可使钾转移。第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日

部分学者倾向氯化钾，也有推荐使用2/3氯化钾和1/3磷酸钾。血钾低于3.5mmol/L补钾量要大，血钾低于3.3mmol/L在使用胰岛素之前先补钾，补钾量3克加1000毫升液体补完，在一小时补完。当血钾升到3.5mmol/L之后再补胰岛素。补钾浓度1g钾加500ml液体.DKA治愈后，口服补钾需数天。开始时每两小时测钾，待钾稳定后每六小时测钾，必要时心电监护。务必使血钾浓度维持在4—5mmol/L。补钾第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日

血钾低于2.5mmol/L时，认识预防心室率紊乱呼吸肌麻痹，肠麻痹严重后果。力争在数小时内使血钾升到3.0mmol/L以上。最好接近3.5mmol/L。补钾原则第三十页，共三十八页，2022年，8月28日DKA补钾建议血钾＞5.5mmol/L，或患者无尿不予补钾一般补氯化钾，如患者严重低磷血症不能口服补磷，合并补磷酸钾如无禁忌，静脉补液每1000ml中入钾血钾（mmol/L）补钾量（mmol/L）＜3.5403.5~4.5204.5~5.510＞5.5停补钾第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日补碱（1）

轻中度酸血症无需补碱，仅PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L才给补碱。然而目前尚无研究表明DKA患者血PH在6.9~7.1时补碱有多大益处。然而严重酸中毒常合并一些不良心血管反应，包括低血压、心输出量降低、心动过缓、心率失常，也可引起肾脏和肠系膜缺血，脑血管扩张，脑压增加而昏迷。使缓冲碱剩余大大减少，引起胰岛素抵抗。第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日补碱（2）

补碱不良反应有：碱中毒、脑脊液PH值反而降低、低钾、容量负荷过量，组织氧化作用改变和酮体生成增多。因此补碱一定慎重，PH＜7.0时，100ml碳酸氢钠加400ml注射用水，以200ml/h的速度输注，30min查PH值，若PH值仍＜7.0时，两次补入。第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日补磷

非常规必要。低磷血症出现心输出量降低，呼吸肌无力，横纹肌溶解，中枢系统抑郁，癫痫和昏迷。急性肾衰和溶血。但多数研究尚未发现DKA患者补磷的好处。故严重低磷＜