一例AECOPD患者用药分析与药学监护

一例慢阻肺急性加重患者的用药分析与药学监护

2020/12/181一般情况姓名：陆××性别：男年龄：82岁身高：轮椅入院体重：卧床目测身高：170cm体重：65kg2020/12/182现病史近10多年来在受凉“感冒”后出现咳嗽、咳痰、喘息，呈阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰较多，活动后喘息加重，症状反复发作，好发于气候变化或冬春季节，每年发作大于3个月。2005年我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”4天前受凉后上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色粘液痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼出现气喘症状。2015年12月14日-12月17日到我院急诊留观住院治疗，诊断“AECOPD”，予头孢地嗪抗感染等治疗后出院。为求进一步诊治于2015年12月18日入住我院呼吸内科治疗。主诉反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，再发加重4天2020/12/183既往史2013年“椎基底动脉供血不足”，具体治疗不详。2014年“脑梗死”，具体治疗不详，未见后遗症。吸烟50余年，1～2包/天，戒烟12年青霉素过敏个人史以前饮酒，已戒酒多年过敏史2020/12/184入院辅查14/12胸部CT：1.左下肺慢性炎症。2.右上肺后段小结节，与2015-7-1对比，大致同前，考虑良性结节可能。3.两肺气肿。血常规：WBC4.43×109/L，NEUT%91.0%，CRP6.24mg/L；肾功：BUN4.94μmol/L，Cr95μmol/L。

双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，右肺较左侧稍弱，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显干、湿啰音。2020/12/185初始给药方案序号药品用药目的起止时间1硫酸特布他林注射液1mL,Bid,雾化吸入舒张支气管19/12～30/12吸入用布地奈德混悬液3mg,Bid,雾化吸入抗炎0.9%NS10mL2盐酸氨溴索注射液60mg,Qd,iv.gtt祛咳止痰19/12～30/120.9%NS100mL3注射用头孢他啶2g,Bid,iv.gtt抗感染19/12～23/120.9%NS100mL4盐酸左氧氟沙星注射液0.4g,Qd,iv.gtt抗感染20/12～23/120.9%NS100mL5注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,Bid,iv.抗炎20/12～21/12入院诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）2020/12/18620/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Q12h22/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Qd24/12亚胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲泼尼龙40mg,Qd30/12出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）●咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气

喘无明显减轻。●双肺闻及哮鸣音，闻及少许湿啰音。●偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较

前明显好转；●双肺可闻及哮鸣音，较前减少，

闻及少许湿性啰音。●WBC7.27×109/L，NEUT%78.5%，CRP＜5.00mg/L。●咳嗽、咳痰较前好转；●WBC6.80×109/L，NEUT%86.5%，CRP＜5.00mg/L；●粪便隐血试验阳性。诊疗经过2020/12/187药学监护①医源性肾上腺皮质功能亢进满月脸、水牛背、肌肉萎缩、皮肤变薄、体重增

加、高血压、高血糖、低血钾，出血倾向、骨质疏松、骨折。②诱发和加重感染真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、疱疹病毒。③胃肠道反应恶心、呕吐、消化道溃疡或穿孔、胰腺炎。④青光眼、白内障、颅内压升高⑤精神症状欣快、激动、不安、谵妄。①声音嘶哑；②口咽部念珠菌感染。常见：震颤、恶心、心率加快或心搏异常强烈；少见：头晕、目眩、口咽发干。漱口甲泼尼龙静注布地奈德雾化吸入特布他林雾化吸入2020/12/188药学监护交叉过敏（青霉素过敏史）胃肠道反应头孢他啶左氧氟沙星CNS反应光敏及光毒性亚胺培南西司他丁CNS反应（癫痫、肌阵挛、意识障碍）双硫仑反应禁饮酒及含酒精饮料避免长时间暴露于阳光体温、血常规、肝肾功能、症状（咳、痰、喘）、体征2020/12/189T/℃WBC/×109/LNEUT%CRP/mg/LALT/U/LAST/U/LUrea/μmol/LCr/μmol/L18/1236.54.4391.0%6.244.949519/1236.691320/1236.621/1237.022/1236.76.8086.5＜5.009.739323/1236.624/1237.325/1237.08.5883.1＜5.0026/1236.527/1236.57.9780.1＜5.0028/1236.410.5785.3＜5.0029/1237.17.2778.5＜5.00用药期间体征及实验室检查结果2020/12/1810病情评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期急性加重期（AECOPD）●持续气流受限●进行性发展●有害气体/颗粒相关●呼吸系统症状恶化超出日常变异●需要改变药物治疗●气促加重、喘息、胸闷、咳嗽加

剧、痰量增加、痰液颜色及黏度改

变、发热2020/12/1811用药分析AECOPD治疗原则激素辅助治疗（体液平衡，营养支持、排痰治疗）抗感染支气管舒张剂抗菌药物应用指征呼吸困难加重痰量增加脓性痰需要有创或无创机械通气治疗●反复咳嗽、咳痰、气喘10余年；●4天前上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色黏痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼后出现气喘症状；●10年前诊断“慢阻肺”导致AECOPD最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》2020/12/1812抗菌药物选择常见病原菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见----《抗菌药物临床应用指导原则》对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，可能存在革兰阴性杆菌（如假单胞菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》铜绿假单胞菌感染危险因素①近期住院史；②经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV1%pred＜30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》●反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好发于气候变化或冬春季节，每年发作＞3个月；●2005年诊断COPD，症状进行性加重，多次到我院、外院治疗。病原菌患者情况宜选药物----《抗菌药物临床应用指导原则》2020/12/1813头孢他啶左氧氟沙星亚胺培南西司他丁30/12偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较前明显好转，无发热、胸痛、胸闷等不适。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌疗程推荐5～10天。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气喘无明显减轻。ESBLs可能碳青霉烯治疗有效，停药。2020/12/1814支气管舒张剂特布他林雾化吸入首选短效支气管舒张剂为β2受体激动剂，若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。临床上应用短效β2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识》AECOPD治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒覃碱受体拮抗剂。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》短效β2受体激动剂，雾化吸入后数分钟内开始起效，15~30分钟达到峰值，持续疗效4~5小时短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》激素布地奈德雾化吸入口服生物利用度低，亲脂性基团易于和肝微粒体酶结合而被代谢脂溶性高，对受体亲和力强，肺内潴留多，局部抗炎作用强单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此，雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识》2020/12/1815甲泼尼龙静脉注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》建议口服泼尼松30～40mg/d，连续用10～14天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3～5日后改为口服。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》推荐剂量为：泼尼松40mg/d，疗程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》甲泼尼龙40mg,Bid,iv.甲泼尼龙40mg,Qd,iv.2020/12/1816祛痰止咳氨溴索黏液调节黏液促排提高抗菌药物支气管和肺部浓度抗炎、抗氧化作用出院带药布地奈德福莫特罗粉吸入剂协同作用●布地奈德预激活支气管平滑肌细胞中的糖皮质激素受体（GCR），此时仅需小剂量的GC进入细胞内，即可使预激活的GCR迅速活化，从而加速抗炎因子的转录，增强抗炎作用。●布地奈德在促使抗炎因子转录过程中，同时还转录了许多β2受体蛋白，使支气管平滑肌上的β受体数量增多和功能上调，增强支气管舒张作用。使用注意事项●使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量

把旋柄拧到底，然后再回到原来的位置●先呼气，尽量把肺里的气呼出去，注意不可

对着吸嘴呼气。●轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住

吸嘴，用力且深长地吸气，不要用力咬吸嘴。●屏住气，从口中拿出吸嘴，不要呼吸，闭住

嘴，屏气3～5秒，然后慢慢呼气即可。●吸入完毕，用温热水漱口，不要吞咽。2020/12/1817讨论1.是否使用美罗培南更为合理？亚胺培南美罗培南●82岁老年●脑梗死病史●头孢他啶+左

氧氟沙星治疗

效果欠佳与GABA竞争受体结合老年患者肾功减退，中枢疾病史，癫痫发生风险增加C2位弱碱性二甲氨基甲酰吡咯烷侧链取代，增强对需氧G-菌的抗菌活性。与中枢GABA受体亲和力远低于亚胺培南，癫痫发生率低。对G+菌抗菌活性稍逊于亚胺培南，对大多数肠杆科细菌的体外抗菌活性较亚胺培南强2～8倍。2.甲泼尼龙静脉注射11天，给药途径是否合理，疗程是否适宜？2020/12/1818甲泼尼龙静脉注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》建议口服泼尼松30～40mg/d，连续用10～14天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3～5日后改为口服。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》推荐剂量为：泼尼松40mg/d，疗程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》甲泼尼龙40mg,Bid,iv.甲泼尼龙40mg,Qd,iv.2020/12/18193.初期平喘效果欠佳，

是否应加用异丙托溴铵雾化吸入？4.AECOPD是否适用口服茶碱缓释制剂？通常β2受体激动剂较适用于AECOP