循环抗心绞痛

循环抗心绞痛第一页，共二十五页，2022年，8月28日心绞痛

各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化第二页，共二十五页，2022年，8月28日心肌供氧与耗氧失衡引起心绞痛收缩状态心率室壁张力

左心室压心室容积

动静脉氧差区域性心肌血流分布冠脉流量

冠脉阻力舒张期

A动脉压力

耗O2>供O2心绞痛

第三页，共二十五页，2022年，8月28日心绞痛的分型1.劳累型（稳定型）：最常见——遇劳累、情绪激动时发病2.自发性：——包括变异型等（多发生于安静状态）血管痉挛3.混合型（不稳定型）：——不定时的频繁发作有可能发展为心肌梗塞或猝死，可逐渐恢复为稳定型心绞痛第四页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药分类(考点）1.硝酸酯类：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）等2.β受体阻断剂：

普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔、美托洛尔等3.钙通道阻滞剂：

硝苯地平（心痛定）、地尔硫卓等。第五页，共二十五页，2022年，8月28日硝酸酯类——作用特点1.↓心肌耗氧量

2.↑缺血区供血3、↑每搏输出量和心输出量

肺血管床压力、毛细血管楔压↓4、抗血小板聚集（轻）⑴选择性扩张输送血管⑵开放侧支循环（3）增加心内膜下血供⑴舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓

；⑵舒张A→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓第六页，共二十五页，2022年，8月28日硝酸酯类扩张血管作用机制NO↓(+)GTPGCcGMP↑↓依赖cGMP的蛋白激酶↓细胞内Ca2+释放↓细胞外Ca2+内流↓↓

MLC·PO4MLC

磷酸化肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链↓血管松弛硝酸酯类第七页，共二十五页，2022年，8月28日

1、扩张血管反应——继发反应***头痛、颜面潮红/烧灼感、颅压升高、体位性低血压；降压反射引起的心率加快，耗氧量增加，

与β受体阻断药合用可防止2、高铁血红蛋白症3、耐受性硝酸酯类——典型不良反应第八页，共二十五页，2022年，8月28日用药监护**合理使用各种剂型**短效、舌下给药——发作缓解症状长效、口服/其他给药途径——预防发作注意：敷贴剂——避免皮肤破损

含服——坐位，避免突然直立——防Bp

使用喷雾剂前不宜摇动——部位舌下

避免突然停药防止耐药现象发生耐药性产生——血管内发生生物转化方法：避免大量用药间歇给药口服、舌下、喷雾8-12h无药期，注射>24h需间隔联合用药补充-SH供体卡托普利、受体阻断剂、ACEI/ARB第九页，共二十五页，2022年，8月28日硝酸酯类

药品适应症注意事项硝酸甘油心绞痛、心衰、手术诱导低血压/控制高血压确有必要妊娠可用血容量、严重肝肾损、哺乳——慎用肥厚心肌病—恶化不宜突然停药硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯

弱，久（长期治疗）同上第十页，共二十五页，2022年，8月28日受体阻断剂应用及注意事项劳累型心绞痛：可用混合型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第十一页，共二十五页，2022年，8月28日钙通道阻滞剂分类

(1)选择性钙通道阻滞剂

Ia

二氢吡啶类

硝苯地平、尼卡地平尼莫地平、尼群地平

Ib

硫氮卓类

地尔硫卓

Ic

苯烷胺类

维拉帕米、加洛帕米(2)非选择性钙通道阻滞剂第十二页，共二十五页，2022年，8月28日钙通道阻滞药分类

(2)非选择性钙通道阻滞剂

二苯哌嗪类氟桂嗪、桂利嗪

二苯丙胺类普尼拉明其它类

苄普地尔第十三页，共二十五页，2022年，8月28日心脏工作肌收缩窦房结、房室结（起搏、传导）动静脉（冠状、肺、外周）收缩平滑肌收缩肥大细胞组胺释放腺体分泌释溶酶体酶血小板聚集、收缩、胞排神经细胞递质释放Ca2+第十四页，共二十五页，2022年，8月28日钙通道阻滞药——作用特点扩张冠脉冠脉痉挛变异型心绞痛最有效**扩张支气管、外周血管——伴哮喘、慢阻肺、外周血管痉挛心绞痛较好舒张血管，降低外周阻力——冠心病、

高血压CCB>利尿药>ACEI>ARB>受体阻断剂3.扩张小动脉

颜面潮红、头痛、眩晕、水肿、反射性心跳加快第十五页，共二十五页，2022年，8月28日一般不良反应：颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘、下肢/踝部水肿、牙龈增生——扩血管严重不良反应：低血压、心动过缓、房室传导阻滞、（-）心功能典型不良反应第十六页，共二十五页，2022年，8月28日用药监护**选择长效/缓释剂平稳地控制血压**优先应用长效制剂，1次/日提倡有益的联合用药CCB+RB协同，预防反射性心跳加快

首选：长效硝酸酯类+RB

次选：长效二氢吡啶类+RB注意停药反应反射性儿茶酚胺敏感性↑心绞痛加重克服由钙通道阻滞剂所致的水肿

小动脉扩张，体液在静脉淤积，严重+利尿药第十七页，共二十五页，2022年，8月28日

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的优、缺点作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小第十八页，共二十五页，2022年，8月28日钙通道阻滞剂药品适应症注意事项硝苯地平心绞痛（变异）、高血压、冠心病严重肝损、老人——小剂量严重主动脉狭窄—慎用不宜突然停药影响驾驶和操作氨氯地平高血压、稳定型和变异型心绞痛同类交叉过敏严重肝肾心损——慎用第十九页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药大纲内容（小结）重点掌握分类和作用特点、典型不良反应及监护要点熟悉硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平的适应证、注意事项细目要点药理作用与临床评价分类和作用特点（考点）典型不良反应（考点）和禁忌症具有临床意义的药物相互作用用药监护监护要点（考点）常用药品的临床应用硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平的适应症注意事项、用法用量和常用的剂型规格第二十页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药分类1.硝酸酯类：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）等2.β受体阻断剂：

普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔、美托洛尔等3.钙通道阻滞剂：

硝苯地平（心痛定）、地尔硫卓等。第二十一页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药—硝酸甘油1.临床应用A.各种类型心绞痛B.心肌梗死C.心力衰竭2.舒张血管平滑肌的作用机制是产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高，降低胞浆中Ca2+浓度3.抗心绞痛作用对血管平滑肌的直接松弛作用+改变心肌血液的分布4.给药方式舌下含服（不应口服）5.主要不良反应A.头痛（常见）B.心率加快、高铁血红蛋白血症C.耐受性第二十二页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药钙通道阻滞药治疗变异型心绞痛最有效包括：硝苯地平/地尔硫卓第二十三页，共二十五页，2022年，8月28日抗心绞痛药普萘洛尔抗心绞痛作用A.阻断β受体，降低心肌耗氧量B.改善缺血区血液供应C.改善心肌代谢D.增加组织供氧用于稳定型和不稳定型心绞痛不能用于变异性心绞痛普萘洛尔与硝酸酯类合用的合理性A.均能降低心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧B.普萘洛尔抵消硝酸酯类引起的心率