crf贫血中铁的问题课件

慢性肾衰贫血中缺铁的

评估与对策一、铁对机体的重要性，CRF患者缺铁的严重性：铁是人体必需的金属元素它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶中都含有铁严重铁的缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响含铁的酶、辅酶：细胞色素

C

细胞色素氧化酶`还原酶

过氧化酶琥珀酸脱氢酶黄嘌呤吡啶氧化酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶醛基辅酶A脱氢酶酪氨酸羟化酶

……CRF患者的缺铁，不仅是造成肾性贫血的原因之一，也是EPO治疗失败的重要因素影响EPO疗效的因素缺铁剂量其他造血原料不足（叶酸、B12、蛋白质）铝中毒及体内铝超负荷严重的继发性甲旁亢（PTH↑）感染ACEI的应用血透相关的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水质量不佳EPO抵抗：纯红细胞性再障其他：失血、溶血、手术、恶性肿瘤、营养不良、血红蛋白病等CRF患者缺铁的原因反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。铁剂在体内的吸收过程十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位吸收的前提是可溶状态与配体结合形成一种复合物铁的转运主要通过转运铁蛋白（即铁与β1球蛋白结合而成）。它分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天。当细胞的转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，成为一个复合体，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb的合成用。释铁后的转铁蛋白又回到血浆中，继续维持巨噬细胞，肝细胞,骨髓，肠壁之间的运送。铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关。在机体酸中毒,血PH下降时，铁的转运下降当转铁蛋白饱和度低于16%时，则说明转运的铁蛋白太少，以致运送的铁低于正常红细胞生成所需要的水平，此时即使有足够的铁的储存，也不能转送，不能被利用于是就有缺铁性红细胞生成，即低色素性红细胞生成，也即功能性缺铁。铁的代谢示意图红细胞血浆铁肠，皮肤储存储存单核巨噬细胞肝实质细胞常用的评估“缺铁”的几项化验1.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量， 但不能单独作为缺铁的评估。因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范 围可达20~30%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。

N：10～30umol/L2.血清铁蛋白（serumferritin:SF）：代表体内贮存的铁量

是判断缺铁的重要指标。

N：20～180ug/L3.转运铁蛋白（Transferrin:TF）：铁与血浆中β1球蛋白结合而 成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。

N：2.52～4.29g/L4总铁结合力（TIBC）：Totaliron-bindingcapacity：（N：50～70umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（TranferrinSaturationN﹥15%）血清铁 是代表铁的利用总铁结合力是判断缺铁的重要指标

×100%另外：可溶性转铁蛋白受体红细胞内铁蛋白量游离的红细胞内原卟啉浓度红细胞内锌啉浓度骨髓铁染色

……

都是判断缺铁的重要指标，遗憾的是绝大多数单位尚未普通应用于临床提示缺铁的标准：1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比﹥10%

绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降.

（治疗前，治疗后到每1~3月复查一次）最佳补铁水平：SF：200~500ug/LTSAT:30~50%低色素性红细胞%小于2.5%警界补铁水平：

为了避免铁剂的毒副作用，

SF不应大于800ug/L,TSAT不应大于50%口服铁剂的不足疗效与副反应的矛盾含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大的剂量游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等CRF时缺铁的特点发生率高，EPO使用后缺铁更突出CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下铁的储存可以正常，甚至偏高；而铁的利用障碍，功能性缺铁更突出故在CRF患者中，静脉补铁有相当重要的地位静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射液（科莫非）

治疗肾性贫血临床验证总结

2002年1月至2002年7月药品来源试验组药物：珠海许瓦兹制药有限公司提供的右旋糖酐氢氧化铁（科莫非），规格为100mg/支，批号：9929289-2，药监局临床批件编号：XL2001050，常温保存。对照组药物：南京第三制药厂生产的琥珀酸亚铁薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批号：396101，常温保存。用药方法及疗程科莫非用药方法：静脉输注总补铁量按以下公式计算：总补铁量=体重(kg)(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)0.24+贮存铁量Hb目标值=150g/L贮存铁量=500mg；（体重≤35kg者，贮存铁量按15mg/kg体重计算）

0.24=0.00340.071000(血红蛋白中铁含量大约为0.34%，血容量约占体重的7%，从g化为mg，要1000）科莫非与速力菲组治疗前和治疗4周、8周Hct的比较%科莫非与速力菲组治疗前和治疗4周、8周RBC的比较万/mm3

科莫非与速力菲组治疗前和治疗4周、8周EPO用量的比较治疗前与治疗8周的血清铁蛋白的比较治疗前与治疗8周转铁蛋白饱和度的比较%科莫非组与速力菲组观察病例疗效统计总有效率：科莫非组75.7%，速力菲组：42.5%科莫非与速力菲组不良反应发生率的比较例同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较对17例HD患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁的肾性贫血先口服硫酸亚铁320mg（元素铁100mg/日）治疗3-6个月，测定贫血与铁代谢指标停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开始静脉铁剂治疗右旋糖酐铁100mg，每次血透后静滴，共10次，比较二者的疗效Changesinmeanhemoglobin,hematocrit,serumferritinandtransferrinsaturaionduringthestudyperiod※*:p＜0.05**p:＜0.001#p＜0.05※:Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70-74因此静脉用铁对CRF贫血纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足：胃肠道副作用，吸收差，功能性缺铁难以纠正作用时间短缩，停药后又出现缺铁静脉用铁的制剂剂量与方法根据美国K/DOQI，2000推荐至少每3个月复查铁代谢情况血清铁蛋白SF﹤100ug/LTSAT﹤20%静脉铁剂治疗是是否静脉铁剂的剂量：每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），总剂量1000mg每周某次血透时静注100mg，共10周100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴1-2小时若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，则停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌量减少剂量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg静脉铁剂应用时的注意点1、过敏反应：右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%（0.1-0.6%）通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率（5.2-8.8%）机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持1小时以上在应用之前应做过敏试验（前述）但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生不同的铁剂，过敏反应发生率不同新型：蔗糖葡萄糖酸高铁复合物（ferricgluconatecomplexinsucrose）能克服铁剂高敏感副作用2.铁与感染的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一：给予过多的铁剂，微生物生长，繁殖加快，毒性增强；铁缺乏，将限制微生物的生长。大多数微生物通过释放铁螯合物与宿主的结合蛋白竞争而获得铁。也有一些细菌通过细胞膜上的转铁蛋白受体从转铁蛋白中获得铁。铁引起临床患者感染增加的主要机理：铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低可影响辅助性T细胞对细菌的反应（如有保护意义的Th1的受损）未与蛋白结合的铁（游离铁）可催化活性氧的形成，使羟自由基（OH-）增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染铁引起感染有3个独立的危险因素以往有细菌感染史血浆铁蛋白﹥800ug/L（尤其是﹥1000ug/L）血管通路的类型频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降有报告，血浆铁蛋白﹥1000ug/L者，细菌感染率是﹤1000ug/L的2.92倍；血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与﹤500ug/L者之间无差异铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者（HIV-1）的感染3、铁与心血管的关系静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险男性患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比地增加。血浆铁蛋白﹥200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生4.不可将静脉铁剂与其他化学药物混合使用，并主张溶于生理盐水后立即使用，不宜久放

5.铁不易从体内清除，血透清除量极少（1%），要防止蓄积中毒，故要定期复查铁代谢的多项指标（至少每1～3个月一次）6.静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的影响尚不十分明确，对上述人群要慎用小结CRF患者缺铁发生