支气管粘膜结核影像诊断

支气管粘膜结核影像诊断第一页，共三十页，2022年，8月28日病例简述患者：女，62岁，平素体质一般，否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史及其接触史，1月余前进食冷饮后出现咳嗽，干咳为主，无痰，无发热，无胸痛、胸闷，自予药物治疗，疗效差。20天前出现活动后胸闷、气短，无胸痛、心悸，无双下肢水肿，15天前至县人民医院查血常规：白细胞5.93×109/L，中性粒细胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度增高影。给予“头孢呋辛针、左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦针”抗感染，咳嗽减轻，仍活动后胸闷。为进一步诊治来我院，第二页，共三十页，2022年，8月28日我院门诊平扫示第三页，共三十页，2022年，8月28日第四页，共三十页，2022年，8月28日第五页，共三十页，2022年，8月28日第六页，共三十页，2022年，8月28日第七页，共三十页，2022年，8月28日第八页，共三十页，2022年，8月28日第九页，共三十页，2022年，8月28日平扫初步诊断1.右肺上叶尖段纤维灶；2.右肺中叶肺门增大，支气管狭窄，建议增强进一步检查；3.右肺中叶炎性改变，建议与前片对比及治疗后复查；4.纵隔内多发小淋巴结。第十页，共三十页，2022年，8月28日入院后相关检查

检验项目提示结果单位参考值

白细胞()4.0810^9/L3.5～9.5

中性粒细胞数()2.5910^9/L1.8～6.3

淋巴细胞数()↓1.0310^9/L1.1～3.2

单核细胞()0.3510^9/L0.1～0.6

嗜酸性粒细胞()0.0910^9/L0.02～0.52

嗜碱性粒细胞()0.0210^9/L0～0.06

中性粒细胞比率()63.50%40～75

淋巴细胞比率()25.20%20.0～50.0

单核细胞比率()8.60%3～10

嗜酸性粒细胞比率()2.20%0.4～8

嗜碱性粒细胞比率()0.50%0～1

红细胞()4.2110^12/L3.80～5.10

血红蛋白()121g/L115～150

红细胞压积()39.4%35～45

平均红细胞体积()93.6fL82～100

平均血红蛋白量()28.7pg27～34

平均血红蛋白浓度()↓307.2g/L316～354红细胞分布宽度变异系数()13.2%11～14.8

红细胞分布宽度-标准差()43.8fL35～56

血小板()12710^9/L125～350

平均血小板体积()11.2fL9.4～12.5

血小板压积()↓0.14%0.17～0.35

血小板分布宽度()12.5%9～17

大型血小板比率()34.1%13～43

c-反应蛋白()1.21mg/L0～10第十一页，共三十页，2022年，8月28日入院后4次抗酸杆菌染色：涂片为查到抗酸杆菌红细胞沉降率：6mm/h0～20结核抗体阴性～阴性一般细菌涂片未查到真菌第十二页，共三十页，2022年，8月28日

检验项目提示结果单位参考值甲胎蛋白()3.57ng/ml0～13.6

糖类抗原CA125()20.30U/mL0.1～35

糖类抗原CA153()5.70U/mL0.1～25

糖类抗原CA199()11.60U/mL0.1～39

糖类抗原CA72-4()2.82u/ml0～6.9神经元特异性烯醇化酶()15.49ng/ml0～20

细胞角蛋白19片段()1.49ng/ml0～3.3

癌胚抗原()1.93ng/ml0～8第十三页，共三十页，2022年，8月28日增强扫描动脉期第十四页，共三十页，2022年，8月28日动脉期第十五页，共三十页，2022年，8月28日平衡期第十六页，共三十页，2022年，8月28日平衡期第十七页，共三十页，2022年，8月28日第十八页，共三十页，2022年，8月28日第十九页，共三十页，2022年，8月28日第二十页，共三十页，2022年，8月28日第二十一页，共三十页，2022年，8月28日增强扫描后影像诊断增强所见：右肺门增大，右肺门区可见不规则软组织影，其包绕右肺下叶、中叶支气管，病变呈延迟强化；右肺中叶外侧段支气管起始部腔内可见结节影，并见强化，右肺中叶外侧段可见斑片实变，余肺野未见异常密度影，余气管及三级以内支气管未见明显狭窄；右肺门、纵隔及右侧肺静脉入左房处后方可见肿大淋巴结，第二十二页，共三十页，2022年，8月28日增强后结论1.右肺门区病变，其增强后不除外中心型肺癌可能，建议纤支镜+活检进一步检查；2.右肺中叶阻塞性改变；3.右肺门、纵隔及右侧肺静脉入左房处后方肿大淋巴结。第二十三页，共三十页，2022年，8月28日讨论病变的可能；主要病变局限性右肺中叶，右肺中叶局部炎性改变并条状肺实变，病变无明显特征；中叶支气管内可疑小结节，增强CT值无法测量；小细胞肺癌早期的淋巴结转移？第二十四页，共三十页，2022年，8月28日7.11号支气管镜活检病理示：支气管粘膜慢性炎，其内可见多量坏死，部分组织挤压变性，疑小细胞癌，已予免疫标记，待结果回示。支气管镜刷检未见真菌及结核。7.14号支气管镜活检免疫组化结果示：右肺肉芽肿性炎炎症伴坏死，考虑结核，建议查TB-DNA（患者至郑州市六院查PPD试验强阳性。TB-SPOT试验阳性。）第二十五页，共三十页，2022年，8月28日7月14日复查支气管镜检查示右中叶支气管镜粘膜水肿、炎症较前有所减轻，并取活检。病理结果回示：肉芽肿性炎，建议除外结核。刷片及灌洗液抗酸均阴性。患者支气管镜活检病理一次提示肺癌，两次提示肉芽肿性炎，考虑结核可能。患者PPD试验强阳性、TB-SPOT试验阳性，均提示肺结核可能性大。但患者无发热、盗汗等结核中毒症状，血沉值正常，多次抗酸染色均阴性，不符合典型肺结核表现。影像学病变仅见中叶，支气管腔内见结节，远端阻塞性改变，肺门多发肿大淋巴结，怀疑肺癌。目前临床表现、影像学及病理诊断存在不一致的情况。省内病理专家会诊病理切片。患者支气管镜粘膜活检病理切片送至郑大一附院行疑难病理会诊结果示：右肺中叶肉芽肿性炎伴坏死，考虑结核，抗酸阳性。第二十六页，共三十页，2022年，8月28日支气管内膜结核结核累及支气管形成支气管内膜结核，根据文献报道约占肺结核的6.8%。来源于结核杆菌经支气管周围淋巴管播散、痰液结核菌直径侵犯、结核性淋巴管炎破溃的侵犯。结核病灶发生着支气管粘膜和粘膜下层。早期粘膜充血，继之粘膜下出现淋巴细胞浸润及结核结节。然后发生干酪、坏死、液化，粘膜溃疡及肉芽肿形成。病变可向腔内生长，产生支气管狭窄、梗阻。第二十七页，共三十页，2022年，8月28日同时，支气管纤维增生，弹力破坏，加重支气管狭窄或梗阻，引起肺气肿或者肺不张。较轻的支气管内膜结合由于结合仅仅局限于支气管内膜粘膜层，虽然临床症状明显，痰结合菌可为阴性，甚至支气管镜已经发现病变，并经过病理证实，但常规CT无异常发现，高分辨发现气体潴留，可见提示气管狭窄，但不够可靠，增强