第三章肺部感染性疾病-课件

第三章肺部感染性疾病PPT课件1肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病原微生物/理化因素/免疫/过敏/药物最常见的感染性疾病肺炎总的病死率不降反升2第一节 肺炎概述【流行病学】3发病率增加趋势病死率 门诊 1-5%，住院

12%，ICU

40%发病率和死亡率高的原因①社会人口老龄化，吸烟，慢性疾病（COPD，心衰，肿瘤，糖尿病，尿毒症，神经疾病，药瘾，嗜酒，艾滋病，手术，免疫抑制剂和器官移植）②病原体变迁，HAP增加，病原学诊断困难，不合理用抗生素-耐药菌增加有关45【分

类】6（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar

pneumonia）肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶，肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线 肺叶或肺段的实变影大叶性肺炎7←↑←↓8→↓92、小叶性肺炎（lobular

pneumonia）10支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡继发于支气管炎、支气管扩张，上感和长期卧床者病原体 肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体，军团菌X线 沿肺纹理分布的不规则斑片状影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见↓11右下肺野的播散性斑片状影，经抗生素治疗10d，完全吸收123、间质性肺炎（interstitial

pneumonia）13肺间质为主的炎症支气管壁和周围，肺泡壁增生及间质水肿细菌/支原体/衣原体/病毒/肺孢子菌引起X线一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，从肺门向外伸展，呈网状，小片肺不张→141516（二）病因分类171、细菌性（肺链/流嗜感/金葡菌/铜绿）2、非典型病原体（军团菌/支原体/衣原体）3、病毒性（腺V/呼吸道合胞V/流感V）4、真菌性（白色念珠菌、曲霉菌，隐球菌）5、其他病原体（立克次体/寄生虫）6、理化因素（放疗，胃酸误吸）（三）患病环境分类181、社区获得性肺炎（community

accquiredpneumonia，

CAP）2、医院获得性肺炎（hospital

accquiredpneumonia，

HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）19在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病诊断① 新出现咳/痰或原症状加重，伴或不伴胸痛②

发热③

肺实变体征和闻及湿啰音④

WBC＞10×109或＜4×109，伴或不伴核左移⑤ X线 片/斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液1-4项中一项加第5项，除外非感染病原体 肺链/衣原体/流嗜杆/流病/腺/呼合/副流1、社区获得性肺炎（CAP）2021我国≥65老年CAP患者的病原学特点肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄≥65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体Tao

LL,et

al.Chinese

Medical

Journal2012;125(17):2967-2972.检出率(%)22我国CAP特点（１）肺炎支原体的感染率已经超过肺炎链球菌，成为我国成人ＣＡＰ的首要致病原。肺炎链球菌

和流感嗜血杆菌仍是最为常见的ＣＡＰ致病菌（２）细菌与非典型致病原的混合感染在成人Ｃ

ＡＰ中占１０％，与单纯细菌感染和单纯非典型致病原感染相比，此类感染的治疗难度更大232、医院获得性肺炎（HAP）24入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内(护理院HCAP，VAP）发生的肺炎诊断 X线 新或进展的肺部浸润影①发热超过38℃ ②WBC增多或减少③脓性分泌物与肺不张/心衰/基础疾病肺侵犯/药肺/肺栓/ARDS鉴别无感染高危因素

肺链/流杆/金葡菌/大肠/肺克/不动有感染高危因素

铜绿/肠杆菌属/肺克/金葡菌多中心、前瞻性调查研究参加单位：16家大型教学医院（感染学组成员）研究对象：呼吸科病房和RICU所有确诊HAP研究周期：2008年8月至2010年12月25中国16家大型教学医院HAP临床调查（二）病例入选标准年龄>18周岁,且符合美国CDC2004年HAP诊断标准的患者均应入选。诊断HAP需同时满足下表中1、2、3、4条。序号诊断HAP需满足的条件1符合院内感染标准：在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染2至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影实变3至少符合以下一项：空洞形成发热（肛温体温>38°C），而没有其他明确原因白细胞增多(

12,000/mm3)或白细胞减少(<4,000/mm3)4至少符合以下两项：年龄

70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变新出现的脓痰+，或者痰的性状发生变化**，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重肺部啰音或支气管呼吸音气体交换情况恶化（如，动脉氧合下降[PaO2/FiO2

240],2氧6需求量增加或通气需要增加）HAP发病时间发生HAP时距入院的时间病例数%＞＝5天48081.77＜5天10718.23合计587100发生HAP时距入住RICU的时间病例数%入住RICU＞＝5天15968.24入住RICU＜5天7431.76合计23310027病原菌菌株数%病例数病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22醋酸钙不动杆菌40.67铜绿假单胞菌12520.87肺炎链球菌30.50金黄色葡萄球菌7712.85近平滑念珠菌20.33肺炎克雷伯杆菌589.68卡他莫拉菌20.33白色念珠菌355.84克柔念珠菌20.33嗜麦芽窄食单胞菌274.51流感嗜血杆菌20.33大肠埃希菌203.34其他20.33阴沟肠杆菌132.17产碱杆菌10.17热带念珠菌111.84产酸克雷伯杆菌10.17凝固酶阴性葡萄球菌101.67黄杆菌10.17烟曲霉101.67黄曲霉10.17其他不动杆菌属81.34沙门菌10.17光滑念珠菌71.17厌氧菌10.17其他肠杆菌属71.17其他枸橼酸杆菌属10.17屎肠球菌71.17其他克雷伯菌属10.17其他假单胞菌属61.00其他革兰阴性杆菌162.67奇异变形杆菌50.83其他革兰氏阳性球菌376.18洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67其他真菌61.0028)致病原分离情况：有基础疾病

vs 无基础疾病29致病原分离情况：使用抗生素

vs 未用抗生素30致病原分离情况：CURB-65<=2

vs

CURB-65>231全身症状 发热/发绀呼吸道症状咳嗽/咳痰/原呼吸症状加重/脓血痰/胸痛/呼吸困难/窘迫呼吸道体征肺实变及胸腔积液32【临床表现】（一）确定肺炎诊断与上下呼吸道感染区别,与似肺炎的病区别

1、肺结核2、肺癌3、肺血栓栓塞症4、非感染性肺部浸润33【诊断与鉴别诊断】（二）评估严重程度取决于 局部炎症程度/肺部炎症的播散/全身炎症反应程度重症肺炎诊断主要标准① 需有创通气②休克需血管收缩药次要标准①意识障碍②T＜36℃

③RR

≥30 ④低血压⑤

WBC ＜4×109

Ⓐ BPC＜10×109

⑦BUN≥20mg/dL⑧

PaO2/FiO2

≤250

⑨多肺叶浸润1项主要指标或3项次要指标以上343536（三）确定病原体371、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷（PSB）4、支气管肺泡灌洗（BAL）5、经皮细针抽吸（PFNA）6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验【治疗】38抗感染治疗是最主要的环节经验性治疗和针对病原体治疗青壮年或无基础疾病CAP 青霉素类，一代头孢肺炎链球菌 不单用大环内酯，用喹诺酮老年人，有基础疾病或需住院CAP 氟喹诺酮类，二三代头孢菌素β-内酰胺类/酶抑制剂，联合大环内酯HAP 二三代头孢，β-内酰胺类/酶抑制剂，氟喹诺酮类，或碳青酶烯类重症肺炎 广谱抗生素，足量，联合疗程“重锤猛击”39【治疗】4041抗生素治疗72小时症状无改善①

药物未覆盖致病菌或细菌耐药②

特殊病原体感染如结核，真菌，病毒③

出现并发症或影响疗效的因素④

非感染性疾病⑤

药物热42病原体病史、症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急，寒战、高热、铁锈痰、胸痛，实变体征叶段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄菌起病急，寒战高热脓血痰，气急，毒血症，休克叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，液气囊腔肺炎克雷伯杆菌起病急，寒战高热全身衰，砖红色胶东痰叶段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠铜绿假单胞菌毒血症明显，脓痰，蓝绿色弥漫性支气管炎，早期脓肿大肠埃希菌慢性病，发热，脓痰，呼吸困难支气管肺炎，脓胸流感嗜血杆菌高热，呼吸困难，衰竭支气管肺炎，叶实变，无空洞厌氧菌吸入史，高热，腥臭痰，毒血症明显支气管肺炎，脓气胸，多发脓肿军团菌高热，肌痛，相对缓脉下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞支原体起病缓，小流行，乏力，肌痛，头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4周自行消散念珠菌慢性病，畏寒，高热，黏痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润影，可有空洞曲霉菌免疫抑制宿主，发热，干咳或棕黄色痰，胸痛，咯血窒息胸膜为底的楔形影，结节或团块影，空洞，晕轮和新月征

43常见肺炎的症状、体征和X线特征一、肺炎链球菌肺炎（pneumococcal

pneumonia）占CAP的一半临床特点 起病急/高热/寒战/咳嗽/血痰及胸痛X线 肺段或肺叶实变44第二节 细菌性肺炎【病因和发病机制】45肺炎球菌属革兰阳性球菌,有荚膜，正常菌群上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖冬季或初春多见，青壮年或老年与婴幼儿该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎→46【病理】47分充血期、红肝变期，灰肝变期，消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎5-10%并发脓胸，10-20%脑膜炎/心内膜炎/中耳炎大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片48→（一）症状常有受凉/淋雨/疲劳/病毒感染史等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）49【临床表现】（二）体征50全身体征 急性病容/鼻翼煽动/皮肤灼热/口角及鼻周单纯疱疹/紫绀肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音,累及胸膜时有胸膜摩擦音1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿51【并发症】血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测52【实验室检查】右中叶肺炎正位片53【X线检查】右中叶肺炎右侧位片54【诊断和鉴别诊断】55症状体征血常规胸片病原学【治疗】56（一）抗菌药物治疗（二）支持治疗（三）并发症的处理1.抗菌药物治疗57首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等583.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流59606162632.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal

pneumonia）64临床表现：刺激性干咳，乏力，发热胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，肺下野多见，从肺门向外伸展血清学检查 IgM抗体测定、PCR技术大环内酯类首选，疗程2-3w3.侵袭性肺曲霉病(invasive

pulmonary

aspergillosis)65宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图

2d366侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑肺泡内大量的曲霉菌丝67↑病毒性肺炎（viral

pneumonia）68上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致

免疫功能正常或抑制的儿童和成人

多发生于冬春季节，暴发或散发流行

CAP住院患者约8％为病毒性肺炎婴幼儿/老人/慢性心肺病，病情重或致死亡【病因和发病机制】69常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等免疫抑制宿主---疱疹和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者--巨细胞和疱疹病毒同时一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广【病理】70病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜气道防御功能降低，易招致细菌感染单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体炎性介质释出，作用于支气管平滑肌，气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化【临床表现】71流行季节起病较急，发热、头痛、全身酸痛咳嗽、少痰或白黏痰、咽痛小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至休克、心衰和呼衰，急性呼吸窘迫综合征胸部体征常不明显，重者呼吸浅速、心率快、发热、干湿性啰音【实验室和其他检查】72白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉正常，痰涂片白细胞以单核细胞居多，痰培养

常无致病细菌生长胸部X线肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，重者双肺弥漫性结节性浸润，大叶实变及胸腔积液者均不多见【诊断】73诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测下呼吸道分泌物或肺活检标本培养分离病毒血清学检查特异性IgG抗体，无早期诊断价值【治疗】74对症为主，卧床休息，保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染①利巴韦林 广谱抗病毒，RSV、腺，流感病毒0.8-1.0g/d

，tid

po10-15mg/kg，

bid

ivd10-30mg+NS 30ml，bidX5-7d②阿昔洛韦 广谱、强效和起效快。临床用于孢疹病毒、水痘病毒。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，ivdtid

7d③更昔洛韦。巨细胞病毒，7.5-15mg/kg•d

，10-15d。【治疗】75④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，甲、乙型