术后认知功能障碍

术后认知功能障碍最新进展作者：郁佳楠为了深入学习术后认知功能障碍（POCD）的最新进展，国际上知名的专家在瑞典斯德哥尔摩汇聚一堂，以幻灯片的形式进行交流，并进行讨论。现对此次（第4届）国际研讨会的重点内容进行介绍。在此次会议上，专家一致认为目前的命名存在问题，会造成歧义，不利于未来的研究进展。例如，在术后的不同时间点，不论患者或其家人是否注意到了意识下降，一些研究者均可能会作出POCD的诊断。一些与会者坚持认为，诊断POCD无需患者存在症状，而另一些与会者认为，POCD是有明确症状的。此外，大家还十分关注以下问题：POCD是否为可逆的？POCD会导致痴呆吗，抑或痴呆是POCD的一种类型？术后谵妄是否是POCD急性期的一种表现形式？讨论的最后结果为，建议建立术后认知功能障碍综合征（postoperativecognitivedysfunctionsyndrome,POCDS）的概念。事实上，尤其在较年轻的患者中，手术可使术后认知功能改善（postoperativecognitiveImprovement,POCI），例如疼痛缓解、运功能力提高。最后讨论组认为，需改进对POCD的命名，这样有助于对各研究进行比较。近年来，炎症与POCD的相关性成了研究的热点。大量的临床前研究证据表明，炎症与POCD有关。一些研究者的近期研究显示，在啮齿类动物中（例如鼠），炎症刺激物（例如脂多糖或外围手术）能引起神经炎症反应和短时间行为障碍，并且该障碍在具备危险因素（例如易感基因、高龄、代谢综合征或神经退行性变）的啮齿类动物中更为常见，并且持续时间更长。麻醉、手术与神经炎症相关的可能性机制包括钙调节异常、Tau蛋白病（tauopathy）及淀粉样病变（amyloidopathy），但是这些机制与认知功能下降的关系存在大量假设，仍有待明确。JianbinTong等发现，海马锥体细胞树突棘损失与手术诱导的神经炎症有关。HughHemmings等发现，在啮齿类动物中，仅麻醉暴露就会导致海马锥体细胞树突棘出现类似损失。这些研究表明，手术和麻醉可能是通过调节神经元和突触可塑性引起认知功能下降。尽管这些研究表明，手术和麻醉是认知功能下降的直接原因，但是仍需开展更多的临床前研究，探究外周损伤后的免疫-脑信号系统（immune-to-brainsignaling），不同麻醉药对信号系统的调节作用，之后的炎症反应如何导致认知功能下降，以及炎症反应消退障碍是否会导致认知功能下降时间延长。临床前研究表明，老年大鼠更易发生POCD,因此推测高龄与POCD有关。更为重要的是，要将这些研究逐渐转化，最终在老年患者中开展此类研究。一些研究表明，脑脊液（CSF）淀粉样蛋白β对手术并不十分敏感，而作为神经元损伤的标志物的CSFTau蛋白似乎具有一定的敏感性。然而，术前CSF淀粉样蛋白β和（或）Tau蛋白水平似乎都能用于预测术后急性POCD或术后1年时的POCD.另一种生物标记物是脑部影像学检查异常，一些研究显示，术后脑部功能性磁共振成像（MRI）改变与POCD有关。然而，有一项研究表明，正电子发射体层摄影（PET）所示术前淀粉样变严重程度与POCD无关。CharlesBrown等发现，在具有动脉粥样硬化高风险的患者中，非手术期间住院次数增加与MRI显示脑部结构改变有关，这提示住院期间疾病引起的应激与神经系统疾病和认知功能下降有关。此外，携带apoEε4基因与认知功能障碍有关，有研究表明，在apoEε4基因携带者中，手术与术后痴呆的关系较强。尽管麻醉与手术后神经炎症反应有关已在动物模型研究中被报告，但是该方面在手术患者中的研究甚少。MervynMaze等发现，血液和CSF白细胞介素-6水平与术后谵妄有关，然而，TianlongWang等发现一些细胞因子（包括尿液生物标记物）与POCD相关，并且该相关性在老年患者中更强。尽管一些研究表明，神经炎症反应增强与POCD有关，但是应用糖皮质激素并不能有效预防POCD.关于神经炎症对POCD作用的转化研究甚少，有必要开展更多的研究明确神经炎症与POCD的关系。目前一些研究已经开始探索围术期管理能否影响神经炎症和认知转归，生物标记物将有助于此类研究的开展。MilesBerger等将行神经外科手术的患者随机分至全凭静脉麻醉（TIVA）组或吸入全身麻醉（GA）组，对他们术后CSF中与阿尔茨海默病相关的生物标记物进行检测，结果发现两组并无显着差异，然而，研究者的确发现TIVA组患者的CSF单核细胞趋化蛋白-1水平低于吸入GA组。StacieDeiner等指出，在接受TIVA和GA的患者中，血浆应激标志物（儿茶酚胺类）水平相似。有趣的是，在手术后恢复室，血浆儿茶酚胺类水平增加是谵妄的强预测因素。JeffSilverstei