癫痫持续状态理论

癫痫持续状态

的急救护理

宋春燕

定义

一次癫痫发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上，称为癫痫持续状态（statusepilepticus,SE)有些发作频繁不止，但发作间期意识恢复，生命体征正常，称为连续性癫痫发作（serialepilepticus)病因癫痫热性惊厥感染（颅内、颅外）缺氧性脑病脑血管病脑外伤中毒代谢疾病脑肿瘤、脑膜白血病病理生理癫痫持续状态对脑的影响脑内神经递质的改变缺血缺氧性脑损伤癫痫持续状态时全身生理的异常变化临床表现全面强直-阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态失神发作持续状态持续性部分性癫痫复杂部分性癫痫持续状态伴偏瘫的半侧惊厥持续状态新生儿癫痫持续状态诊断1、病史有无癫痫病史年龄是否伴有发热其他诊断2、体格检查发作期：生命体征、瞳孔改变、有无外伤稳定后：详细而全面的查体，特殊面容诊断3、实验室检查发作持续阶段：血细胞计数、血生化、钙、镁、血糖、二便、肾功发作控制后：肝功、血气分析、毒物检测、抗癫痫药物浓度，发热血培养、腰穿诊断4、神经影像学检查①头颅X线检查②颅脑CT③磁共振成像（MRI）诊断5、脑电图检查鉴别诊断精神性发作持续状态：①录像记录到的发作，可与平时发作相同或不同②有发作症状，但无相应的痫样放电③发作时意识丧失，但脑电图仍为α节律④发作性症状缺乏痫样特征治疗治疗原则尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电确保足够的脑氧供应，维持心肺功能，防治并发症积极寻找病因及诱发因素，及时治疗原发病，避免诱因发作停止后，应采取有效措施防止复发治疗一般治疗1、维持患者的通气功能，保持呼吸道通畅2、吸氧，以保证脑和各脏器的氧气及能量供应3、做好安全保护，防止碰伤、摔伤4、保持室内安静和适宜的温度、湿度，减少一切不必要的刺激如患者高热，应立即物理降温，如怀疑低血糖，应静脉注射葡萄糖，如怀疑维生素B6缺乏，应给予维生素B6治疗加强患者的监护和护理，随时给予相应治疗1、密切注意发作情况，准确记录发作类型、持续时间、发作后状态、意识水平、瞳孔散大等。2、及时测体温、脉搏、呼吸、血压等，并注意呼吸类型、节律、及各生命体征的变化。3、心电监护4、脑电监护5、随时测生化、血糖、血PH或血气，酌情调节输液速度及成分，维持水及酸碱平衡。治疗尽快终止癫痫持续状态和脑细胞的异常放电抢救流程

保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能（吸氧、降温、ECG、EEG、必要时气管插管）简要病史，查体，开通静脉通道取血化验葡萄糖+ＶＢ６维持咪达唑仑０.１ｍｇ／ｋｇ或地西泮静注０.３ｍｇ／ｋｇ１５分钟无效或复发重复苯二氮卓类＋苯妥英钠１０－１５ｍｇ／ｋｇ不能控制或复发抢救流程选用下列措施之一①静脉持续滴注咪达唑仑②静脉持续滴注地西泮③苯巴比妥钠静注④１０％水合氯醛灌肠⑤加用其他抗癫痫药物仍不能控制巴比妥类昏迷疗法或其他全身麻醉剂病情稳定后对原发病进一步评估和治疗护理要点：1保持呼吸道通畅,让病人平卧,头偏向一侧,松开衣领,迅速清除口腔和呼吸道分泌物或呕吐物,防止误吸导致窒息,用外包纱布的压舌板垫入上下磨牙间,防止舌咬伤,给予中流量或高流量吸氧,改善机体缺氧状态,必要时行气管插管,呼吸机辅助呼吸。2迅速建立静脉通道,保证抗癫痫药物的及时应用,因病人连续抽搐手背静脉易穿破或滑出,因此静脉通道应建立在前臂较大血管处。3迅速、有效的控制发作是急救成功的关键。首选安定10～20mg缓慢静脉注射,成人以2～4mg/min的速度均速注射[2],同时配合生理盐水48ml加德巴金针0.8g,以2～4ml/h的速度泵内注射,能有效控制抽搐;如上述处理癫痫仍有发作,可采用安定100~200mg加入5%葡萄糖氯化钠500ml中,于12h内缓慢静脉滴注。用药过程中应严密观察呼吸情况,因抗癫痫药对呼吸系统均有抑制作用。4抽搐发作时常伴有脑缺氧,继而血管扩张致脑水肿,后者又加重抽搐,应同时给予甘露醇125～250ml快速静滴,或速尿20mg静推以减轻脑水肿,降低颅内压,治疗原发病和并发症。5、安置患者在安静、舒适的病室中,光线不宜太强,尽量减少刺激,病床两侧安置护栏,防止患者坠床,设专人护理,防止意外损伤,抽搐发作时不宜强按肢体,以免造成骨折或肌腱撕裂。6、观察病情变化及药物反应,给予心电监护,监测生命体证、瞳孔变化。警惕各种并发症的发生。观察有无抽搐再发作及再次发作的部位,持续时间,间隔时间及发作时的症状表现与前次有无差异,并做好记录。静脉注射安定,德巴金,对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸,心跳情况。如有呼吸表浅,心率变慢,立即配合医生抢救。行气管插管及辅助呼吸,为确保药物剂量准确,缓慢滴入,应使用微量泵或输液泵为好。7、癫痫发作间歇期,为明确病因,病人常需作CT或MRI检查。因癫痫随时有可能发作,故应有护士或医生跟随,并携带简易呼吸器,以便应急时使用。并发症的防治及护理1预防呼吸道感染①保持呼吸道通畅不仅可以改善病人缺氧状态,减轻大脑继发性损害,预防脑水肿,而且是预防肺部感染的有效措施。抽搐发作时汗液,唾液和支气管分泌物增加,护理时必须及时有效的清除口腔和呼吸道分泌物。吸痰是保持呼吸道通畅,改善通气和有效控制肺部感染必不可少的手段。吸痰前后均应给予高流量吸氧1～2min,吸痰时间不宜过长,若病人有颅内压升高时,更应缩短时间,以10s为宜,且要注意插管深度,以免加重颅内压升高。吸痰与吸氧交替进行。②对痰液较多者应按时翻身拍背,及时吸痰,痰液粘稠者遵医嘱给予祛痰剂或雾化吸入,及时应用抗生素。③防止误吸。误吸也是引起肺部感染的重要原因,平卧及平卧位时间的延长是引起误吸最危险的因素[3]。护理时应抬高头部20～30°,头偏向一侧,同时也可以增加脑部静脉回流,有利于降低颅内压。2高热脱水的预防 高热是癫痫患者常见的并发症,本组患者体温均在38.5～39.2℃之间,合并肺部感染性发热3例。高热使脑组织代谢率增加,加重脑缺氧,脑水肿及神经细胞的损害。对高热患者给予物理降温及遵医嘱给予降温药物,监测体温,抗生素治疗。物理降温以冷敷为主,头置冰帽,四肢大动脉处置冰袋或温水擦浴,重要的是头部冰敷,增加脑组织对缺氧的耐受性,减少耗氧量。有研究表明,脑部温度下降1℃,脑组织代谢率可降低6.5%~6.7%。颅内压可降低5%～6%[4]。病人连续抽搐,加上高热,易引起机体脱水,电解质紊乱,应按医嘱补充液体及电解质,准确记录出入量,密切观察尿量的变化。对昏迷时间长,不能进食者可鼻饲,但对正在抽搐的患者不宜强行喂食,以免呛入气管,清醒后可给予高热量易消化的流质饮食。3、脑水肿,颅高压,脑疝的预防 癫痫持续状态病人脑部严重缺氧,易导致脑细胞肿胀,引起脑水肿,致颅压增高。不仅影响预后,而且阻止抗癫痫药进入脑组织而影响疗效。瞳孔的变化是发现脑水肿,脑疝,颅压升高的重要标志之一。护理时应动态观察瞳孔的变化,发现两侧瞳孔散大或一侧进行性散大且伴有“两慢一高”,即呼吸慢、脉搏慢、血压高,则提示颅压增高,有脑疝的可能,应及时给予20%甘露醇250ml快速静滴,脱水降颅压,同时改善呼吸功能,纠正脑缺氧,减轻脑水肿。护理时也应给予头部冰枕及抬高头部位置。护理过程中还应注意地西泮等药物引起的呼吸抑制,低血压,中枢抑制等副作用,预防并发症的发生。4、心理护理与健康指导由于突然发病,反复发作,患者需长期应用抗癫痫药物治疗,使患者身心受损,常悲观冷漠,趋向孤独,敏感多疑,自卑感强,住院后由于环境,医护人员陌生,更增加了心理压力,护士应热情诚恳的与他们交谈,使病人对疾病有正确的认识与了解,树立他们战胜疾病的信心,使患者主动配合治疗、护理。同时教育患者应有良好的生活习惯,避免过饱,过累,睡眠不足和情感冲动,食物以清淡为宜,戒烟酒,不食辛辣刺激性食物,适当体力、脑力劳动,限制攀高,游泳,驾驶车辆以及在炉火旁或高压电机旁作业。不能随意停药,减少剂量和更改药物品种,平时随身携带疾病卡片,注明姓名、年龄、住址、单位、电话号码、疾病发作时处理方法等,以利抢救和治疗,外出时尽量有人陪同。常用药物

苯二氮卓（安定类）地西泮：0.25-0.5mg/kg,最大量不超过10mg，或按（岁数+1）mg计算灌肠：1-5岁，每次0.5mg/kg,6-11岁，每次0.4mg/kg，12岁以上，每次0.3mg/kg。咪达