刘波-胸膜疾病课件

胸腔积液pleuraleffusions呼吸内科刘波胸腔积液学习要点发病机制渗出液与漏出液的鉴别结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗胸腔积液基本概念胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的动力学机制胸腔积液胸水循环机制胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸腔积液病因及发病机制胸膜毛细血管静水压增高----漏出液胸膜毛细血管通透性增加----渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低----漏出液壁层胸膜淋巴回流障碍----渗出液损伤----血胸、脓胸、乳糜胸医源性因素！胸腔积液临床表现－症状结核性胸膜炎多见于青年人常有发热、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液多见于中年以上无发热胸部隐痛呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸腔积液临床表现－体征原发疾病的体征胸腔积液的体征少量：不明显中~大量：患侧胸廓饱满触觉语颤减弱叩诊呈浊音呼吸音减弱或消失胸腔积液积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异胸腔积液影像检查－X线整个患侧密度增高影纵隔推向健侧胸腔积液胸腔积液影像检查－超声定位、定量、引导敏感性优于普通X线胸腔积液实验室检查－细胞正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞漏出液：有核细胞<100x106/L渗出液：有核细胞>500x106/L脓胸：WBC>10000x106/L血性胸水：RBC>5x109/L血胸：胸水HCT>外周血的50％恶性－可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高检出率）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞胸腔积液实验室检查－PH正常约7.6结核性<7.3脓胸及食管破裂<7.0RF也可以出现下降对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖胸腔积液实验室检查－病原体结核性胸水：培养阳性率仅20%国内报道7%-13%巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体胸腔积液实验室检查－类脂乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀苏丹Ⅲ染色呈红色甘油三脂>1.24mmol/L胆固醇不高多见于胸导管破裂假性乳糜胸胆固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇聚集有关－陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等胸腔积液实验室检查－葡萄糖正常胸腔积液：与血糖相近漏出液：含量正常恶性：多正常脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水<3.3mmol/L胸腔积液实验室检查－酶乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎：典型者ADA>100U/L(一般<45U/L)合并HIV感染者不高胸腔积液实验室检查－肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水较血清中出现更早更显著恶性胸水:胸水CEA>20µg/L胸水/血清CEA>1其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原胸腔积液胸膜活检恶性胸膜间皮瘤？胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞）

鉴别要点漏出液

渗出液

原

因全身、非炎症局部炎症、肿瘤

外

观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性

比

重

＜1.016＞1.018

Rivalta试验

阴

性

阳

性

蛋白

＜30g/L＞30g/L细胞

＜100×106/L＞500×106/L鉴别渗出液与漏出液胸腔积液胸腔积液Light标准－符合任何一条！胸水/血清蛋白＞0.5胸水/血清LDH＞0.6胸水LDH＞200U/L或2/3血清正常值高限蛋白质浓度在25-35g/L者敏感最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别胸腔积液诊断－寻找病因漏出液：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、低蛋白血症等有关渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起注意：渗出液最常见的病因为？

结核性恶性

发病年龄青年中年以上外观草黄色血性增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别胸腔积液脓胸病因：继发于肺内感染或外伤症状：发热，胸痛病原体：G－杆菌、金葡菌、肺炎球菌血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移胸水：草黄色或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低治疗

一、结核性胸膜炎

首次排液不超过700ml

以后每次抽液不超过1000ml

每周抽液2~3次注意胸膜反应减轻结核中毒症状、加速胸水吸收2、胸腔