急性胸痛的现代治疗课件

急性胸痛的现代治疗赵明中胡大一胸痛是常见的临床症状

美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性基本思路A筛选可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用

急性胸痛的鉴别与处理对策高危胸痛患者1.急性冠脉综合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

GRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%纤溶药物临床评价：

GISS-2比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异ISIS-3

GUSTO加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势

纤溶药物临床评价：t-PA的变异体：r-PA：2次bolus，间隔30min，与加速t-PA比较，仅操作方便。Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA比较，30天死亡率下降相当，但非脑部出血或需输血者少。优势：启动治疗迅速操作错误减少适合院外溶栓

②直接PCI：优势与条件

③纤溶+PCI

ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合住院期间再梗及缺血事件↓颅外出血轻度↑

ASSENT-3Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y

依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法尚需进一步研究

直接PCI后抗栓治疗

ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂）+PCI冠脉血流改善，预后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔单抗对PTCA者有效对支架者无明显获益

未再灌注STEMI的抗栓治疗LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的确切疗效有待进一步研究（TETAMI试验）ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期应用早期获益，长期应用长期获益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）在各亚组并非明显获益，且出血↑

结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱

B.危险分层

C.早期保守治疗与早期有创策略高危患者早期有创策略反复缺血发作（强化治疗基础上）肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全症状或体征；负荷试验阳性；UCGEF<40%；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6个月内PCI；CABG术后。

D.早期血脂干预

2.主动脉夹层

撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。不治疗者早期死亡率每小时达1%。

治疗：镇静控制血压控制心率介入与外科治疗

3.肺栓塞（PE）

症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG，肺通气/灌注扫描，螺旋CT

治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓

预防复发：胸痛处理程序与策略

胸痛

ECG

拟诊ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流动力学异常yesnoyesno

再灌注ST段压低影像学评价其他检测方法yesno强化抗栓治疗检查TnI或TnT

﹢﹣强化抗栓影像学评价（超声、核素）●多学科联合、协同作战●快速的诊断与处理，●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊●减少或防范不良事件发生。

CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室

胸痛中心（CPC）与快速通道（Fasttrack）的建立急性胸痛患者就诊的5道关口1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医