河北北方学院试验动物管理暂行办法

3/9试验动物福利伦理审查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申请日期： 年 月 日Appl.Date Y M D课题名称及编号ProgramandNo.

受理编号：Appl.No.

批准文号：IACUCIssueNo.课题来源Sponsor课题负责人NameofPrincipalInvestigator

科室Department动物试验负责人ContactPerson

和信箱ContactTel.No.andEmail课题实施动物试验的人数NumberofImplement

经专业培训的人数Numberofcertificate参与动物试验操作人员姓名、相关专业证书编号，阅历、培训、资质和力量的描述Nameandcertificatenumber，Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.动物试验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility

特别试验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility现有动物试验设施条件是否与拟开展动物试验的标准性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement拟试验时间：年月日至年月日Experimentalperiod：YMDtoYMD动物试验工程的目的、必要性、意义和如何设计达成争论目标的Experimentalobjective，necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectivesoftheresearch.动物来源拟 Animalorigin使 许可证编号动用 Certificatenumber动物信息 品种/品系

质量合格证 □有Certificationoffitness □无□一般Animle/rn□大鼠rat： □小鼠mice：□裸鼠nudemice： □兔rabbit：□犬dog： □灵长类primaryanimal：□转基因动物geneticallymodifiedanimal：□其他〔具体说明〕other：

等级Grade

□CV□清洁□CL□SPF□GF□其他□日龄DAgeday数量只〔♀♂〕体重g□周龄WNumber〔♀♂〕WeightgAgeweek□月龄AgeMmoth选择试验动物种类和数量的缘由Reasonsforthechoiceofspecialandnumbersofanimalstobeused.具体列出对动物可能造成的全部可预期的损害，包括动物运输、每个试验方案动物饲养方式、实拟验操作步骤中等可能产生损害或不适的细节及拟实行的防控措施展开Descriptionoftheoverallharmsexpectedtobeexperiencedbytheanimals-includingdetailsofthe展动likelyadverseeffectsofeachprotocol，cagebreedingandthestepswhichwillbetakentocontrolthese实物adverseeffects。实验的具体信息Detailedinformationoftheexperimentsonanimals主要观看指标Mainobservationtarget慈祥终点或试验终结的指标拟开Humanceendpointorexperimentalterminativeindicator展动物试验的具体信息onntledinformationoftheexperiments动物处死方法Deathconduct非处死动物的处置方法Notforthedeathoftheanimaldisposition□连续使用Continuetouse□保存的机构Saveintheagency□放生野外Releasetothewild□其他，具体说明Others，detaileddescription动物替代、削减动物用量、降到动物苦痛损害的主要措施拟informatoarherotonanimals拟开展动物试验的具体信息Detailed是否使用有毒〔害〕物质〔感染、放射、化学毒、其他〕Poisonous〔harmful〕material〔infection，radiate，chemicalpoisonandother〕beingused□否 no□是 yes说明：Declare利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处？Asummaryoftheharm-benefitanalysis- whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtooutweighthepredicatedharms？相关的补充说明或关心证明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements，declaringtheinformationneedtobekeptsecret，theinformationcanbedisclosed.对伦理委员有无回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb。声明： 1.我将自觉遵守试验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意承受伦理委员会和试验动物室治理者的监视与检查。2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。Declaration：1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation，andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate，detailandcomprehensive.声明人：课题负责人签〔章〕Declarant：Signature〔stamp〕of PI动物试验负责人签〔章〕Signature〔stamp〕of Directorofanimalexperiment年 月 日Y M D申报部门意见OpinionofapplicationDepartmentofinstitution争论室负责人签〔章：Signature〔stamp〕oftheDepartmentprincipal年 月 日Y M D主管医师意见OpinionofVeterinaryofinstitution主管医师签〔章：Signature〔stamp〕ofVeterinary年 月 日Y M D试验动物设施意见Opinionfromlaboratoryanimalfacility设施负责人签〔章：Signature〔stamp〕ofthefacilityDirector年 月 日Y M D福利伦理委员会审批意见ApprovalpinionofCommittee审查委员会表决：Inspectionbymember：Agre〔 Disagre〔 〕主任委员签〔章：Signature〔stamp〕ofChairmanofCommittee年 月 日Y M D备注：□初审； □第 次审查。Remarks□firsttrial；□re