TEG血栓弹力图介绍

TEG血栓弹力图试验使用介绍北京中盛兴华贸易中心为什么要使用TEG？为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？……因为没有合适的监测手段使用TEG的目的实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命大纲TEG®的一般概念普通检测及临床用途肝素酶检测及临床使用血小板图检测及临床用途如何看TEG报告普通和肝素酶检测血小板图检测送检血样要求个性化凝血管理里程碑

合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明

(’48)肝移植采用TEG技术(’80s)198019902000心血管手术采用TEG技术(’95–’96)TEG®5000系统获得专利

(‘00)诊断树获得专利(’03)1995全院化PlateletMapping专利(‘04)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG在40个国家使用美国麻醉医师协会2006新版输血指南

美国麻醉医师协会2006新版输血指南大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：

2005输血和麻醉成分血治疗指南大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：

2005输血和麻醉成分血治疗指南英国血液病协会2006大出血输血指南英国血液病协会2006大出血输血指南2008英国血小板输注指南

英国血液学标准委员会(BCSH)

节约使用血小板输注的方法

1降低血小板输注阈值从20x109/L至10x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。

2遵照血小板使用规程（上述）。

3局部审核血小板输注的使用。

4急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg,1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。

5化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。

-----发布时间：2008-09-0417:28:41

文章来源：中国输血协会2008英国血小板输注指南

英国血液学标准委员会(BCSH)

节约使用血小板输注的方法

6将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。

7在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。

8尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。

9CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。

10术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。

11术中使用抑肽酶及氨甲环酸。

12外科出血尽早处置。

-----发布时间：2008-09-0417:28:41

文章来源：中国输血协会凝血全貌图凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer项目TEG常规检查原理细胞基础模式级联反应模式监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间15-20分钟每个指标的结果诊断时间不一样参数国际标准化参数多数非国际标准化参数

TEG检测与常规实验室检测的区别TEG®5000

弹力图仪

如何工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形正常范围TEG®

诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形U.S.专利号6,787,363TEG®指导凝血诊断和血制品管理TEG®参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min<R<14min凝血因子x2FFPor8ml/kg7、8、26R>14min凝血因子x4FFPor16ml/kg1、5、2646mm<MA<54mm血小板功能0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mm<MA<45mm血小板功能x5u血小板8、26MA

≤

40mm血小板功能X10u血小板5、26、8、1MA>73血小板型高凝抗血小板治疗

R<4,MA>73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28α<45°纤维蛋白原水平0.06u/kg冷沉淀5LY30≥7.5%,C.I.＜3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY30≥7.5%,C.I.＞3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY30＜7.5%,C.I.＞3.0血栓前状态抗凝药物11、15目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如华法令、比伐卢定、抗Xa、重组VII因子等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性功能性纤维蛋白原测定1.检测纤维蛋白原参与血凝块的功能2.细分纤维蛋白原和血小板降低

普通检测

TEG血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG®解析

低凝状态出血血栓急性出血风险血制品管理再探查TEG5000实际图例分析如果病人在出血建议治疗：排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFPTEG5000实际图例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建议治疗：输入血小板指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%TEG®解析

高凝状态出血血栓急性血栓风险血栓形成的风险分层检测药物疗效高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板药物高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素TEG5000实际图例分析

高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血小板+抗凝处理TEG监测华法林效果R值治疗有效范围10-14min优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面TEG监测华法林效果案例：华法林治疗女性患者，R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？香豆素治疗范围:10-14min基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗TEG监测rFVIIa治疗和FXIIITEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB用6-氨基己酸治疗后Pre-amicarAfter-amicarTEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?评估血栓风险McCrathDJetal.AnesthAnalg2005

普通外科患者(n=204)

心脏病患者(PCI术后)(n=173）Gurbeletal.“PlateletReactivityinPatientsandRecurrentEventsPost-Stenting”JAmCollCardiol2005;46:1820-1826

肝素酶检测

TEG血栓弹力图实验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗TEG®肝素对比检测各类肝素检测方法比较项目aPTTACTTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-6IU0.005-6IU检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

51TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在（或未起效）TEG®检测肝素的存在R值

KH<K提示有肝素存在（或起效）绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG®检测肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.肝素检测的敏感性“……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.肝素检测的敏感性

“……TEG能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG的R值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……”血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄黄文起等.中山医科大学附属第一医院麻醉科

《现代医学仪器与应用》2000年12卷3期肝素检测的敏感性“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》2003年10月第19卷第5期

血小板图检测(PlateletMapping®)分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性血小板图检测(PlateletMapping®)

优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好TEG血小板图与其他血小板聚集实验的不同点项目TEG血小板图血小板聚集仪流式细胞学检查原理电磁法比浊法流式细胞学处理血样不需要需要需要检测时间30分钟较长较长结果是否受肝素影响否是是对小的血小板聚集体是否敏感是否否重复性好一般差临床相关性好一般差操作者对数据影响小大大ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）血样本的组成XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血酶凝血因子/旁路PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinPlateletMapping

血小板图检测

图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA血小板图检测

计算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板强度）MAfMAfibrin(只有纤维蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板强度）PlateletMapping

血小板图检测

结果%Inhibition:21.5血小板图药物检测分类AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)PlateletMapping™结果

使用药物后

程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感<20%起效>50%较好抑制>75%Plavix

病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血病人潘生丁治疗ADP使用替罗非班病人ADP国外应用----介入前的草案

SinaiCenter,

Maryland,USA介入前服用ASA325毫克+波立维300-600毫克后维持草案高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：

——目前的抗血小板治疗方案是否充分？

KevinP.Bliden,JosephDiChiaraetal.SinaiCenterforThrombosisResearch,Baltimore,Maryland

患者条件：100名18岁以上，并拟择期PCI治疗的患者，术前接受1个月的氯吡格雷治疗（75mgqd），且PCI前不再给予氯吡格雷的负荷剂量。所有患者术前至少服用7天阿斯匹林(80mgqd)治疗。主要排除标准包括：出血体质，48小时内的急性心肌梗死，心梗标志物升高（高于相应化验正常上限），3个月内的脑血管事件，使用违禁药物或酒精滥用，凝血酶原时间大于1.5倍于正常值，血小板计数小于10万，红细胞比容小于30%，肌酐大于4.0mg/dl，以及术前应用GPIIb/IIIa等。J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：

——目前的抗血小板治疗方案是否充分？

KevinP.Bliden,JosephDiChiaraetal.SinaiCenterforThrombosisResearch,Baltimore,Maryland

方法：于PCI前、术后3小时和术后18-24小时分别取样。用LTA和TEG血小板图检测。分别于实验后1、6、12个月电话联系患者，了解不良事件的发生率。定义：高血小板聚集活性（HPR）：LTA测定，经5umolADP诱导血小板聚集≥50%基线值；或TEG方法，ADP诱导血小板聚集≥70%基线值，正常血小板聚集活性（NPR）：在上述在这一分界点以下者。缺血性事件被定义为：各种心血管原因导致的死亡、中风、心肌梗死（住院期间和出院后）、需要住院治疗的缺血发作、靶血管血运重建（TVR）、非靶血管血运重建（NTVR）或是药物治疗。J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：

——目前的抗血小板治疗方案是否充分？

KevinP.Bliden,JosephDiChiaraetal.SinaiCenterforThrombosisResearch,Baltimore,Maryland

项目再缺血发生TEG检测出LTA检测出人数232016检出率87%70%

其中12名确诊为心肌梗死（心梗时间≥48小时），13名不稳定心绞痛患者，其他为稳定性心绞痛患者。

J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666结果：高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCI术后缺血事件的风险：评论：本研究中用血栓弹力图来分析抗血小板药物的疗效，评价其作为监测工具的可靠性。TEG联合血小板图能确定低于治疗的剂量范围，其效果与劳动强度更大的LTA方法高度一致。87％的发生再缺血事件的患者经TEG测定显示为HPR（高血小板聚集活性）。这些发现与PREPAREPOST-STENTING研究的结果一致（5）。因此，这种检验方法将可能对个体化抗血小板治疗产生深远影响。TEG普通检测和肝素酶测试报告案例一62岁女性患者，2007年7月因急性