2022中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗(第一部分)

2022中国脑性瘫痪康复指南：康复治疗（第一部分）第一节脑瘫康复治疗策略及原则不同年龄段康复治疗策略脑瘫儿童处于生长发育的不同阶段，其个体状况、运动功能发育与障碍程度及环境状况亦不尽相同。因此，不同年龄段脑瘫儿童康复治疗目标的制定及康复策略的选择有所不同。1.1婴儿期策略婴儿期是儿童生长发育最迅速时期，也是包括运动功能在内各类功能发展的初期阶段。采用早期预测脑瘫的标准化工具，早期诊断脑瘫或脑瘫高危儿，对其进行早期干预最为重要。一旦诊断为脑瘫或脑瘫高危儿，应立即进行符合年龄要求的个体化干预，重点围绕运动功能发育障碍及身心发展特点，制定和定期调整特定任务、特定背景下的干预目标并实施相应策略。应给予父母及照护者教育、指导及支持，丰富其相关知识，开展专业与家庭干预相结合的综合康复［1-2］（2个Ⅰ级证据）。1.2幼儿期策略幼儿期脑瘫诊断已经明确，发育向异常方向发展、强化而固定的“顺应性”等趋势最强，是儿童迅速形成自我运动模式的关键时期，也是身心全面发展的关键时期。此期强调在目标导向下，根据幼儿逐渐呈现的脑瘫类型、粗大运动功能分级系统（grossmotorfunctionclassificationsystem，GMFCS）分级特点、共患病及伴随症状，选择针对性强并可促进身心全面发展的干预策略。应采取有趣、有吸引力、注重动机和注意力的综合措施，引导儿童自发地产生有规律的练习，调动其自发积极性以促进运动功能和身心全面发展［3-4］（2个Ⅰ级证据）。1.3学龄前期策略学龄前期脑瘫儿童具备了一定程度的主动运动功能，活动范围和种类扩大，开始主动控制自身的运动和姿势以适应环境。主动学习能力增强，对技巧性和操作性的运动具备了一定程度的学习能力。此期康复治疗的主要目标是为入学做准备。干预仍强调在目标导向下开展包括运动干预、作业干预、言语语言干预、物理因子干预、辅助技术应用、肌张力管理、挛缩的预防及处理、髋部监测、体育活动、吞咽干预、认知干预、交流干预、父母及家庭干预、共患病及继发障碍干预以及娱乐、医教结合干预等综合康复措施［5-6］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据）。1.4学龄期策略学龄期的主要目标是适应学校、家庭和社区的环境，应以学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求能力为主。重视《国际功能、残疾和健康分类》（internationalclassificationoffunctioning，disabilityandhealth，ICF）框架下活动和现实生活中的任务训练，将他们在真实世界中的全部参与活动作为直接目标。以脑瘫儿童为中心，采用团队合作的方式制定目标并进行干预。积极实现个人目标，适应活动和环境，挖掘积极性、兴趣和潜力，以达到个人能力与环境因素相吻合。侧重于实现整体目标的任务实践，并可将任务进行分解实施，以提高实现整体目标的效果。要识别有意义的任务并激发他们的积极性，确定限制目标实现的各类不利因素并采取相应策略。干预方法应是愉快的、有动力的且可以激发可塑性的，并与现实生活环境相结合。应促进居家康复训练，儿童和家庭自行决定干预措施，实施足够高剂量的训练并兼顾学习与康复，以实现满意的效果。设计和开展文娱体育、辅助技术和器具应用、药物、手术等多种措施的康复，可巩固和促进功能，防止和有效矫治关节挛缩、畸形、慢性疼痛等继发性损伤［7-9］（1个Ⅰ级证据，2个Ⅲ级证据）。1.5青春期策略青春期是从儿童走向成人的过渡时期，设定康复目标的重点是适应和改善个体及环境因素，促进和巩固现实生活、学习、职业活动的参与能力，为走向社会和独立生活做准备。帮助其维持和发展同伴关系，注意青春期心理变化，开展体育活动、锻炼和娱乐等仍是必不可少的选择。随着年龄的增长，采取中西医结合、内外科结合等多种措施，有效控制共患病、继发损伤及各类慢性疾病的发生和发展尤为重要。提高其日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADL）能力以及职业能力，逐渐扩大社会交往范围，使其将已获得的功能泛化至日常生活、社交及适当的工作中［10-12］（1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据）。推荐应根据脑瘫儿童年龄特点、个体状况、运动功能发育与障碍程度、家庭及环境状况等，制定康复治疗目标及选择康复策略。推荐应用（专家共识）。康复治疗原则2.1早期干预证据早期干预治疗，应用丰富环境刺激，可以促进婴幼儿视、触、嗅、听觉的发育，从感觉系统整合到运动系统可促进运动功能、肌肉骨骼系统的发育［13］（1个Ⅰ级证据）。目标-活动-运动集成疗法（goals-activity-motorenrichment，GAME）在家庭环境中进行干预，可以提高婴儿的运动和认知能力，并能缓解家长压力［14］（1个Ⅱ级证据）。以家庭为中心早期干预的优势是能在婴幼儿脑瘫典型运动障碍和运动模式形成之前，较大限度地帮助他们恢复到最接近正常的运动状态［15-16］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）丰富环境刺激可应用于早期干预，促进婴幼儿的发育（推荐强度：A级）。（2）GAME可以提高婴儿的运动和认知能力，并能缓解家长压力（推荐强度：B级）。（3）开展以家庭为中心的早期干预，是较大限度地帮助婴幼儿脑瘫恢复到最接近正常运动状态的有效途径（推荐强度：A级）。2.2综合性康复治疗及团队干预证据综合、全面的康复治疗可改善脑瘫儿童的运动、语言、行为和认知，优于单项治疗。综合性康复治疗包括运动治疗、作业治疗、物理因子治疗、中医治疗、矫形器及辅助器具应用、言语语言治疗、药物治疗、手术治疗、医教结合治疗及家庭干预等方法。综合治疗应在ICF理念和框架指导下使儿童的身心全面发展，促进粗大运动功能、精细运动功能、ADL能力、肌肉骨骼系统的发育，提高运动质量，改善平衡功能，诱发随意性的分离运动，让脑瘫儿童学会主动运动，完成生活中的任务和活动目标以及具有参与能力。综合康复治疗还包括积极防治脑瘫的共患病及继发障碍［13］（1个Ⅱ级证据）。脑瘫儿童功能障碍的多样性、复杂性要求康复的多学科、多技术的整合与合作，从评定到治疗应建立多学科、跨专业协作的团队干预模式。团队应根据脑瘫儿童需求，形成康复医师、儿科医师、外科医师、耳鼻喉科和眼科医师、康复治疗师、康复护士、康复辅具工程师、药师、心理咨询师、特殊教育教师、幼儿教师、社会工作者、脑瘫儿童及家长等组成的团队合作方式。团队干预往往由团队中一人担任直接服务者，其他专业人员提供技术协助和相关信息，团队成员集体进行观察、评定、制定和实施康复治疗方案。团队干预强调不同领域专业人员的沟通与合作，其目的在于充分发挥专业人员在各自领域的优势，以达到专业、科学、整合分析，帮助脑瘫儿童全面及精准康复［17-19］（2个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据）。推荐（1）综合、全面地开展康复治疗是脑瘫儿童临床康复的基本原则（推荐强度：B级）。（2）脑瘫儿童康复应建立团队干预模式，多学科、跨专业协作（推荐级别：C级）。2.3以目标为导向的康复治疗证据目标导向性训练（goaldirectedtraining，GDT）的康复治疗方法可以提高脑瘫儿童主动运动表现，可引导其产生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标，有效提高脑瘫儿童康复效果。GDT与任务导向性训练（taskorientedtraining，TOT）相结合，可将脑瘫儿童获得的功能向现实环境中转化，可帮助其获得解决目标任务的能力，有效提高脑瘫儿童的粗大运动、精细运动和吞咽等功能［20-23］（2个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据）。GAME是以家庭为中心，结合父母的问题和要求以及儿童所面临的问题，制定训练方案并实施的治疗方法。家庭教育与丰富的儿童学习环境相结合，能够更有效地提高脑瘫高危儿的运动和认知功能［24］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）GDT是有效提高脑瘫儿童康复效果的策略（推荐强度：级）。（2）GAME可用于脑瘫高危儿早期干预（推荐强度：B级）。2.4使儿童愉快和有动力的康复训练证据喜欢游戏是儿童的天性，可通过游戏激发脑瘫儿童的愉悦感和动力，动力是决定治疗效果和依从性最有影响力的个人特征［25］（1个Ⅰ级证据）。主动运动训练在脑瘫的治疗中非常重要，可以激发人体的运动知觉，从运动中感受不同感官信息，并对其进行整合，这一过程强化了个体掌握新运动模式的能力。丰富环境、多感官刺激、游戏可促进中枢神经系统的发育［26］（1个Ⅰ级证据）。主动运动训练可激发婴幼儿天生具备的好奇心和游戏天性，能较好的诱发脑瘫儿童的主动运动，促进感知觉的发展［27-28］（2个Ⅰ级证据）。引导式教育是以儿童为主体，诱发主动参与为策略，课程设计符合儿童的生长发育，使儿童在愉快、轻松、主动的气氛中完成康复训练，同时能充分调动儿童主动参与的积极性的干预方法［29］（1个Ⅱ级证据）。此外，随着康复技术的不断进步，虚拟现实（virtualreality，VR）等新技术已在康复训练中展现出极大的优势，VR以游戏的形式塑造参与的环境和任务，可提高脑瘫儿童治疗的积极性，使其在愉快的环境中完成康复训练［30-33］（2个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。推荐（1）愉快和有动力的康复训练可以充分调动脑瘫儿童主动参与的积极性，获得良好的康复效果（推荐强度：A级）。（2）可采用丰富环境、多感官刺激、游戏、VR技术等多种方式使脑瘫儿童愉快和有动力地主动参与康复训练（推荐强度：A级）。2.5儿童和家长是决策者证据康复评定、制定目标、制定治疗方案都应尽可能让脑瘫儿童和家长参与讨论，要充分考虑脑瘫儿童自己的需求、家长和家庭的问题，支持家庭在为其子女提供服务的决策中发挥作用。在以家庭为中心的治疗过程中，父母的角色是决策者和了解孩子的“专家”，治疗师的角色是家庭的技术资源。父母在家庭中对脑瘫儿童有效地进行干预，家庭计划和自我管理计划的制定是增加康复治疗强度的有效方法［34］（1个Ⅰ级证据）。从儿童和家长是决策者的角度出发，可以提高脑瘫儿童的主动性和积极性、家长的参与度和决策权，从而促进家长和医疗专业人员之间的合作［25］（1个Ⅰ级证据）。然而，在服务方案中实施以家庭为中心的方案仍具有挑战性［35］（1个Ⅲ级证据）。推荐康复评定、制定目标、制定治疗方案都应尽可能让脑瘫儿童和家长参与，他们应始终是决策者（推荐强度：A级）。2.6家庭干预证据家庭干预是在康复治疗过程中以及康复治疗结束后，经专业人士的培训及指导，在家庭环境中进行的干预方法。如脑瘫儿童在父母、家庭成员或相关人士的帮助下，在家中进行目标导向的活动，可以延长总治疗时间，增强总强度，结合ADL能更好的改善功能［36］（1个Ⅱ级证据）。家庭培训对脑瘫儿童的帮助总体是积极的、可行的，但由于受家庭背景、儿童对实施者信任度、培训者的能力、儿童年龄增长及心理变化等诸多因素影响，家庭培训的有效性尚无统一定论［25］（1个Ⅰ级证据）。痉挛型偏瘫脑瘫儿童接受以家庭为基础的双手强化训练（bimanualintensivetraining，BIT）可以改善患侧上肢的灵巧性，同时也可增强照顾者的信心［37］（1个Ⅱ级证据）。脑瘫儿童在家庭中应用支撑躯干和骨盆的助行器或手持助行器，有增加步行距离的趋势,但不能改善步行功能［38］（1个Ⅰ级证据）。推荐（1）家庭干预是提高脑瘫儿童总体治疗效果的重要途径（推荐强度：B级）。（2）家庭培训对脑瘫儿童的帮助总体是积极可行的（推荐强度：A级）。（3）以家庭为基础的干预，可采用康复训练辅以辅助器具的应用（推荐强度：A级）。2.7特定任务与辅助技术相结合证据对脑瘫儿童注射A型肉毒毒素后，结合系列石膏进行肌力训练，可以改善关节活动范围并缓解痉挛［39］（1个Ⅰ级证据）。肌肉贴扎技术配合运动疗法能改善功能较好脑瘫儿童的坐姿、立位的粗大运动功能以及精细运动功能，同时也较穿戴踝足矫形器更易被脑瘫儿童接受［40-42］（2个Ⅰ级证据，1个Ⅳ级证据）。脑瘫儿童在步行的过程中穿戴踝足矫形器，可以提高步幅、改善足背屈角［43］（1个Ⅰ级证据）。推荐特定任务与辅助技术相结合，治疗效果优于单一技术或方法（推荐强度：A级）。2.8以ICF为指导证据ICF基于“生物-心理-社会”模式，为健康与残疾的理解提供新概念，为儿童康复奠定了理论基础，并为儿童的功能诊断、功能干预和功能评定提供了方法和工具。ICF核心分类组合已经被开发应用于包括脑瘫在内的儿童康复领域［44-46］（1个Ⅲ级证据，2个Ⅳ级证据）。一项基于《国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版）》（internationalclassificationoffunctioning，disabilityandhealth：childrenandyouth，ICF-CY）框架分析Peabody精细运动发育量表（Peabodydevelopmentmea-surescale-finemotor，PDMS-FM）的内容分析表明，98个PDMS-FM项目与ICF-CY的21个三级类目、13个二级类目关联；一项对ICF-CY中自理项目在脑瘫评定的信度与效度的研究结果表明，ICF-CY自理项目二级编码在脑瘫儿童的评定中具有良好的信度与效度；一项ICF-CY活动项在脑瘫儿童中信度和效度的研究表明，采用ICF-CY活动项对脑瘫儿童进行运动评定可靠有效；通过临床试验对脑瘫ICF-CY核心分类组合简明通用版的信度和效度研究表明，ICF-CY在身体功能、活动与参与、环境因素3个领域描述脑瘫儿童的功能可靠、有效，有良好的临床实用价值［47-50］（1个Ⅰ级证据，3个Ⅱ级证据）。研究表明，痉挛型偏瘫脑瘫儿童粗大运动功能（grossmotorfunctionmeasure，GMFM）评分、儿童功能独立性检查量表（functionindependencemeasureforchildren，Wee-FIM）评分、ICF功能评分、ICF活动与参与评分显著高于痉挛型四肢瘫和双瘫脑瘫儿童。痉挛型双瘫脑瘫儿童在这4项指标上的得分明显高于四肢瘫脑瘫儿童。此外，中度与重度脑瘫儿童的评分比较差异显著。轻度脑瘫显著高于中度脑瘫和重度脑瘫，中度脑瘫显著高于重度脑瘫，ICF的活动和参与得分与GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具有显著的相关性。在制定痉挛型脑瘫儿童治疗计划时，应考虑其体能状况，可使用ICF-CY测量其活动、表现、参与等方面的局限性［51］（1个Ⅲ级证据）。研究表明，ICF-CY一旦作为指导康复项目建设的基础，可以改善康复的主要决定因素，因此应在上述环境中引入ICF-CY框架和“生物-心理-社会”模式的可行性以及利益攸关方的积极反应。由于ICF的内在特性，故认为其符合复杂的儿童神经康复过程的需求［52］（1个Ⅲ级证据）。在另一项研究中，研究者选择了一套16个e类和47个b类的ICF-CY核心分类组合，被邀请的367名父母中有332名（90.5%）同意参与。父母根据在家中对儿童进行访谈的结果，描述其日常所需要的支持与帮助和环境影响，提供了关于患有脊柱裂、脊髓性肌萎缩症、肌肉疾病、脑瘫、视力障碍、听力障碍、精神残疾和脑瘤治疗后等残疾儿童的数据。结果表明，患有脊髓性肌萎缩症和接受过脑肿瘤治疗的儿童对环境改变的需求最大；患有运动和精神障碍、脊柱裂、肌肉疾病和脑瘫的儿童也相对全面地需要保健服务和法律问题有关的支持和环境因素，这类儿童是数量最多、得分最高、最需要支持的群体。父母对环境和身体功能成分的理解是有意义的，ICF-CY可以为父母提供一种良好、可量化、有效和可用以评定的方式来保障残疾儿童的需求。在身体功能和身体结构成分中，脑瘫的覆盖率最高［53-54］（2个Ⅲ级证据）。推荐（1）ICF为脑瘫儿童的功能诊断、功能干预和功能评定提供了方法和工具。推荐应用（专家共识）。（2）脑瘫ICF-CY核心分类组合描述脑瘫儿童的功能可靠、有效，有良好的临床实用价值（推荐强度：A级）。（3）ICF的活动和参与得分与GMFM、Wee-FIM和ICF功能得分具有显著的相关性（推荐强度：C级）。（4）ICF-CY可较好地满足包括脑瘫儿童在内复杂的儿童神经康复过程的需求（推荐强度：C级）。（5）ICF-CY可以为父母提供一种良好、可量化、有效的评定方式（推荐强度：C级）。2.9遵循循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的原则证据EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿相结合。EBM有利于提高现有证据的系统性应用，减少存在问题的研究实践、偏倚和利益冲突，制定更易于应用的临床指南。临床实践指南分为基于专家共识的指南及EBM实践指南两类。基于专家共识的指南，易受专家经验和主观判断的影响，会一定程度影响其科学性。EBM实践指南，是在EBM方法学指导下的实践指南，具有较强的科学性，是临床实践指南的主流［44，55］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅳ级证据）。深入研究并提供有力的EBM证据，从而选择最优的预防与治疗措施，是实现对脑瘫儿童最佳帮助的必要和重要途径［15］（1个Ⅳ级证据）。《中国脑性瘫痪康复指南》（简称指南）2015版，是基于证据水平的4个等级和推荐强度，全面系统地指导脑瘫康复的循证实践指南。例如指南中的下列A级推荐强度：脑瘫发生的直接原因是严重的脑损伤和脑发育异常，与产前、产时、生后多个环节的高危因素有关；综合、全面的脑瘫康复治疗可作为临床康复的选择；以改善整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高脑瘫儿童的综合能力等［56-58］（2个Ⅰ级证据，1个Ⅳ级证据）。2013年及2020年Novak团队发表的《脑瘫干预疗法循证医学证据的系统综述》在全世界引起了广泛反响。近些年基于EBM研究结果采用的产前干预、围生期管理、早期诊断及早期干预等措施，对预防脑瘫的发生，减少和减轻功能障碍起到重要作用，对传统的脑瘫预防和治疗理念产生了巨大冲击［5，59］（2个Ⅰ级证据）。此外，基于EBM研究结果的《脑瘫早期精准诊断和早期干预》，提出脑瘫或脑瘫高危儿可在矫正月龄6个月之前准确预测；《0～2岁脑瘫或脑瘫高危儿的早期干预：基于系统评定的国际临床实践指南》，提出早期预测脑瘫或脑瘫高危儿的标准化工具并阐明了早期诊断和早期干预的重要性［1，3，60］（3个Ⅰ级证据）。此外，包括13项循证实践推荐建议在内的循证实践指南《改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南》，为改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施提供建议［7］（1个Ⅰ级证据）。2017年英国国家卫生和保健优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExce-llence，NICE）发布了《25周岁以下脑瘫患者的评定和管理指南》，制定了较优化的多学科干预管理理念和方法［61］（1个Ⅰ级证据）。《神经发育学疗法应用于脑瘫的循证医学研究进展》通过总结近年来国际对神经发育学疗法（neurodevelopmentaltherapy，NDT）的临床循证实践研究的不同结果和观点，提出未来应努力在确保方法学质量、样本均质化等基础上，开展更多关于NDT的高质量EBM研究［62］（1个Ⅲ级证据）。推荐（1）EBM实践指南，是在EBM方法学指导下的实践指南，是临床实践指南的主流（推荐强度：B级）。（2）为选择最优预防与治疗措施提供有力的EBM证据，是实现对脑瘫儿童最佳帮助的必要和重要途径（推荐强度：A级）。（3）《中国脑性瘫痪康复指南》是基于证据水平的4个等级和推荐强度，全面系统地指导脑瘫康复的循证实践指南（推荐强度：A级）。（4）基于EBM研究结果采用的产前干预、围生期管理、早期诊断及早期干预等措施，对预防脑瘫的发生，减少和减轻功能障碍起到重要作用（推荐强度：A级）。（5）EBM研究为脑瘫早期精准诊断、早期预测和干预提供了标准化工具（推荐强度：A级）。（6）《改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施国际临床实践指南》为改善脑瘫儿童和青少年身体功能的干预措施提供循证依据和建议（推荐强度：A级）。（7）NICE发布的《25周岁以下脑瘫患者的评定和管理指南》制定了较优化多学科干预管理的理念和方法（推荐强度：A级）。（8）应努力在确保方法学质量、样本均质化等基础上，开展更多关于NDT的高质量EBM研究（推荐强度：C级）。（李晓捷庞伟吴卫红宋福祥执笔）第二节运动治疗1运动控制（motorcontrol）证据运动控制理论主要研究调节或管理动作所必需的能力、动作的性质以及动作是怎样被控制的。人类的动作由个体、任务以及环境因素相互作用而产生。运动控制理论可以量化儿童运动能力，并且将已存在的功能进一步分化，使之泛化到ADL中。运动控制治疗可以从力量、时间、位置、顺序等方面向中枢神经系统输入更多刺激，从而促进脑瘫儿童的运动发育及提高运动控制能力。运动控制理论有利于提高脑瘫儿童主动运动表现康复治疗技术［TOT、强制性诱导运动疗法（constraint-inducedmovementtherapy，CIMT）、手-臂双侧强化训练（hand-armbimanualintensivetraining，HABIT）等］的应用，可改善身体功能，提高脑瘫儿童平衡能力、运动功能和ADL能力［1-3］（3个Ⅱ级证据）。由于神经可塑性特征加之脑瘫儿童自发的努力，受损肢体高强度的主动运动功能训练可促进中枢神经系统功能区域重组，接管或代偿受损区域的功能，引导儿童产生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标。运动控制训练能有效缓解痉挛型脑瘫下肢痉挛并提高粗大运动功能［4-5］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）基于运动控制理论的康复治疗技术干预措施有效，可提高脑瘫儿童主动运动表现，改善身体功能、平衡能力、运动功能和ADL能力（推荐强度：B级）。（2）受损肢体高强度的主动运动功能训练，可引导脑瘫儿童自身产生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标，改善身体功能（推荐强度：B级）。2TOT证据根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）ICF框架，对儿童和青少年脑瘫的康复干预措施产生了巨大变化，重点转变是从主要解决潜在症状和损伤的角度改善功能，转而更关注活动和现实生活中的任务训练以及将其在社区内的全部参与作为直接目标［6］（1个Ⅰ级证据）。TOT注重功能性任务的训练及对环境改变的适应，训练获得的功能能够向现实环境中转化，根据脑瘫儿童个体能力和训练目标设计具体的任务或活动，通过主动尝试，引导脑瘫儿童完成这些任务或进行这些活动，达到提高运动技能的目的。TOT可有效改善痉挛型脑瘫儿童肌力、肌肉耐力和步态，有效提高粗大运动功能［7-8］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据），改善脑瘫儿童的平衡功能和手功能［9-10］（2个Ⅱ级证据）。以小组形式进行的TOT可提高脑瘫儿童的参与和适应能力及ADL能力［11-12］（2个Ⅱ级证据），结合其他疗法可有效改善智力水平［13-14］（2个Ⅱ级证据）。TOT总体任务目标的设定应结合脑瘫儿童/青少年兴趣爱好、家庭需求，目标是具体的、可测量的、可实现的、实际的和及时的功能性任务［15］（1个Ⅲ级证据）。分解任务目标应在脑瘫儿童尝试实现目标的过程中进行结构化观察和任务分析，从而确定需针对的任务组成部分或特定技能，同时要考虑各种障碍，包括环境与社会和/或身体功能与结构等因素。干预措施应是在家庭、学校、社区环境中进行的、愉快的、有动力的、具有挑战性的活动，充分激励脑瘫儿童的主动参与性，有效改善身体功能［16］（1个Ⅲ级证据）。推荐（1）TOT可有效改善痉挛型脑瘫儿童的肌力、肌肉耐力、步态、手功能、粗大运动功能及平衡功能（推荐强度：B级）。（2）小组形式进行的TOT可提高脑瘫儿童的参与及适应能力（推荐强度：B级）。（3）总体任务目标设定应结合脑瘫儿童或青少年的兴趣爱好、家庭需求，目标是具体的、可测量的、可实现的、实际的和及时的功能性任务（推荐强度：C级）。（4）分解任务目标应在脑瘫儿童尝试实现目标的过程中进行结构化观察和任务分析，从而确定分解任务的组成或特定技能，同时要考虑各种障碍因素（推荐强度：C级）。3GDT证据GDT是以功能性目标为导向的运动训练，可提高脑瘫儿童的粗大运动功能、平衡协调能力和上肢运动控制，在实现功能目标和参与方面是有效的［17-19］（2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。GDT也可用于改善GMFCS为Ⅰ～Ⅳ级脑瘫儿童和青少年的粗大运动功能。对于手功能分级系统（manualabilityclassificationsystem，MACS）Ⅳ级的脑瘫儿童和青少年采用GDT，并考虑环境的适应性和设备因素，可以增强脑瘫儿童的独立性并减少照顾者的负担［20］（1个Ⅱ级证据）。脑瘫儿童的目标与使用手有关，推荐采用整体目标导向中的任务实践性训练，依据脑瘫儿童的认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好及可用的资源，选择有效的干预措施［21-22］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）。推荐（1）GDT可提高脑瘫儿童的粗大运动功能、平衡协调功能和上肢的运动控制，有效实现功能目标和参与（推荐强度：A级）。（2）采用GDT并考虑环境的适应性和设备因素，可以增强脑瘫儿童和青少年的独立性并减少照顾者的负担（推荐强度：B级）。（3）推荐采用整体目标导向性的任务实践训练，依据脑瘫儿童的认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好及可用的资源，选择有效的干预措施（推荐强度：A级）。4GAME证据GAME包括以目标为导向的强化运动训练、家庭教育和丰富儿童运动学习环境策略。GAME是以家庭为中心的康复治疗方式，结合父母的问题和要求，以脑瘫儿童所面临的问题为核心，采集训练信息，制定运动训练计划，将家庭教育与丰富的儿童学习环境相结合。GAME适用于脑瘫高危儿的早期干预，可以有效改善其发育商，提高其ADL能力［23-25］（3个Ⅱ级证据）。目标导向的强化运动训练依据功能性目标、发挥脑瘫儿童自主活动能力和潜力，治疗师与家长共同决定训练任务目标、制定家庭干预计划。家庭教育可通过小组教学和个别辅导的方法，培训家长掌GAME的理念和在家庭中的训练方法以及家庭的环境改造。丰富环境刺激通过建立丰富的游戏环境以强化儿童自发运动的潜能，探索如何成功完成任务，将玩具、目标区域选择与任务相匹配，正面的学习刺激和角色模型来增强认知和学习，帮助家长设计相对统一的干预环境，从而提高脑瘫儿童的运动功能。GAME是实现脑瘫儿童全面康复不可忽视的重要环节［26-27］（2个Ⅰ级证据）。推荐（1）GAME是以家庭为中心的康复治疗方式，适用于脑瘫高危儿的早期干预，可以有效改善其发育商，提高其ADL能力（推荐强度：级）。（2）GAME可通过建立丰富的游戏环境以强化儿童自发运动的潜能，可以提高脑瘫儿童的运动功能，是实现脑瘫儿童全面康复的重要环节（推荐强度：A级）。双侧强化训练证据以目标为导向的、包含下肢参与的手-臂双侧强化训练（hand-armbimanualintensivetrainingincludinglowerextremities，HABIT-ILE）结合常规康复治疗可以改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童的粗大运动功能，纠正异常步态，提高步行的速度、耐力和稳定性［28-29］（2个Ⅱ级证据）。推荐以目标为导向的HABIT-ILE结合常规康复治疗可以改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童的粗大运动功能（推荐强度：A级）。6动作观察疗法（actionobservationtherapy，AOT）证据AOT利用动作观察训练提高运动表现能力，广泛应用于运动和运动相关障碍的康复中。在动作观察过程中，大脑活动会被指令或情境所改变，可以提高运动技能［30］（1个Ⅲ级证据）。动作观察训练能改善痉挛型双瘫脑瘫儿童的痉挛、粗大运动功能和平衡功能［31］（1个Ⅱ级证据）。基于体感游戏的AOT康复模式能降低痉挛型脑瘫儿童的肌张力，改善上肢功能，提高平衡功能。一项研究显示，基于体感游戏的AOT康复模式在常规康复训练的基础上组织痉挛型脑瘫儿童观察、模仿某舞曲、某体感游戏可扩大关节活动度，有效抑制病理性姿势反射，激活镜像神经元系统，提高大脑运动皮质兴奋性，重塑大脑皮质运动平衡中枢，加深脑瘫儿童大脑对特定行为的编码痕迹，提升控制重心、保持身体平衡的能力［32-33］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）AOT能改善痉挛型双瘫脑瘫儿童的痉挛、粗大运动功能和平衡功能（推荐强度：B级）。（3）AOT以及基于体感游戏的AOT康复模式，可扩大痉挛型脑瘫儿童关节活动度，有效抑制病理性姿势反射，提升其控制重心、保持身体平衡能力（推荐强度：B级）。7运动想象疗法（motorimagerytherapy，MIT）证据MIT是指为了提高运动功能而反复进行的动作想象，即没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域而达到提高运动功能的目的，MIT可用于中枢神经系统损伤所致严重运动缺陷患者的康复治疗［34］（1个Ⅲ级证据）。MIT的想象内容以常规康复训练和日常生活的常用动作为主，集中于某项或某几项活动，重点改善脑瘫儿童目前的功能障碍，提高运动功能［30，35］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。MIT可提高偏瘫型脑瘫儿童上肢运动功能和ADL能力［36］（1个Ⅱ级证据），MIT结合体育活动可提高偏瘫型脑瘫儿童上肢运动功能［37］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）MIT可用于包括脑瘫在内的严重运动缺陷儿童的康复治疗（推荐强度：C级）。（2）MIT以常规康复训练和日常生活的常用动作为主，集中于某项或某几项活动，可提高脑瘫儿童的运动功能（推荐强度：B级）。（3）MIT可提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童上肢运动功能和ADL能力（推荐强度：B级）。8镜像视觉反馈疗法（mirrorvisualfeedback，MVF）证据MVF是一种综合运动观察、运动模仿和运动想象的疗法，通过视觉输入并反馈，提高大脑运动皮质兴奋性，激活相应皮质的脑神经，使其放电形式与实际执行动作时对应脑区的电活动一致，从而达到提高运动控制的目的［38-40］（2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。MVF基于镜像神经元系统理论，当个体执行目标导向的动作或观察到其他个体执行类似动作时，镜像神经元系统会被激活放电，从而导致功能相互关联的皮质结构相互作用以改善运动功能，能提高偏瘫型脑瘫儿童的上肢运动功能［38-41］（3个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据），也能提高其ADL能力［42-43］（2个Ⅱ级证据）。MVF结合VR技术可改善大龄脑瘫儿童的肢体运动功能，缓解疼痛［44］（1个Ⅲ级证据）。推荐（1）MVF能提高偏瘫型脑瘫儿童运动功能和ADL能力（推荐强度：A级）。（2）MVF结合VR技术可改善大龄脑瘫儿童的肢体运动功能，缓解疼痛（推荐强度：C级）。坐到站（sittostand）的转化和功能性任务训练证据坐到站的转化运动是在日常生活中广泛使用的动作，是获得移动能力的重要基础，需要高水平的神经肌肉协调、肌肉力量和姿势控制，脑瘫儿童坐到站的转化运动能力低于正常儿童［45］（1个Ⅱ级证据）。坐到站的转化和功能性任务训练适用于GMFCS为Ⅲ~Ⅳ级的脑瘫儿童，可以提高自我照顾和移动能力，提高脑瘫儿童粗大运动功能、行动能力和ADL能力，开展家庭式坐到站训练项目可以减轻照护者的负担［45-47］（2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。对于大年龄组脑瘫儿童模拟学校课堂环境的坐到站训练，有助于脑瘫儿童的适应性和参与课堂活动。坐到站的功能性任务训练可以提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童的姿势控制能力［7，48］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）。推荐（1）坐到站的转化和功能性任务训练可以提高脑瘫儿童粗大运动功能、行动能力和ADL能力（推荐强度：A级）。（2）坐到站的功能性任务训练有助于脑瘫儿童的适应性和参与课堂活动，可以提高痉挛型偏瘫脑瘫儿童的姿势控制能力（推荐强度：A级）。行走速度和耐力训练证据以任务为导向的行走速度和耐力训练有利于提高痉挛型脑瘫儿童的粗大运动功能，提高步行的速度和耐力，有助于脑瘫儿童适应和参与学校及社会环境［7］（1个Ⅱ级证据）。为改善移动功能的效果，应直接实施移动性目标。当目标是步行时，建议进行地面行走，以提高步行距离和速度，还应辅以脑瘫儿童现实生活中的环境和地面状况下的行走练习。为提高GMFCS为Ⅰ～Ⅲ级脑瘫儿童和青少年的步行速度和距离，建议进行步行训练［49-50］（2个Ⅱ级证据）。跑步机训练可作为地面行走的有效补充，以增加练习剂量，提高行走速度。在跑步机上进行步行速度、步行耐力训练，可以改善脑瘫儿童的步行耐力、速度和肢体支持时间。跑步机训练适用于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童和青少年，地面步行练习与身体部分减重的跑步机训练比较，跑步机训练更能有效地增加步行距离［51］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）以任务为导向的行走速度和耐力训练有利于提高痉挛型脑瘫儿童的粗大运动功能，提高步行速度和增加步行距离（推荐强度：B级）。（2）在跑步机上进行步行速度、步行耐力训练，可以改善脑瘫儿童的步行耐力、速度和肢体支持时间，增加步行距离（推荐强度：B级）。减重步态训练证据平板步行训练有助于提高步行能力较差的脑瘫儿童步行能力和步行效率，必要时可采用减重平板步行训练，效果更优［52-53］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）。减重步态训练适用于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童和青少年，对于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童和青少年，步行的经历可能是一个幸福和包容的目标，而不是一个功能移动的目标［6］（1个Ⅰ级证据）。尽管如此，部分减重的跑步机训练可能会提高移动能力［54-55］（2个Ⅱ级证据）。减重步态训练可提高脑瘫儿童粗大运动功能中的站立与行走功能，以及功能性步行分级［56］（1个Ⅱ级证据）。减重步态训练可以改善重度脑瘫儿童的躯干控制和粗大运动功能［57］（1个Ⅳ级证据）。推荐（1）减重平板步行训练效果优于平板步行训练，有助于提高脑瘫儿童步行能力和步行效率（推荐强度：A级）。（2）减重步态训练适用于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童，主要目的是幸福和包容的体会（推荐强度：A级）。（3）减重步态训练可提高脑瘫儿童的站立与行走功能（推荐强度：B级）。（4）减重步态训练可提高脑瘫儿童的躯干控制能力和粗大运动功能（推荐强度：D级）。体能训练证据脑瘫儿童的体育活动水平低于正常发育的同龄人。在体育活动中一些指令性动作、体操、体育舞蹈等，不仅可以提高脑瘫儿童身体运动功能，而且可提高其认知能力，发展动作技能。团体性的球类项目、集体性的运动比赛，不仅可以使脑瘫儿童感受到运动互动的乐趣，促进身体锻炼和社会交流，更重要的是运动中的一些规则有利于脑瘫儿童道德品质的培养［58］（1个Ⅱ级证据）。体育活动从身体层面看，对于改善脑瘫儿童的身体结构和功能有重要作用，主要作用在于改善脑瘫儿童的肌肉骨骼系统、姿势异常和运动控制等运动功能，同时也可改善精神功能及认知功能等；从个体层面看，尽可能改善脑瘫儿童活动受限和参与局限，使得脑瘫儿童基本的身体活动能力增加，提高自理能力，提高游戏、娱乐、休闲以及教育的参与水平；从社会层面看，体育活动的社会互动性又促进了脑瘫儿童的沟通交流等。目前，基于ICF-CY构建的功能导向体育活动和运动康复个别化方案，可改善身体功能，提升整体活动水平，促进脑瘫儿童全面发展［59-62］（4个Ⅱ级证据）。对痉挛型偏瘫脑瘫儿童的体能锻炼可以使肌肉耐力和力量、平衡及步行能力得到更大的改善［63］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）基于ICF-CY构建的功能导向的体育活动和运动康复个别化方案，可改善身体功能，提升整体活动水平，促进脑瘫儿童全面发展（推荐强度：A级）。（2）对痉挛型偏瘫脑瘫儿童的体能锻炼可以改善肌肉耐力和力量、平衡及步行能力（推荐强度：B级）。13渐进抗阻训练（progressiveresistanceexercise，PRE）证据PRE是一种训练负荷从小量开始逐渐增大的抗阻力量训练。必须遵循个性化治疗，循序渐进地增加强度，逐渐增加负荷的重量的原则，从而刺激力量的增加。足够的训练强度和训练时长才能保证训练效果，可以提高脑瘫儿童的下肢肌肉力量，而不会增加痉挛程度［64-65］（2个Ⅱ级证据）。训练强度和训练时长不足的肌力训练对脑瘫儿童和青少年是无效的［66-67］（2个Ⅰ级证据）。PRE适用于增加肌力，更适用于GMFCS为Ⅰ~Ⅱ级的痉挛型脑瘫儿童，PRE能够增加肌肉的横截面积、肌纤维数量，增加肌肉力量，有效提高脑瘫儿童下肢的肌力，增强其关节稳定性，但不能改善其步行能力［68-71］（3个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。推荐（1）在PRE中，足够的训练强度和训练时长才能保证训练效果，可以提高脑瘫儿童的下肢肌力，而不会增加痉挛程度（推荐强度：B级）。（2）在PRE中，训练强度和训练时长不足的肌力训练对脑瘫儿童和青少年是无效的（推荐强度：A）。（3）PRE更适用于GMFCS为Ⅰ~Ⅱ级的痉挛型脑瘫儿童，可增加肌肉的横截面积、肌纤维数量，增强肌肉力量及关节稳定性（推荐强度：级）。14核心稳定性训练（corestabilitytraining，CST）证据CST是一种通过躯干控制训练人体核心部位肌群和韧带收缩的力量，以闭链训练方式控制重心运动、稳定人体核心部位、协调上下肢发力，使力量的产生、传递和控制达到较优化的训练［72］（1个Ⅰ级证据）。对脑瘫儿童进行CST可使其核心部位稳定，对动态坐位平衡和躯干控制有积极影响，改善躯干功能、平衡、运动能力，从而提高其粗大运动功能及姿势运动控制能力［72-75］（1个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据，个Ⅲ级证据）。CST对不同类型脑瘫儿童均有较好的效果，与其他康复治疗技术相结合效果更佳［76-81］（6个Ⅱ级证据）。推荐（1）CST可控制重心运动，稳定人体核心部位，改善躯干功能，改善平衡及姿势运动控制能力，从而提高脑瘫儿童粗大运动功能（推荐强度：A级）。（2）CST对不同类型脑瘫儿童均有较好的效果，与其他康复治疗技术相结合效果更佳（推荐强度：A级）。预防挛缩的运动治疗方法证据一项纵向研究表明，适时的综合多学科干预可以防止挛缩，应该将挛缩的预防和管理视为一个连续体［52］（1个Ⅰ级证据）。在挛缩形成之前，作为综合管理的一部分可使用以下干预措施：主动活动、GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的重症脑瘫儿童采用定制成型的站立架站立、必要时注射A型肉毒毒素处理痉挛［82-83］（2个Ⅰ级证据）。系列石膏可在短期内有效减轻或消除早期或中度挛缩，注射A型肉毒毒素4周后采用石膏固定可增强石膏的效果，儿童耐受性好［84-85］（1个Ⅰ级证据，个Ⅱ级证据）。以3d为间隔更换石膏而不是以周为间隔，可以缩短系列石膏的总持续时间，可降低继发性虚弱和本体感觉改变的程度。石膏固定完成后，建议采用主动力量训练和GDT以有效利用新获得的关节活动范围［86］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）应将预防和综合管理相结合，适时综合多学科预防和管理挛缩（推荐强度：A级）。（2）在挛缩形成之前应采用主动活动，重症脑瘫定制成型的站立架站立训练，必要时注射A型肉毒毒素处理痉挛（推荐强度：A级）。（3）系列石膏可在短期内有效减轻或消除早期或中度挛缩，注射A型肉毒毒素4周后采用石膏固定可增强石膏的效果，儿童耐受性好（推荐强度：A级）。（4）石膏固定完成后，建议采用主动力量训练和GDT，以有效利用新获得的关节活动范围（推荐强度：B级）。16NDT证据NDT是根据神经生理学与神经发育学的规律，即由头到脚、由近端到远端的发育过程，应用易化或抑制方法，使脑瘫儿童逐步学会如何以正常的运动方式完成日常生活动作的训练方法。对脑瘫高危儿的早期干预一般以发育龄及里程碑为依据，主张以家庭为中心，采用促进粗大和精细运动功能发育的NDT疗法，以及包括抚触、体位性干预、早期运动干预、多感官刺激、水疗（hydrotherapy）等综合方法。干预效果和预后与治疗时间长短、综合干预措施和家庭成员的积极参与具有高度的相关性［87-89］（2个Ⅳ级证据，1个Ⅰ级证据）。但近年EBM研究结果显示，NDT对脑瘫儿童的疗效尚不清楚，由于缺乏可靠的证据，提倡谨慎应用NDT，实施NDT时应仔细观察脑瘫儿童的反应［52］（1个Ⅰ级证据）。主动形式的NDT可改善脑瘫儿童的运动功能和ADL能力，以被动活动为主的NDT对脑瘫儿童是无效的［90］（1个Ⅳ级证据）。推荐（1）对脑瘫高危儿的早期干预效果和预后，与治疗时间长短、综合干预措施和家庭成员的积极参与高度相关（推荐强度：A级）。（2）主动形式的NDT可改善脑瘫儿童的运动功能和ADL能力（推荐强度：D级）。第三节物理因子治疗1功能性电刺激（functionalelectricstimulation，FES）证据FES可提高脑瘫儿童的肌力，增加主动踝背屈角度，改善步态参数，提高步行速度［1］（1个Ⅱ级证据）；在骑车或跑步机训练时，施加FES干预，可以改善其膝、踝关节的活动度，提高步行能力［2-5］（3个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据）；FES可改善其上肢精细运动功能，与A型肉毒毒素注射联合应用效果更好［6-7］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）；此外，FES联合口腔感觉运动疗法可提高口腔肌肉运动能力，减少流涎、提高摄食能力，适宜于伴有流涎、咀嚼和吞咽等障碍的脑瘫儿童［8-9］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）FES可改善脑瘫儿童的下肢关节活动度及步行能力，可联合应用骑车或跑步机等训练（推荐强度：B级）。（2）FES可改善脑瘫儿童的上肢精细运动功能（推荐强度：B级）。（3）FES联合口腔感觉运动疗法可提高口腔肌肉运动能力，适宜于伴有流涎、咀嚼和吞咽等障碍的脑瘫儿童（推荐强度：A级）。2重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）证据rTMS可通过磁信号诱导皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，降低α和γ运动神经元的兴奋性，从而降低肢体肌张力，缓解痉挛，提高脑瘫儿童的肢体运动功能［10-12］（1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据）；rTMS联合CIMT可提高偏瘫型脑瘫儿童手功能，改善生活质量［13-14］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）rTMS可降低肌张力，提高脑瘫儿童肢体运动功能（推荐强度：B级）。（2）rTMS联合CIMT，可提高偏瘫型脑瘫儿童手功能（推荐强度：级）。水疗证据水疗是指利用水的温度、浮力、机械性作用等物理特性以及化学刺激等作用开展康复治疗的方法，可降低痉挛型脑瘫儿童的痉挛程度，改善运动功能，提高生活质量［15-17］（3个Ⅱ级证据）；还可改善脑瘫儿童情绪，更具趣味性、舒适性，能够激发其主动参与训练的积极性［18］（1个Ⅲ级证据）。推荐（1）水疗可降低脑瘫儿童的痉挛程度，改善运动功能和情绪，提高生活质量（推荐强度：B级）。（2）水疗可改善脑瘫儿童情绪，更具趣味性、舒适性，可激发其主动参与训练的积极性（推荐强度：C级）。4蜡疗（waxtherapy）证据蜡疗是利用石蜡良好持久的温热效应扩张局部皮肤毛细血管，促进肢体血液循环，改善肌肉营养，松解挛缩肌腱开展康复治疗。蜡疗联合中药酊剂治疗痉挛型脑瘫儿童具有协同作用，能明显降低肌张力，增加关节活动范围，提高ADL能力［19-21］（1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据）。推荐蜡疗可通过改善血液循环、营养状况及降低肌张力等，有效应用于脑瘫儿童的康复治疗，对于痉挛型脑瘫效果更佳（推荐强度：B级）。5经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）证据tDCS是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电调节大脑皮质神经元活动的技术。tDCS可缓解脑瘫儿童肌肉痉挛［22］（1个Ⅲ级证据），改善偏瘫型脑瘫儿童患侧上肢粗大运动功能［23］（1个Ⅲ级证据），改善手功能［22，24］（2个Ⅲ级证据）；结合跑步机和/或VR训练可以改善脑瘫儿童步频、步速等步态变量［25-26］（2个Ⅲ级证据），提高脑瘫儿童平衡能力［26-28］（1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据）。推荐（1）tDCS可改善脑瘫儿童肌张力及偏瘫型脑瘫儿童上肢运动功能（推荐强度：C级）。（2）tDCS结合跑步机和/或VR训练，可改善脑瘫儿童的步态及平衡能力（推荐强度：B级）。6生物反馈疗法（biofeedbacktherapy）证据生物反馈疗法是利用生物反馈设备，通过人体生理或病理信息的自身反馈进行康复治疗的方法。生物反馈疗法可使脑瘫儿童自主地调节肌张力、增强肌肉功能［29］（1个Ⅳ级证据）；结合步态训练可改善脑瘫儿童步幅、步速［30］（1个Ⅲ级证据），辅助肢体功能恢复、提高肢体平衡协调性和运动水平，提高ADL能力［31-32］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据）；也可改善抓握功能和手眼协调能力，结合作业治疗效果更佳［33-34］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。生物反馈疗法结合VR技术在脑瘫儿童康复治疗中逐渐成为主流，可增加趣味性、促进主动参与，提高运动能力［30，35］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。推荐（1）生物反馈疗法可调节脑瘫儿童肌张力及肌力（推荐强度：级）。（2）生物反馈疗法结合步态训练可改善脑瘫儿童步幅、步速（推荐强度：C）。（3）生物反馈疗法结合步态训练，可有效改善脑瘫儿童的平衡、运动功能及ADL能力（推荐强度：A）。（4）生物反馈疗法结合作业治疗，可改善脑瘫儿童抓握功能及手眼协调能力（推荐强度：B级）。（5）提倡生物反馈疗法结合VR技术应用于脑瘫儿童的康复治疗（推荐强度：B级）。7深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）证据DBS是借助立体定向手术，将刺激电极植入患者脑深部特定神经核团，通过刺激发生器产生电脉冲，对核团进行慢性电刺激从而达到消除或改善患者症状的一种治疗方法，苍白球内侧核是脑瘫儿童目前优选的刺激靶点。DBS可能是治疗脑瘫儿童肌张力障碍的有效选择［36-38］（1个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据），DBS可减轻脑瘫儿童由肌张力障碍造成的疼痛［39］（1个Ⅳ级证据）。推荐（1）DBS可能是治疗脑瘫儿童肌张力障碍的有效选择（推荐强度：A级）。（2）DBS可减轻脑瘫儿童由肌张力障碍造成的疼痛（推荐强度：D级）。8泥疗（mudtherapy）证据泥疗具有持续的温热作用，使毛细血管扩张，增强局部血液循环和淋巴循环，消除水肿，促进新陈代谢，改善组织营养，促进组织再生，软化松解瘢痕组织和挛缩肌腱，降低末梢神经的兴奋性，降低肌张力，具有解痉、镇痛作用［40-41］（2个Ⅳ级证据）。推荐泥疗可通过持续的温热作用应用于脑瘫儿童的康复治疗（推荐强度：B级）。（尚清执笔）第四节作业治疗1GDT证据GDT是针对于完成特定功能目标的训练，广泛应用于脑瘫儿童的康复治疗中。脑瘫儿童可以学习使用新的运动模式并进行练习，学习到的运动技能可能会转移到脑瘫儿童的类似运动中，改善其自理能力，对照顾者的需求减少，治疗后3个月内仍可以保持疗效，并可应用到类似的上肢任务中［1-2］（1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据）。儿童和青少年可以从定期参加体育活动中获得健康和心理社会能力的发展，残疾儿童和青少年在参与体育活动方面比正常发育的同龄人更受限制，以目标为导向、以参与为中心的干预提高了脑瘫儿童及青少年以身体活动参与为目标的表现和满意度［3-4］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）GDT可改善脑瘫儿童自理能力（推荐强度：B级）。（2）基于参与的GDT可提高脑瘫儿童及青少年对体育活动的参与度及满意度（推荐强度：A级）。促进认知功能发育的治疗证据促进认知功能发育的作业治疗可提高脑瘫儿童的感知和认知功能［5］（1个Ⅳ级证据）。脑瘫儿童伴有轻度和中度认知发育障碍的比例较高，作业表现的认知导向（cognitiveorientationtooccupationalperformance，CO-OP）干预是一种以儿童为中心、以目标为基础，基于学习和认知功能发育理论，通过学习解决问题的策略促进作业表现的方法，在短期内便具有显著的效果［6］（1个Ⅱ级证据）。小组式作业治疗与常规康复训练相结合可以更有效地提高脑瘫儿童的认知功能［7］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）CO-OP基于学习和认知功能发育理论，可在短期内促进脑瘫儿童的作业表现（推荐强度：B级）。（2）小组式作业疗法结合常规训练可提高脑瘫儿童的认知功能（推荐强度：B级）。3AOT证据AOT利用动作观察训练提高运动表现能力，能改善偏瘫型脑瘫儿童的身体功能、活动能力和参与度，是一种比单纯运动训练更好的上肢康复方法［8-10］（1个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据）。观察方式对治疗效果有一定的影响，实际动作观察的方式较录像的方式在改善脑瘫儿童上肢功能方面更好［11］（1个Ⅱ级证据）。在家庭环境中进行AOT对儿童是友好的和容易接受的，对偏瘫型脑瘫儿童进行远程监测的上肢AOT是一种可行的家庭动作观察训练方法［12］（1个Ⅱ级证据）。AOT结合游戏训练能明显改善痉挛型脑瘫儿童的运动功能及社会功能［13］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）AOT能改善偏瘫型脑瘫儿童的身体功能、活动功能和参与度（推荐强度：A级）。（2）AOT结合游戏训练可改善痉挛型脑瘫儿童的运动能力及社会功能，实际动作观察的方式优于观察录像的方式，应根据实际情况选择（推荐强度：B级）。（3）远程监测的AOT是一种可行的偏瘫型脑瘫儿童家庭训练方法（推荐强度：B级）。4提高ADL能力的治疗证据作业治疗可以提高脑瘫儿童的ADL能力，如进食训练、穿衣训练、如厕训练、转移训练、洗漱训练等［5］（1个Ⅲ级证据）。作业治疗频率与脑瘫儿童的ADL表现显著相关，密集的作业治疗可以有效提高脑瘫儿童的ADL能力［14］（1个Ⅰ级证据）。小组任务型训练也可以改善脑瘫儿童的ADL能力［15］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）密集的作业治疗可以有效提高脑瘫儿童的ADL能力（推荐强度：A级）。（2）小组任务型训练可以改善脑瘫儿童的ADL能力（推荐强度：B级）。姿势控制证据一些脑瘫儿童躯干的稳定性和头部控制较弱，因而很难保持正确的姿势并发展其活动和参与的能力。平衡训练与其他积极干预相结合可在短期内改善脑瘫儿童的姿势控制能力［16］（1个Ⅰ级证据）。VR训练有利于脑瘫儿童控制静态和动态姿势，提高对躯干肌肉的控制能力，提高平衡性，利用VR训练程序对脑瘫儿童进行坐位训练，可以更有效地改善其坐位平衡和躯干稳定性［17］（1个Ⅱ级证据）。坐位时双足与地面接触并支撑体重可增强姿势稳定性，并使上肢可前伸至更远的距离，从而加强了上肢前伸的功能。对于痉挛型双瘫脑瘫儿童，座椅面前倾15°可改善其姿势控制和上肢前伸功能［18］（1个Ⅱ级证据）。在ADL中，脑瘫儿童的姿势异常会加重其异常运动模式，家庭姿势管理结合悬吊运动训练可明显改善痉挛型脑瘫儿童的运动功能和ADL能力［19］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）平衡训练与其他积极干预相结合可在短期内改善脑瘫儿童的姿势控制能力（推荐强度：B级）。（2）利用VR训练程序对脑瘫儿童进行坐位训练，可以更有效地改善脑瘫儿童的坐姿平衡和躯干稳定性（推荐强度：B级）。（3）座椅面前倾15°时可改善痉挛型双瘫脑瘫儿童的姿势控制和上肢前伸功能（推荐强度：B级）。（4）家庭姿势管理结合悬吊运动训练可提高痉挛型脑瘫儿童的运动功能和ADL能力（推荐强度：B级）。上肢功能训练证据加强力量训练，可以更好地提高脑瘫儿童的肢体控制能力，增强肌群之间的协调能力，在常规作业治疗的基础上适当加强上肢力量训练能更好地改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童手功能，有效提高ADL能力［20］（1个Ⅱ级证据）。感知提醒疗法（sensorycueingtreatment，SCT）是一种儿童友好型的治疗手段，即穿戴一只发出提醒信号的腕表在患侧手臂，不断地提醒脑瘫儿童使用患侧手，而并非限制健侧手的活动来强迫使用患侧手，可明显改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童患侧手在日常生活中的使用频率和使用质量［21］（1个Ⅱ级证据）。治疗性器乐表演（therapeuticinstrumentalmusicperformance，TIMP）可以改善脑瘫儿童的上肢功能，其效果在治疗完成后的16周内持续存在［22］（1个Ⅱ级证据）。肌内效贴可作为偏瘫型脑瘫儿童上肢功能的辅助治疗手段，操作简便，不影响脑瘫儿童的日常生活［23］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）上肢力量训练能改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童手功能及ADL能力（推荐强度：B级）。（2）SCT、TIMP可提高痉挛型脑瘫儿童的上肢功能（推荐强度：B级）。（3）肌内效贴可作为偏瘫型脑瘫儿童上肢功能的辅助治疗手段（推荐强度：B级）。视觉功能训练证据脑瘫儿童的视觉障碍与磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检测的脑损伤严重程度相关，视力、视野、立体视觉和颜色辨别等障碍可能与皮质损伤有关，而眼球运动障碍与皮质下损伤密切相关［24］（1个Ⅰ级证据）。偏瘫型脑瘫儿童在整合视觉和运动系统方面存在问题，视力缺陷可能会影响运动的计划和执行，视觉功能训练可以改善其运动表现［25］（1个Ⅱ级证据）。脑瘫儿童视觉功能分级系统（visualfunctionclassificationsystem，VFCS）可对脑瘫儿童的视觉能力在临床和研究环境中进行分级，有利于专业人员之间、家庭和专业人员之间的沟通，是一种可靠的视觉功能分类系统［26］（1个Ⅱ级证据）。视觉与运动密切相关，视觉-运动整合障碍可影响脑瘫儿童运动、视觉感知和视觉技能的相互作用，作业治疗结合Elink评估与训练系统可改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童的视觉-运动整合、视觉感知和运动协调能力［27］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）脑瘫儿童的视觉障碍与MRI检测的脑损伤部位及严重程度相关（推荐强度：A级）。（2）视觉功能训练可以改善偏瘫型脑瘫儿童的运动表现（推荐强度：级）。（3）VFCS是一种可靠的视觉功能分类系统评定工具（推荐强度：B级）。（4）作业治疗结合Elink评估与训练系统可改善痉挛型偏瘫脑瘫儿童的视觉功能（推荐强度：B级）。手眼协调能力训练证据手眼协调能力发育是一个缓慢的过程，正常儿童手眼协调能力在青春期时发育成熟。脑瘫儿童不仅在基本的视觉空间和感觉-运动功能方面受损，也表现出不同程度的注意力和执行功能的缺陷，这也导致其手眼协调能力较差，影响脑瘫儿童的活动、参与和生活质量［28-29］（2个Ⅱ级证据）。手眼协调能力训练结合生物反馈训练或VR技术可显著提高偏瘫型脑瘫儿童的视觉运动整合和抓取技能，从而增强脑瘫儿童的手眼协调能力［30-31］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）手眼协调能力不足可影响脑瘫儿童的活动、参与和生活质量（推荐强度：B级）。（2）结合生物反馈训练或VR技术可提高偏瘫型脑瘫儿童手眼协调能力训练的效果（推荐强度：B级）。游戏治疗证据交互式计算机游戏被定义为“任何类型的电脑游戏或VR技术，个人可以在计算机生成的环境中与虚拟物体互动和游戏”，基于交互式计算机的游戏治疗可以提高脑瘫儿童的活动和参与能力［32］（1个Ⅱ级证据）。基于视频的游戏治疗结合以NDT为基础的手功能训练，可以提高脑瘫儿童的握力、捏力、Jebsen-Taylor手功能测试和威斯康辛卡片分类测试（Wisconsincardsortingtest，WCST）的分数［33］（1个Ⅱ级证据）。Wii是一种交互式视频游戏（interactivevideogames，IVG）设备，通过连接在电视上的运动传感器进行三维检测，可在电视屏幕上看到一个模仿其动作的虚拟图像，基于Wii的IVG治疗结合常规训练可改善偏瘫型脑瘫儿童的患侧手部痉挛，增强握力，提高手功能，可以作为传统治疗的有效补充［34-35］（2个Ⅱ级证据）。推荐（1）基于交互式计算机游戏治疗可以提高脑瘫儿童活动和参与能力，结合手功能训练可以提高脑瘫儿童的手功能和认知能力（推荐强度：B级）。（3）基于Wii的IVG治疗结合常规手功能训练，可显著提高偏瘫型脑瘫儿童手功能（推荐强度：B级）。10VR游戏证据VR技术可在用户和虚拟环境之间创建感觉-运动的交互作用，可减少参与者在常规康复过程中的无聊感，VR游戏可改善脑瘫儿童的上肢运动控制能力［36-37］（1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据），也可提高脑瘫儿童的空间感知、实践技能、视觉运动构建和思维操作等认知能力［38］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）VR游戏可改善脑瘫儿童的上肢运动控制能力（推荐强度：级）。（2）VR游戏可以提高脑瘫儿童的空间感知、实践技能、视觉运动构建和思维操作等认知能力（推荐强度：B级）。进食训练证据脑瘫儿童的运动障碍可影响进食所需的口腔运动技能，可引起误吸、营养和水分不足等情况发生，活动限制也可导致其无法将食物放进嘴里。进食训练可通过调整脑瘫儿童面部肌张力、姿势控制、感觉训练、进食技能训练等康复治疗，有效改善脑瘫儿童的进食问题［39］（1个Ⅲ级证据）。脑瘫儿童饮食能力分级系统（eatinganddrinkingabilityclassificationsystem，EDACS）及中文版脑瘫儿童饮食能力分级系统（Ch-EDACS）分为5级，饮食能力从Ⅰ级（安全有效的进食）到Ⅴ级（不能安全的进食，需要插管喂养）逐渐降低，研究发现EDACS及Ch-EDACS均可对脑瘫儿童饮食能力分级，有利于发现学龄前脑瘫儿童饮食存在的问题［40-41］（2个Ⅱ级证据）。咀嚼是进食过程的一部分，是一种以粉碎和软化固体食物为目的、有节奏的口腔运动，功能性咀嚼训练（functionalchewingtraining，FuCT）包括进食姿势管理、咀嚼的感觉和运动训练、食物和环境调整，与常规的口腔运动训练改善进食的效果相比，是一种可明显改善脑瘫儿童咀嚼功能的方法［42］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）进食训练可有效改善脑瘫儿童的进食问题（推荐强度：C级）。（2）EDACS及Ch-EDACS均是可靠的脑瘫儿童饮食能力的分级工具（推荐强度：A级）。（3）FuCT较常规的口腔运动练习更能改善脑瘫儿童咀嚼功能（推荐强度：B级）。更衣训练证据脑瘫的康复治疗应与提高其生活自理和生活质量为最终目标，脑瘫儿童在进行ADL时会受到环境和个人因素的影响，基于自我照顾为导向的更衣等ADL训练，能有效改善脑瘫儿童的ADL技能和生活质量［43］（1个Ⅱ级证据）。治疗师对脑瘫儿童进行更衣活动分析时，将更衣动作逐步分解，能帮助脑瘫儿童练习、调整和完成更衣动作，有利于更衣训练的实施［44］（1个Ⅳ级证据）。推荐（1）基于自我照顾为导向的更衣等ADL训练较常规ADL训练效果更好（推荐强度：B级）。（2）将更衣动作逐步分解的更衣活动分析有利于脑瘫儿童的更衣训练（推荐强度：D级）。如厕训练证据如厕是人们维持生活最基本的活动之一。因此，如厕训练是一个非常重要的项目。对脑瘫儿童进行有规律地反复训练，使良好的信息不断传入大脑，促使中枢神经系统突触活化，形成新的突触和神经环路，重组一个神经细胞功能集团网络系统，形成新的习惯性动作及印迹［45-46］（2个Ⅳ级证据）。同时，引导员、康复医师、治疗师及家长等应指导脑瘫儿童通过群体参与的信号及活动氛围，训练和激发他们的兴趣，增强脑瘫儿童的自信心［47］（1个Ⅲ级证据），并在训练中贯穿卫生知识教育，循序渐进，使其建立一个新的良好习惯，抑制不良习惯［48］（1个Ⅳ级证据）。推荐（1）如厕训练是脑瘫儿童日常生活自理能力训练的重要组成部分（推荐强度：D级）。（2）指导脑瘫儿童通过群体参与的方式进行如厕训练，可激发他们的兴趣，增加他们的自信心（推荐强度：C级）。沐浴证据脑瘫儿童每日训练项目繁多，活动量大，需要注意其自身清洁卫生问题，沐浴显得尤为重要［49］（1个Ⅳ级证据）。沐浴训练可以刺激皮肤，改善循环，增强脑瘫儿童抵御疾病的能力，对提高脑瘫儿童的生存质量，提高其生活能力和促进智力发育具有积极作用［50-51］（1个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据）。脑瘫儿童在进行ADL时会受到环境和个人因素的影响，基于自我照顾为导向的沐浴等ADL训练，能有效地改善脑瘫儿童的ADL技能和生活质量［43］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）沐浴训练能够改善脑瘫儿童循环、抵御疾病能力，利于生活能力和智力发育（推荐强度：C级）。（2）基于自我照顾为导向的沐浴等ADL训练，可以改善脑瘫儿童的ADL能力和生活质量（推荐强度：B级）。书写能力训练证据书写是脑瘫MACS的评定项之一，是脑瘫儿童学习中手功能最主要的体现［52］（1个Ⅳ级证据）。脑瘫儿童多伴有手功能障碍，主要表现有拇指内收、紧握拳、屈腕等，以及程度不一的前臂旋前、肩胛带内收，从而不能抓握物品或抓握不灵敏、不稳，即缺失手功能或手功能不灵敏、不协调，这些都限制了脑瘫儿童书写功能的发挥［53］（1个Ⅳ级证据）。书写前对手功能进行必要的康复训练，有利于书写的进行。书写训练应注意训练其定向力、注意力、判断力、解决问题的能力和社会生活适应能力［54］（1个Ⅳ级证据）。书写训练能够提升脑瘫儿童手部精细动作，并使书写能力得到显著提升，特别是在握笔、运笔和书写姿势这3个方面尤为显著［44，55］（1个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据）。推荐书写训练能够提升脑瘫儿童手部精细运动功能，提高书写能力（推荐强度：C级）。学习与交流证据脑瘫儿童存在运动、交流、学习和情绪等方面的问题。脑功能的可塑性是儿童学习潜力的基础，为克服其学习困难，需要创造最适宜的学习条件，应用转换训练的方法，在一整天时间内把学习从某一情景转换成另一情景。与正常儿童一样，脑瘫儿童需在智力、情感、社会和运动等方面同步发展。除了基本的、常规性的教育之外，还需要从心理引导入手，鼓励脑瘫儿童与其他同龄人进行交流，针对脑瘫儿童身体功能性的障碍，让其学习相关的基本知识，从而建立起协调的功能［56-58］（1个Ⅲ级证据，2个Ⅳ级证据）。引导式教育能有效地调动儿童和家长的积极参与度，让每个接受治疗的脑瘫儿童得到比较好的功能康复，而在认知、语言、学习、表达以及参加集体和社会活动的能力等方面也得到了比较全面的康复［59］（1个Ⅱ级证据）。推荐（1）学习与交流功能的提高是作业治疗的重要组成部分，应采取综合方法进行训练（推荐强度：C级）。（2）引导式教育对于有效调动脑瘫儿童和家长积极参与度及提高学习与交流能力具有其独特的优势（推荐强度：B级）。多感官刺激及感觉统合训练证据多感官刺激及感觉统合训练为脑瘫儿童提供了一种科学与游戏相结合的训练环境，能作为一种有效的治疗