第七章 肺与纵膈

第三篇胸部【境界】胸部位于颈部和腹部之间。上界以胸骨柄上缘、胸锁关节、锁骨、肩峰及由肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部分界；下界相当于胸廓下口，由剑突向两侧沿肋弓、第11肋和12肋的前端至第12胸椎棘突的连线与腹部分界。胸部上部两侧以三角肌前、后缘上部和腋前、后壁下端连线的中点与上肢分界。肺尖和胸膜顶可经胸廓上口伸入颈根部。腹腔上部的脏器由于膈肌向上隆起而被胸廓下部覆盖。胸部分为胸壁和胸腔两部分。胸壁由胸廓与附着或覆盖在胸廓上的软组织共同构成。胸腔由胸壁和膈共同围成，其内容纳肺、纵隔和左、右胸膜囊。【主要体表标志】颈静脉切迹为胸骨柄上缘中部浅而宽的切迹，平对第2胸椎体下缘。胸骨角为胸骨柄与胸骨体结合处向前微突的横嵴。胸骨角两侧与第2肋软骨相连，可作为胸前外侧壁计数肋的标志。向后平对第4、5胸椎体之间，此平面相当于气管分杈、主动脉弓的起始端和末端、食管的第2狭窄处、胸导管由右向左移行部，亦为上、中纵隔分界（九分法分区）的标志。剑突为胸骨的下部，上端与胸骨体相连，称剑胸结合，剑胸结合两侧与第7肋软骨相连。肋弓由第7～10肋软骨连接而成，最低连线平对第2、3腰椎体之间。肩胛骨下角

平对第7肋，为胸后壁计数肋骨的常用标志。乳头男性乳头常位于第4前肋间隙处。【主要标志线】前正中线通过胸骨正中的垂线。胸骨线

沿胸骨体两侧缘所作的垂线。锁骨中线

通过锁骨中点的垂线。胸骨旁线为胸骨线与锁骨中线之间中点的垂线。腋前线通过腋前壁的垂线。腋中线

通过腋窝最高点的垂线。腋后线通过腋后壁的垂线。肩胛线臂下垂时，通过肩胛骨下角的垂线。后正中线沿各胸椎棘突的连线。根据临床应用情况和知识的系统性，本篇分肺与纵隔、心脏及大血管、胸内淋巴系统和乳腺4章介绍胸部影像解剖。第七章肺与纵隔学习目标：了解X线、CT和MRI在肺与纵隔中的应用优势；掌握气管及支气管、肺与纵隔等结构解剖，熟练阅读相应X线、CT和MRI图像。重点内容：气管及支气管、肺叶及肺段的X线、CT解剖；肺门及纵隔的X线、CT和MRI解剖第一节解剖学概述一、肺肺为呼吸系统中最重要的器官，由主支气管在肺内的各级分支和大量肺泡，以及血管、淋巴管、神经等组成。肺位于胸腔内、纵隔两侧，左右各一。膈肌将两肺下面与腹部脏器分隔，右肺因膈下有肝脏向上隆起，故宽而短，左肺因心脏偏左而狭长。两肺的外形近似锥体形，分一尖、一底两面和三缘。肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部，高出锁骨内侧1/3处2～3cm，锁骨下动脉经其前内侧通过。肺底朝下，与膈邻近，又称膈面。肋面广阔圆凸，与胸壁内面相贴。内侧面与纵隔相邻，中部凹陷称肺门。肺门是主支气管、血管、淋巴管和神经出入肺的部位，这些结构被结缔组织包绕，称肺根，肺根将肺与纵隔相连。在肺三个面的交界处有前、后、下三缘。肺的前缘较锐利，左肺前缘的下部有一明显弧形缺口，称心切迹。肺的后缘圆钝，与脊柱两侧相贴。肺的下缘较锐利，位于胸壁与膈的间隙中。左、右肺被肺叶间裂分别分为上、下2叶和上、中、下3叶。叶间裂为位于肺的肋面并深入到肺门的裂隙，包括斜裂和水平裂。肺lung一、位置胸腔内,膈上纵隔两侧二、形态圆锥形一尖一底二面三缘锁骨内1/3上方2-3cm膈面肋面纵隔面前缘后缘下缘分叶左肺:二叶右肺:三叶肺门,肺根左肺心切迹

左肺小舌水平裂斜裂二、胎儿肺与成人肺的区别三、肺内支气管

肺叶支气管肺段支气管

支气管树四、支气管肺段

简称肺段独立功能单位体胸膜pleura壁胸膜肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶脏胸膜肺韧带胸膜腔胸膜隐窝肋膈隐窝肋纵隔隐窝膈纵隔胸膜五、胸膜与肺的体表投影1.胸膜体表投影胸膜前界体表投影

胸腺区

心包区胸膜下界体表投影第8、10肋及T12相交2.肺体表投影前界同胸膜前界体表投影下界比胸膜上二个肋or胸椎气管和支气管tracheaandbronchi右主支气管：粗短直左主支气管：细长斜16-20“C”形软骨环构成分颈、胸二部一、气管二、支气管上起环状软骨下缘，下至胸骨角平面气管杈气管隆嵴二、纵隔

纵隔为两侧纵隔胸膜之间所有器官和结缔组织的总称，是左、右胸膜腔的隔障。它位于胸骨之后，两肺之间，胸椎之前。上为胸廓入口，下为隔肌，两则为纵隔胸膜和肺门。 为了便于临床应用，将纵隔划分为多个区域，常用的有三分法、四分法和九分法等方法。三分法以气管和气管杈的前方和心包的后方所形成的冠状面为界，将纵隔分为前纵隔和后纵隔，前纵隔又以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界分为上、下纵隔。四分法以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界分为3部：胸骨和心包间的部分为前纵隔；心、心包和出入心的大血管根部所占据的区域为中纵隔；心包和胸椎间的部分为后纵隔。解剖学常用此法分区。九分法放射学常用此法分区（详见第三节中相关内容）纵隔概念左右纵隔胸膜间全部器官、结构的总称前界胸骨后界脊柱胸段两侧纵隔胸膜上下胸廓上口膈四分法胸骨角平面上纵隔下纵隔境界分区三分法前纵隔,下纵隔,后纵隔前纵隔中纵隔下纵隔第二节X线、CT和MRI

在肺与纵隔中的应用优势一、X线检查（一）普通X线检查1．荧光透视荧光透视简称透视。透视为肺与纵隔常用的X线检查方法，主要优点在于可转动患者的体位，多角度观察、了解器官的动态变化。缺点在于影像对比度及清晰度较差，较难观察密度与厚度差别较小的解剖结构和病变。另外，透视缺乏客观记录及辐射剂量大等缺点。2．X线摄影X线摄影所得的X线片称平片。平片在肺与纵隔的X线检查中，应用最为广泛。优点是成像清晰，空间分辨率高，对比度及清晰度较好；可使密度厚度较大或密度、厚度差异较小部位的病变显影；可作客观记录，便于复查时对照和会诊。随着数字化影像（CR、DR）的应用，平片的图像更加清晰，对早期病变的显示优于模拟图像，特别是对肺内结节性病变的检出率高于普通X线平片。CR及DR的应用改变了传统X线成像方式，简化了工作流程，提高了图像质量，提高了工作效率。数字化的信息有利于图像的存储、传输及远程会诊。不足在于对器官功能的观察不及透视方便和直接，且费用较高；另外空间分辨率低于普通X线平片，所得图像仍为X线束路径上各解剖结构的综合投影。（二）特殊X线检查1．体层摄影体层摄影通过特殊装置和操作可获得某一层面上的组织结构影像，而不在选定层面内的结构在投影过程中被模糊掉，在一定程度上弥补了普通X线片影像重叠的不足，但仍不能清晰显示肺与纵隔的各解剖结构。自从CT应用于临床后，体层摄影有逐渐被淘汰的趋势。2．高千伏摄影在常规X线摄影的基础上增加千伏，降低毫安，缩短曝光时间，此技术可增加诊断的信息量，现已日趋为CT所取代。3．造影检查人体组织结构中，有相当一部分仅依靠自身密度与厚度的差异不能在普通检查中显示。此时，可以将高于或低于该组织密度的物质引入器官内或周围间隙，使之产生对比显影。引入的物质为对比剂，常用的高密度对比剂有钡剂和碘剂。低密度对比剂主要是气体包括二氧化碳、氧气、空气等。造影检查扩大了X线检查的范围，增加了病变与正常组织器官的对比。不足之处在于引入对比剂增加了对比剂的毒副作用，有时会导致患者死亡，如碘剂的过敏性休克及气体肺动脉栓塞。支气管造影检查在肺与纵隔中的应用，现已逐渐淘汰。二、CT检查

肺与纵隔CT，因密度分辨力高于普通胸部X线片，没有影像重叠，能清楚显示普通胸部X线片难以观察的区域如纵隔旁、心影后、肋膈角区等；CT还能通过窗宽、窗位的调节，实现一次扫描显示多种组织密度如肺、纵隔及肋骨等的目的。因此，CT是了解肺、纵隔结构和病变的主要手段。肺与纵隔的常规CT，因心脏、大血管的搏动及呼吸运动的影响，可产生伪影。随着多层螺旋CT（MSCT）的产生及扫描速度的提高，几乎冻结了呼吸运动及心脏搏动，在很大程度上改善了CT图像质量；强大的后处理技术如多平面重组（MPR）、最大密度投影或最小密度投影（MIP）、表面遮盖显示（SSD）、CT虚拟内镜（CTVE）等应用，可以多种方式直观清晰地显示肺与纵隔的解剖结构和病变。另外，MSCT的高时间分辨率结合CT自动注射器的应用，CT增强扫描可以清楚显示肺动脉、肺静脉及主动脉等血管影像，为血管性疾病的诊治提供了可靠的依据。

低剂量CT扫描，可降低管电流，减少受检者的辐射剂量，因此在肺癌筛查上具有广阔的应用前景。

高分辨率CT（HRCT），可更好地显示肺结节的形态学特征如病变内微小钙化、脂肪等；有利于肺内弥漫性及间质性病变的显示；能更清晰地显示支气管结构等。 值得注意的是，肺与纵隔的薄层大范围MSCT扫描，在提高辨别解剖结构、病变检测能力及三维重组图像质量的同时，也成倍增加了受检者的辐射剂量，因此需合理选用扫描参数。三、MRI检查 目前，MRI在肺与纵隔中的应用有一定的局限性，主要原因如下：①肺实质含氢质子少，其信号强度较低，由于磁敏感伪影导致肺纹理无法清晰显示；②必须在心电门控和/或呼吸门控作用下进行成像，否则由于心脏大血管的搏动及呼吸运动的存在，而影响MRI对病变的显示；③检查时间长及受检者幽闭恐惧症等影响因素的存在。尽管如此，MRI的流空效应在无需注射对比剂的情况下，对纵隔及肺门区结构的显示及病变鉴别仍有较大的帮助，特别适用于需CT增强扫描而对碘过敏的患者。总之，X线、CT和MRI检查在肺与纵隔中的应用，不能相互取代，只能相互补充和印证。目前，X线平片仍是肺与纵隔影像学检查的首选，在平片无法满足临床要求时可选用CT，对于纵隔的显示有时还需借助于MRI。

第三节X线解剖

正常胸部X线片是胸腔内外各种组织、器官的综合投影，除透亮的肺和致密的纵隔等影像外，还重叠着包括胸壁结构、胸膜、气管支气管、膈肌等影像（图3－1－3－1，2）。图3－1－3－1正常胸部正位片锁骨肺门肋骨图3－1－3－2正常胸部侧位片一、胸壁由软组织和骨性胸廓2部分组成。（一）胸壁软组织胸壁软组织包括皮肤、皮下脂肪、肌肉等。皮下脂肪在X线片上呈较为透亮的灰黑色，肌肉等软组织一般呈灰白色。当X线束方向与被摄物面成切线位时，被摄物有清晰的边缘。在常规胸片上，软组织阴影主要包括（图3－1－3－3）：l．锁骨上皮肤皱褶 为锁骨上皮肤和皮下组织的投影。表现为沿锁骨上缘走行的水平带状阴影，宽约3～5mm。其内侧与胸锁乳突肌影相连。2．胸锁乳突肌 胸锁乳突肌自锁骨胸骨端及胸骨柄，从外向后上止于乳突，在两肺尖内侧形成边缘锐利、均匀致密的阴影。外侧下端与锁骨上皮肤皱褶相连。当颈部偏斜时，两侧影像可不对称，易误为肺尖部病变。

3．胸大肌 多见于肌肉发达的男性，在两肺野中、外带显示为自内下向外上方延伸至腋窝的致密影，下界较清楚，右侧较为明显，不可误为病变。4．乳房及乳头在女性胸片中，乳房在两下肺野内形成对称的致密影，下缘呈半圆形，轮廓清楚，并向外与腋部皮肤连续，上缘密度逐渐变淡以至消失。两侧乳房可因发育或手术切除而不对称，勿将对侧乳房阴影误认为肺内病变。乳头有时在两肺下野相当于第4～5前肋间处，可形成小圆形致密影，多见于年龄较大的妇女，有时也见于男性，勿误为肺内结节性病变。乳头影具有两侧对称的特点，在透视下转动患者体位可与肺野分开，以示鉴别肺内病变。5．伴随阴影

由胸膜在肺尖部反折处及胸膜外肋骨下软组织与X线恰成切线方向投影所形成。表现为肺尖部相当第2肋下缘，宽约2mm的狭带状致密影，边缘光滑，与肋骨相伴而行。图3－1－3－3

胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、第2肋骨伴随阴影示意图胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶第2肋骨伴随阴影图3－1－3－3胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、第2肋骨伴随阴影示意图（二）骨性胸廓骨性胸廓由后方的脊柱、两侧肩胛骨、前上方的锁骨、前方的胸骨和周围的肋骨共同围成的上小下大、前低后高的圆锥形结构。1．脊柱在标准的胸部正位片上，第l～4胸椎清楚可见，其余椎体因与心影重叠而显示不清。胸椎的横突可突出于纵隔影之外，勿误认为增大的淋巴结。2．肩胛骨肩胛骨位于胸廓的后外上方，呈内缘较为平直的倒三角形影，外上部的肩峰与锁骨形成肩锁关节。肩胛骨在标准后前位胸片上，一般应投影于肺野之外，若上肢旋转不够可重叠于肺野的上外侧，呈带状阴影，易与胸膜肥厚相混淆，应注意观察。3．锁骨两侧锁骨位于胸廓的前上部，与第1肋骨前端相交。内侧与胸骨柄构成胸锁关节，外侧端与肩胛骨肩峰形成肩锁关节。在标准后前位胸片上，两侧锁骨呈横“S”形，两侧锁骨内侧端应与中线等距，此点为判断胸片正位位置是否正确的标志。在锁骨内侧下缘，有半圆形凹陷，此为菱形韧带附着处，不可误认为骨质破坏。4．胸骨由胸骨柄、体和剑突构成。胸骨柄外缘与锁骨形成胸锁关节，胸骨侧缘与肋软骨形成关节。在常规后前位胸片上，大部分胸骨影与纵隔重叠，仅有胸骨柄两侧外上角突出纵隔影之外。5．肋骨

肋骨常为胸部病变的定位标志。肋骨共12对，一般两侧对称，相邻两肋骨间的间隙称为肋间隙。肋骨的后端以肋骨头与胸椎形成关节，第l～10肋骨前端以肋软骨与胸骨相连，最下2对肋骨的末端游离。肋软骨未钙化时，在X线片上不显影，表现为肋骨前端游离。肋软骨钙化始于第1肋，以后由下向上依次发生，第2肋软骨最后钙化，也可不钙化，或只少量钙化。

钙化的肋软骨显示为在肋骨与胸骨间连续的片状、条状或块状高密度影，沿肋骨走向分布。有时表现为肋软骨内部的斑点状高密度影，勿误认为肺内病变。肋骨先天变异有很多，常见的有：颈肋、杈状肋及肋骨融合。 临床上常将肋骨分为前肋和后肋，前肋和后肋不在同一平面上，均由后上向前下倾斜，一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后段水平。正常胸部正位片锁骨肩胛骨肋骨脊柱正常胸部侧位片胸骨二、胸膜胸膜由壁层胸膜和脏层胸膜构成。壁层胸膜附着于胸壁内面、膈面和纵隔面，脏层胸膜包绕于肺表面。壁层胸膜和脏层胸膜在每侧形成的封闭腔隙称胸膜腔，其内为负压。正常情况下胸膜不显影，仅X线束在胸膜返折处与胸膜走行方向平行时，胸膜才显示为薄层状或线状致密影。在后前位胸片上，有3处胸膜可显示：①肺尖部的胸膜顶，相当于第2肋下缘，呈细条状阴影。②右侧肺野中部的水平裂，呈水平走行、细而直的线样影，相当于第4前肋平面。③胸椎旁线，以左侧较为清楚，在高千伏摄影或胸椎正位上，于胸椎旁、降主动脉内侧显示为纵行线条状阴影。在左侧位片上，有2处胸膜可显示：①

斜裂，也称主裂。右侧斜裂的后端起始于第4～5肋骨后端水平向前下方斜行，在前肋膈角后与膈肌相连。左侧斜裂稍高于右侧起于第3～4肋骨后端水平，向前下走行，达肺的下方。叶间胸膜通常呈浅弧线状态。②水平裂，亦称横裂，正、侧位均可显示。正位上显示右侧肺野中部细而直的细线影，水平走向跨越右肺，位置相当于第4前肋水平，分隔右肺上叶与中叶。侧位片上水平裂后端起自斜裂中部，向前直至肺的前缘，表现为线状致密影（图3－1－3－4）。图3－1－3－4胸部侧位片上右肺叶间裂的位置水平裂斜裂三、肺肺的各解剖结构投影在X线片上表现为肺野、肺门和肺纹理。（一）肺野肺野是含气的肺在胸片上所显示的透亮区域。两侧肺野透亮度与肺含气量成正比，与肺的血流量成反比。吸气时，肺内含气量增加透亮度增高；呼气时，肺内含气量下降，透亮度则降低。通常将第1肋环下缘以上的肺野称为肺尖，肺尖以下至第2前肋下缘之间的肺野称锁骨下区。为了描述病变的位置，一般将肺野分为上、中、下3野和内、中、外3带（图3－1－3－5）。横向划分分别通过第2、4肋骨前端下缘画2条水平线，将肺分为上、中、下3野。纵向划分将一侧肺野3等分，将肺野划为内、中、外3带。上野中野下野外带中带内带图3－1－3－5肺野的划分（二）肺叶在胸部X线片上，除根据显影的叶间胸膜分辨肺叶外，大多数情况下均不能完全显示肺叶的分界，但可结合正、侧位胸片推断各肺叶的大致位置。l．右肺上叶

右肺上叶位于右肺前上部，正位片上占据右肺上部，在水平裂以上，侧位片上右肺上叶呈扇形，后以斜裂与下叶为界，下界以水平裂与中叶为界。2．右肺中叶

右肺中叶位于右肺前下部，上缘以水平裂与上叶为界，下缘以斜裂与下叶分界。中叶呈三角形，在正位片上，中叶所占据的肺野上界以水平裂与上叶交界，内界达右心缘，下界呈斜行线，自水平裂的最外端向内、向下达横膈的内侧部，不参与内侧的肋膈角区，前后与下叶投影重迭。侧位，中叶位置靠前，以水平裂、斜裂及前胸壁围成的三角形，尖端指向肺门。3．右肺下叶

右肺下叶位于右肺后下部，以斜裂与上叶及中叶为界，正位上位于右肺下野，上缘起自第5胸椎水平，向外下斜行，沿第5肋下行至肺野外侧部，此线以下均为下叶所占据，因而，下叶的上部与上叶的下部重叠，下叶的下部与中叶重叠，而肋隔角区为下叶所占。4．左肺上叶

左侧斜裂把左肺分为上、下两叶，左肺上叶相当于右肺上叶及中叶所占据的肺野。正位上除肺尖和肺底外，上、下两叶大部分重迭。侧位上，左肺上叶位于斜裂的前方，下叶位于斜裂的后下方。5．左肺下叶

左肺下叶位于左侧斜裂的后下方，相当于右肺下叶所占据的肺野。（三）肺段每个肺叶进一步又可分为若干肺段，肺段之间无胸膜相隔，但各肺段都有独立的支气管、血管供应。正常胸片不能显示肺段的界限，仅在病理情况下，单独肺段受累时，方可显示肺段轮廓。肺段通常呈圆锥形或三角形，尖端指向肺门，基底向着肺的外周。肺段名称与相应的支气管同名。上叶尖后段前段舌叶上段下段下叶背段内前基底段外基底段后基底段左肺上叶尖段后段前段中叶外段内段下叶背段内基底段外基底段前基底段后基底段右肺（四）肺小叶每一个肺段由许多肺小叶组成，每一肺小叶有一小叶支气管及伴随的小叶动脉进入，肺小叶的直径约1～2．5cm，呈多角形。正常胸片上，肺小叶的轮廓不能显示，单个肺小叶实变时可表现为1～2cm的片状影。小叶之间有疏松的结缔组织间隔，称小叶间隔，其中含小叶静脉及淋巴管。在胸片及CT片上，若小叶间隔增厚可提示肺间质病变。（五）肺实质和肺间质肺组织由肺实质和肺间质组成。肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。正常胸片上透亮的肺野代表肺实质。肺间质指不具有换气功能而起支持、连接作用的组织结构，包括支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架及间隙。通常情况下肺间质不显影，只有其内有病理组织积聚时方可显示。（六）肺门正常肺门影是肺动脉、肺静脉、伴行支气管及淋巴组织的总投影，肺动脉及肺静脉为其主要构成部分，正常大小的淋巴结、神经及结缔组织不能形成影像。正位胸片上，肺门影位于两肺中、内带第2～4前肋之间，左侧较右侧略高1～2cm。右肺门分上、下两部分，上部由右上肺静脉、右上肺动脉及右下肺动脉干后回归支构成，其最外侧由上叶后肺静脉，偶为上肺静脉后下干形成；下部由右下肺动脉干构成，正常成人其宽度不超过15mm。上、下部的夹角称肺门角。左肺门亦分上、下两部，上部由左肺动脉弓构成，呈边缘光滑的半圆形影，勿误认为肺内肿块；下部由左下肺动脉构成，大部分为心影遮盖。侧位胸片上，两侧肺门大部分重叠，右侧略偏前，左侧偏上偏后。正常人肺门大小的差异较大，又无正常标准，除明显增大外，多难以判断。病理情况下肺门大小、位置、形状和密度可发生改变。肺门增大可见于淋巴结肿大、肿瘤等；肺门角外凸，往往系由肺门肿块引起；肺不张或肺纤维化时可使肺门移位；肺门血管病变可致肺门密度增高。（七）肺纹理肺纹理为自肺门向肺野的树枝状影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。在正位胸片上，肺纹理主要分布在肺野的中、内带。肺纹理由肺门向外延伸逐渐变细，下肺纹理较上肺纹理多而粗。对肺纹理分析应注意其数量、分布及有无扭曲、变形、移位等改变。目前，正常肺纹理在数量上和粗细程度上尚无统一标准，但变化明显时不难判断。四、纵隔纵隔由心脏、大血管、气管、主支气管、食管、神经、淋巴结、胸腺、神经及脂肪等组成。正常胸片上，气管和支气管可清楚显示，其余结构因缺乏对比而难以分辨。（一）分区纵隔的分区对病变的描述、病变来源和性质的判断具有重要意义。纵隔的分区有多种方法，放射学上常采用九分区法。划分方法如下：在侧位胸片上，先画2条纵线，一条通过气管、升主动脉和心包前缘，另一条通过食管前缘，将纵隔分为前、中、后3部分。再画2条水平线，一条通过胸骨角至第4胸椎体下缘，另一条通过肺门下缘至第8胸椎下缘，将纵隔分为上、中、下3部分（图3－1－3－6）。（二）内容前纵隔系胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之间的狭长三角区。主要包括胸腺、脂肪及淋巴组织。好发胸腺瘤、畸胎瘤及胸内甲状腺肿等。中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的区域。好发恶性淋巴瘤及支气管囊肿。后纵隔食管前壁为中、后纵隔的分界线。食管以后及胸椎旁区为后纵隔。主要包括食管、降主动脉、神经等结构。好发神经源性肿瘤。图3－1－3－6纵隔的九分区法4胸椎下缘水平线胸骨角气管8胸椎下缘水平线上纵隔中纵隔下纵隔中纵隔后纵隔五、气管及支气管（一）气管气管起始于环状软骨下缘（约平第6颈椎水平），向下进入胸腔，长约11～13cm，宽约1．5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉处称气管杈，分叉处下壁形成隆突，分叉角为60～85°，吸气时角度略大。（二）支气管及其分支右主支气管可视为气管的延续，短粗，长约3cm，与气管长轴间的夹角为20～30°。左主支气管长约4～5cm，与气管长轴间的夹角为30～45°。两侧主支气管逐级分出肺叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡囊。两侧支气管的分支不完全相同，其差异如下（表3－1－3－1，图3－1－3－7，8）：①右主支气管分为上、中、下3支肺叶支气管，左主支气管分为上、下2支肺叶支气管；②右肺上叶支气管直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下部（舌段）支气管，然后再分为肺段支气管；③右上叶支气管分为尖、前、后3支肺段支气管，左上叶支气管分为尖后支及前支肺段支气管；④右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称中间支气管。左侧无中间支气管；⑤右下叶支气管共分为背、内、前、外、后5支肺段支气管，左下叶支气管则分为背、内前、外、后4支肺段支气管。表3－1－3－1两侧支气管分支和名称右侧左侧上叶支气管B1尖段支气管B2后段支气管B3前段支气管上叶支气管B1+2尖后段支气管B3前段支气管B4上舌段支气管B5下舌段支气管中间段支气管中叶支气管B4外段支气管B5内段支气管下叶支气管B6背段支气管B7内基底段支气管B8前基底段支气管B9外基底段支气管B10后基底段支气管下叶支气管B6背段支气管B7+8内前基底段支气管B9外基底段支气管B10后基底段支气管图3－1－3－7（1）右肺支气管造影（正位）食管气管主支气管上叶支气管中间段支气管下叶支气管背段支气管外基底段支气管内基底段支气管后基底段支气管尖段支气管后段支气管前段支气管中叶外段支气管中叶内段支气管前基底段支气管图3－1－3－7（2）右肺支气管造影（正位）模式图图3－1－3－8（1）左肺支气管造影（正位）后段支气管尖段支气管尖后段支气管主支气管上叶支气管下叶支气管背段支气管后基底段支气管内前基底段支气管外基底段支气管下舌段支气管上舌段支气管前段支气管图3－1－3－8（2）左肺支气管造影（正位）模式图六、膈 由薄层肌腱组织构成，位于胸、腹腔之间。膈上有主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔等孔，供连结胸腹腔的结构通过。主动脉裂孔有主动脉、奇静脉、胸导管和内脏神经通过；食管裂孔有食管和迷走神经通过；腔静脉裂孔有腔静脉通过。在正位胸片上，两侧膈呈园顶状，一般位于第9、10后肋水平，相当于第6前肋间隙。右侧膈顶较左侧高l～2cm。膈内侧与心脏形成心膈角，为锐角；外侧与胸壁间形成肋隔角，为锐角。左侧位胸片上，隔与前、后胸壁相交形成前、后肋隔角，正常前肋隔角为钝角，后肋眼角位置最低为锐角。正常膈上缘可出现局限性隆起，称为局限性膈膨升，多见于右侧。有时深吸气时膈顶呈波浪状，称波浪膈，为膈肌附着于各肋骨前端，深吸气时受牵拉所致。

第四节断面解剖

一、CT横断面由于胸部CT所涵盖结构的密度范围广，包括低密度含气肺组织、脂肪组织，中等密度的肌肉及高密度的骨组织。因此，在观察胸部CT时需采取多种窗宽和窗位来显示各解剖结构，如观察肺实质采用肺窗，窗宽为1000～1500Hu，窗位为－400～－700Hu；观察纵隔内的结构采用纵隔窗，窗宽为300～500Hu，窗位为30～60Hu；观察骨组织采用骨窗，窗宽为1000～2000Hu，窗位为400～600Hu。（一）肺叶和肺段

1．肺叶的判定（1）首先采用肺窗确定叶间裂即两肺斜裂和右肺水平裂的位置。在CT上，斜裂有2种表现，一种呈无血管结构的透明带；另一种为细线状影。右肺水平裂表现为在中间段支气管水平，平右肺动脉叶间部呈向外横向走行的扇形少血管带，HRCT可呈线状或带状高密度影。（2）根据叶的间裂位置判定肺叶的范围。两侧斜裂后方为下叶，右侧斜裂前方从上至下分别为上叶和中叶，水平裂将右中、下叶分隔。左侧斜裂前方为舌叶。肺段之间的边界在CT上不能显示，只能依据肺段支气管的走行定位。2．CT横断面分布 以下选取几个具有代表性的层面，来叙述肺叶和肺段在CT横断面上的分布。（1）胸腔入口层面此层面相当于胸骨切迹水平，可显示右肺上叶尖段、前段及后段，左肺上叶尖后段（图3－1－4－1）。尖后段前段后段尖段图3－1－4－1胸腔入口层面（2）气管分叉层面在此层面上，可见右肺上叶支气管从主支气管分出，并斜向外走行，然后分出后段支气管。可显示的肺段包括右肺上叶前段、后段及右肺下叶背段；左肺上叶尖后段、前段，左肺下叶背段（图3－1－4－2）。前段尖后段背段前段后段背段图3－1－4－2气管分叉层面（3）隆突层面此层面可显示右肺上叶前段及下叶背段；左肺上叶尖后段、前段及左肺下叶背段（图3－1－4－3）

前段尖后段背段前段背段图3－1－4－3隆突层面（4）右中叶支气管层面在此层面上，可见右肺中叶支气管自中间段支气管分出，向前走行；下叶背段支气管与中叶支气管开口相对，向后走行。左肺下叶支气管断面呈圆形透亮影，邻近有相应的肺动脉分支伴行。可显示的肺段包括右肺中叶外侧段、内侧段及下叶背段；左肺上叶上舌段、下舌段及下叶背段（图3－1－4－4）。

背段外侧段内侧段背段上舌段下舌段图3－1－4－4右中叶支气管层面（5）左心室层面可显示的肺段包括右肺下叶后基底段、外基底段、前基底段、内基底段及右肺中叶内侧段、外侧段；左肺下叶后基底段、外基底段、内前基底段及左肺舌叶的上舌段及下舌段（图3－1－4－5）。上舌段下舌段内前基底段外基底段后基底段中叶内侧段中叶外侧段前基底段外基底段后基底段图3－1－4－5左心室层面（二）肺门1．肺门的判定在横断面上，正常肺门主要为支气管与肺动脉、肺静脉的断面影。在肺门影的构成成份中，肺动脉及支气管的位置相对比较恒定，而支气管是最恒定的解剖标志，其管腔内含有气体，容易识别，故分析肺门的横断面CT解剖可以支气管为参照。右肺门的上界为尖段支气管的起始部和伴随的肺动脉，左肺门的上界为尖后段支气管的起始部和伴随的肺动脉。两肺门的下界为下叶肺段支气管的起始部和伴随的肺动脉。两肺门的内界为纵隔胸膜，外界为肺段支气管起始部和伴随的动脉。2．横断面CT解剖两侧肺门均可分为上、下两部，可显示在以下几个具有代表性的层面中。（1）气管分叉层面

相当于两侧肺门上部，紧靠中线的是左、右主支气管，为卵圆形环状透亮影。右主支气管的外前方为右上叶尖段支气管横断面，呈小圆形透亮影。右上叶肺动脉尖支位于上叶尖段支气管断面的前内侧，上叶肺静脉后支位于外后侧。左侧可见尖后段肺动脉及尖亚段、后亚段肺动脉分支断面，上叶肺动脉位居前方，上叶肺静脉断面则更靠前和内侧（图3－1－4－6）。图3－1－4－6气管分叉层面右主支气管左主支气管尖段支气管右上肺静脉后支尖后段肺动脉（2）右上叶支气管层面在气管分叉平面以下约1．0cm，一般可见右上叶支气管从右主支气管侧面分出，向外走行1～2cm分为后段和前段，右上叶支气管的后壁邻接肺野，前面为右肺动脉的前干支，外侧是右上肺静脉后支，位于右上叶前段与后段支气管的夹角处。左侧可见到左上叶尖后段支气管或尖亚段或后亚段支气管断面，其前方为左上肺静脉，其后是左上肺动脉（图3－1－4－7）。右上叶支气管右主支气管前段支气管右上肺静脉后支左主支气管尖后段支气管左下肺静脉图3－1－4－7右上叶支气管层面（3）左主支气管中段层面相当于右侧中间段支气管平面。左主支气管在此平面因接近水平方向，切面呈卵圆形或条形，其后为左下肺动脉，与左主支气管紧邻。右侧的中间段支气管呈圆形或卵圆形，其后为伸入奇静脉食管隐窝的肺组织。中间段支气管的前外侧为右下肺动脉干，向外形成弧形突出影，更前方内侧上叶尖前段静脉（图3－1－4－8）。中间段支气管右下肺动脉干左主支气管左上肺静脉左下肺动脉图3－1－4－8左主支气管中段层面（4）左上叶支气管层面

此平面相当于右肺门角高度，右侧仍见中间段支气管，其前外方为右下肺动脉干。左上叶由左主支气管分出，其后方为左下肺动脉断面（图3－1－4－9）。

中间段支气管右下肺动脉干左下肺动脉左上叶支气管图3－1－4－9左上叶支气管层面 （5）右中叶支气管层面

在此层面上可见右中叶支气管从中间段支气管右前方分出，向前外走行，通常下叶背段支气管与中叶支气管在相同的高度从中间段支气管后外侧分出。右下肺动脉位于中叶和下叶支气管分叉的夹角内。在左侧，左下叶支气管呈环形，其后外方为左下肺动脉（图3－1－4－10）。下叶背段支气管中叶支气管右肺下动脉下叶背段支气管下叶支气管左下肺动脉图3－1－4－10右中叶支气管层面（三）纵隔1．纵隔CT解剖纵隔内主要结构包括心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴结等。心脏、大血管等为软组织密度，气管、主支气管为含气结构，各结构间有脂肪组织充填。因此，纵隔CT能清楚显示上述各结构，但难以显示食管的壁和腔，即使食管腔内也含气。观察纵隔CT图像，需采用纵隔窗。下面选取具有代表性的层面来描述纵隔的横断面解剖，纵隔内的心脏、大血管、淋巴结等结构的详细解剖内容，可参阅本篇相关章节。 （1）胸廓入口层面

相当于胸骨切迹平面。在此层面上气管居中，气管两旁偏前外侧为两侧颈总动脉。两侧颈总动脉外侧为由锁骨下静脉及颈内静脉汇合而成的头臂静脉，左颈总动脉外后方为左锁骨下动脉。食管断面显示于气管与胸椎之间（图3－1－4－11）。图3－1－4－11胸廓入口层面左头臂静脉左颈总动脉食管左锁骨下动脉右颈总动脉右头臂静脉气管（2）胸骨柄层面相当于主动脉弓上平面。此层面可见5支血管，即两侧头臂静脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。左头臂静脉呈水平走行，横过左颈总动脉、头臂干的前方，与右头臂静脉汇合形成上腔静脉。气管的前方为头臂干，左前方为左颈总动脉，左侧为左锁骨下动脉（图3－1－4－12）。

左头臂静脉左颈总动脉左锁骨下动脉头臂干右头臂静脉胸骨柄图3－1－4－12胸骨柄层面（3）主动脉弓层面在此层面上，可见右头臂静脉汇入上腔静脉，主动脉弓绕气管自其前向左后行走。上腔静脉居气管的右前方，食管腔内含气，并位于气管、主动脉弓及胸椎之间（图3－1－4－13）。血管前间隙主动脉弓食管上腔静脉气管前腔静脉后间隙胸骨图3－1－4－13主动脉弓层面（4）主－肺动脉窗层面在此层面上，升主动脉居气管前方，上腔静脉位于升主动脉右后方。上腔静脉的后方、气管右侧可显示奇静脉汇入上腔静脉。降主动脉居胸椎左侧，气管、胸椎和降主动脉之间为含气的食管（图3－1－4－14）。升主动脉主－肺动脉窗降主动脉血管前间隙上腔静脉气管食管奇静脉图3－1－4－14主－肺动脉窗层面（5）肺动脉分叉层面在此层面上，左、右主支气管及隆突的前方为肺动脉，呈“人”形。右肺动脉自主肺动脉分出后，于升主动脉和右主支气管之间行向右后方，左肺动脉则于左主支气管的前外方，斜向左后方（图3－1－4－15）。主肺动脉左肺动脉左下肺动脉左上肺动脉升主动脉右肺动脉右主支气管上腔静脉降主动脉左主支气管图3－1－4－15肺动脉分叉层面（6）右肺动脉主干层面相当于主动脉根部平面，右肺动脉主干于升主动脉后方自左上向右后斜行，降主动脉位于脊柱左侧。隆突、中间段支气管、左下叶支气管、含气的食管等均可在此层面显示（图3－1－4－16）。右肺动脉升主动脉中间段支气管隆突下左下肺动脉降主动脉左下叶支气管图3－1－4－16右肺动脉主干层面（7）四腔心层面在此层面上，可见左、右心房及心室，要区分心腔、心壁需增强扫描，薄层扫描还可显示瓣膜。脊柱前方为左心房，左心房两侧为两侧下肺静脉，左心房左前为左心室，左心室与左心房之间薄层扫描时可显示二尖瓣。左心室右侧为右心室，二者之间为室间隔，右心室的右后方为右心房。右心房与左心房之间为房间隔，正常情况下室间隔和房间隔是完整的，只有在先天性心脏病时可以出现室间隔和房间隔缺损（图3－1－4－17）。右心室左心室左心房右心房右下肺静脉室间隔房间隔图3－1－4－17四腔心层面（8）心室层面此层面主要显示心的断面。心影的左后部分是左心室，右前部分是右心室。右心室后外侧为下腔静脉，呈圆形或肾形。心前缘与前胸壁之间可见心包脂肪垫，奇静脉位于食管与降主动脉之间（图3－1－4－18）。左心室奇静脉右心室下腔静脉食管降主动脉图3－1－4－18心室层面2．纵隔间隙CT解剖

在CT上，纵隔间隙通常是指在纵隔区域内包含无筋膜脂肪、淋巴结等结构，具有较低密度的部分，向上、向下分别与颈部间隙、腹膜后间隙相连。临床上常用的纵隔间隙主要包括：（1）胸骨后间隙

此间隙位于胸骨后方，前邻胸骨，后通血管前间隙，两侧外界略超出胸骨外缘。胸骨后间隙内含脂肪、结缔组织、胸廓内动静脉及前纵隔淋巴结。正常情况下沿胸廓内血管束的小淋巴结，CT扫描难以发现。胸廓内血管束，位于胸骨中线两旁的胸膜下，需CT增强方可识别（图3－1－4－19，20）。胸骨体胸骨后间隙图3－1－4－19胸骨后间隙（横断面）图3－1－4－20胸骨后间隙（矢状面重组）胸骨柄胸骨体胸骨后间隙（2）血管前间隙

此间隙位于前纵隔内，前方连胸骨后间隙，后方邻升主动脉和主动脉弓，两侧为纵隔胸膜和肺。间隙内有胸腺，胸腺在成年后退化萎缩。血管前间隙后方受升主动脉和主动脉弓所限，但可经主动脉弓的外侧及升主动脉左侧与主－肺动脉窗相通。血管前间隙内有左头臂静脉和胸腺（图3－1－4－21）。图3－1－4－21血管前间隙血管前间隙主－肺动脉窗升主动脉降主动脉上腔静脉（3）气管前间隙

位于胸廓入口与气管隆突之间的气管前方。此间隙可因人而异，并随年龄增长、脂肪增多和主动脉迂曲而增大，此区包含引流两肺和纵隔器官的淋巴结、纤维结缔组织、奇静脉等。气管前间隙在主动脉弓以上位于气管前壁和大血管之间，右侧为头臂静脉和上腔静脉，左侧为左颈总动脉和左锁骨下动脉，前方为头臂静脉。气管前间隙经胸廓入口与颈深筋膜通连。气管前间隙的下部，由气管前缘、奇静脉左缘、上腔静脉后缘及升主动脉后缘共同围成。左侧为主动脉所限，仅有少数人的气管前间隙与主－肺动脉窗相通（图3－1－4－22）。升主动脉主－肺动脉窗降主动脉血管前间隙上腔静脉气管气管前间隙图3－1－4－22气管前间隙（4）气管后间隙位于气管与脊柱之间，向下与心包后方的后纵隔相通。此间隙变异较大，其范围与食管和主动脉的位置、以及右肺和纵隔邻接范围有关。气管后间隙仅充填脂肪和结缔组织，食管及奇静脉走行其中（图3－1－4－23）。升主动脉主肺动脉窗降主动脉上腔静脉气管气管后间隙图3－1－4－23气管后间隙（5）隆突下间隙位于气管隆突下方，前方为肺动脉，后方为食管及奇静脉，上方为气管隆突，下方为左心房，两侧为左、右主支气管。此间隙向上与气管前间隙延续，内含脂肪、淋巴结（图3－1－4－24）。右肺动脉中间段支气管隆突下间隙降主动脉左下叶支气管食管奇静脉奇静脉食管窝图3－1－4－24隆突下间隙（6）主－肺动脉窗位于主动脉弓下方、左肺动脉上方、下段气管和食管的左侧。内侧与气管前间隙的下部相通，外侧与升主动脉前外方的血管前间隙相通。此区包含动脉韧带及喉返神经，以及动脉韧带组淋巴结（图3－1－4－25）。升主动脉主－肺动脉窗降主动脉上腔静脉气管气管前间隙气管后间隙图3－1－4－25主－肺动脉窗二、MRI横断面（一）肺与纵隔的MR信号构成

由于肺内含有大量的气体，其MR信号极低，肺纹理显示不清，叶间裂及小叶间隔不能显示，给肺的分叶及分段带来困难；又因MR检查时间长、呼吸及心脏搏动在肺内产生伪影，故MRI对肺的显示效果较差，但对纵隔、胸壁结构和病变的显示具有独特优势。MR图像同CT图像一样，均以不同的灰度显示各解剖结构，但有区别。前者灰度所反映的是纵向驰豫时间（T1）、横向驰豫时间（T2）的长短及氢质子含量的高低，而后者灰度则反映的是组织的密度。在MR图像上，脂肪在T1WI、T2WI上均表现为高信号影（白色）；血管表现为流空低信号（黑色）管状影；肌肉及淋巴结表现为中等信号影（灰色）；肋骨骨皮质为低信号影（黑色），而肋骨及椎体骨松质的信号强度随其骨髓内的脂肪含量的变化而变化，从低信号到高信号均可；肺组织为低信号影。（二）肺与纵隔的MRI横断面解剖由于MRI对肺显示效果较差，因此下面仅介绍纵隔的MR横断面解剖。胸锁关节层面在此层面上，气管内含气体呈圆形低信号影，位于胸椎的前方。头臂干居气管的左前方，呈流空低信号影。左颈总动脉位于头臂干的左后方，而左锁骨下动脉居左颈总动脉的左后方。头臂干的左前方似条带状的低信号区为左头臂静脉，右头臂静脉则位于头臂干右侧，也呈圆形低信号区。气管与椎体之间不规则的灰色影为食管，含气的食管在T1WI、T2WI上则呈类圆形的低信号区。脊髓位于椎管内，在T1WI、T2WI上均呈灰色影，而脑脊液在T1WI上呈黑色（低信号），在T2WI上则呈白色（高信号）（图3－1－4－26，27）。气管右头臂静脉食管左颈总动脉左锁骨下动脉左头臂静脉

头臂干脊髓图3－1－4－26胸锁关节层面（T1WI）左锁骨下动脉左颈总动脉左头臂静脉头臂干右头臂静脉气管食管脊髓图3－1－4－27胸锁关节层面（T2WI）2．主动脉弓层面在此层面上，气管位于脊柱的前方，二者之间为食管影。上腔静脉呈黑色位于气管的右前方，主动脉弓自上腔静脉左侧斜向左后方，位于气管、胸椎的左侧。胸大肌、胸小肌位于前胸壁，在T1WI、T2WI上呈灰色影（中等信号），胸小肌位于胸大肌的深面，肌纤维斜向下方，止于前胸壁肋骨（图3－1－4－28，29）。

气管上腔静脉主动脉弓食管脊髓胸大肌胸小肌肩胛骨图3－1－4－28主动脉弓层面（T1WI）

气管上腔静脉主动脉弓食管脊髓胸大肌胸小肌肩胛骨图3－1－4－29主动脉弓层面（T2WI）3．主－肺动脉窗层面在此层面上，左、右主支气管位于胸椎前方，似圆形低信号区。上腔静脉呈黑色位于右主支气管前方。升主动脉居上腔静脉左侧，降主动脉位于胸椎左侧。在此层面上还可见奇静脉流空信号影，位于左、右主支气管与脊柱之间。胸大肌覆盖前胸壁大部分，胸小肌位于胸大肌的深面，胸小肌的肌束在此层面上与胸大肌平行，二者之间以肌间隔及脂肪相分隔（图3－1－4－30，31）。图3－1－4－30主－肺动脉窗层面（T1WI）升主动脉降主动脉左主支气管

右主支气管上腔静脉奇静脉升主动脉降主动脉左主支气管右主支气管上腔静脉奇静脉图3－1－4－31主－肺动脉窗层面（T2WI）4．气管分叉层面在此层面上，仍可见似圆形低信号的左、右主支气管，位于右肺动脉之后、胸椎和降主动脉之前，降主动脉位于胸椎的左前方，奇静脉的流空信号影显示于左、右主支气管与脊柱之间的区域。肺动脉干位于升主动脉的左侧，在左主支气管前方分为左、右肺动脉。左肺动脉较短横行向左，经左主支气管前方至左肺门，分2支进入左肺上叶及下叶；右肺动脉较长，横行向右经升主动脉、上腔静脉后方及右主支气管前方，达右肺门，分3支进入右肺上叶、中叶及下叶（图3－1－4－32，33）。图3－1－4－32气管分叉层面（T1WI）右肺动脉肺动脉干左肺动脉升主动脉右主支气管左主支气管奇静脉上腔静脉降主动脉图3－1－4－33气管分叉层面（T2WI）右肺动脉降主动脉升主动脉肺动脉干上腔静脉右主支气管左主支气管左肺动脉奇静脉 5．右肺动脉层面在此层面上，升主动脉呈圆形流空信号影位于纵隔中份，其左侧为肺动脉干。续于肺动脉干的右肺动脉呈条带状流空信号影，斜向右肺门走行。左下肺动脉也在此层面显示。上腔静脉居升主动脉右侧，降主动脉仍位于胸椎左侧呈黑色影。右侧的中间段支气管和左下叶支气管呈圆形低信号影，分别位于右肺动脉和左下肺动脉后方（图3－1－4－34，35）。肺动脉干升主动脉右肺动脉上腔静脉中间段支气管左下叶支气管左下肺动脉图3－1－4－34右肺动脉层面（T1WI）肺动脉干升主动脉右肺动脉上腔静脉中间段支气管左下叶支气管左下肺动脉图3－1－4－35右肺动脉层面（T2WI