常见风湿病中骨质疏松症的几个临床问题

常见风湿病中骨质疏松症的几个临床问题第一页，共五十八页，2022年，8月28日一、什么是骨质疏松症及成因

骨质疏松症是以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，导致骨强度降低，骨脆性增加，容易发生骨折。第二页，共五十八页，2022年，8月28日骨质疏松症的诊断1994年WHO建议根据BMD或BMC（骨矿含量）值对骨质疏松症进行分级诊断：正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差（SD）之内；骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差；骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。其它方法（定量超声，X线摄片）

绝经后和老年性骨质疏松的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大第三页，共五十八页，2022年，8月28日一名妇女一生发

生的

危险性

为30-40%全球50岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000欧洲估计800万妇女骨质疏松症，2200万妇女骨质减少美国我国总患病率16.1%。原发性12.4%（其中80%是女性）。60-69岁人群：女性50-70%，男性：30%。骨质疏松相关骨折发生率：27.5-32.6%。中国二、骨质疏松症的发病情况第四页，共五十八页，2022年，8月28日可控不可控危险因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、

咖啡及碳酸饮料等体力活动缺乏钙和/或VitD缺乏疾病和药物人种老龄女性绝经母系家族史三、骨质疏松症的危险因素第五页，共五十八页，2022年，8月28日危害问题骨折-骨质疏松的主要危害ABCDE椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折肱骨外科颈骨折等等四、骨质疏松症的危害38%19%19%第六页，共五十八页，2022年，8月28日四、骨质疏松症的危害骨质疏松性骨折由于骨强度降低而引起的脆性骨折，以椎体骨折最常见、髋部骨折最严重髋部骨折专指发生于髋关节部位的骨折，包括股骨颈骨折和大转子骨折

第七页，共五十八页，2022年，8月28日骨质疏松性髋部骨折的危害性死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死亡骨坏死率和不愈合率高:20-40%致畸致残率高：50％康复缓慢一般需要手术，术后只有少数人能完全恢复至骨折前的水平有20%的患者将在一年内再次发生骨折第八页，共五十八页，2022年，8月28日股骨颈骨折常见类型第九页，共五十八页，2022年，8月28日疼痛脆性骨折3脊柱变形身高缩短驼背2呼吸功能障碍4五、临床表现

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。1

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。第十页，共五十八页，2022年，8月28日第十一页，共五十八页，2022年，8月28日第十二页，共五十八页，2022年，8月28日（70-85%）绝经后骨质疏松（Ⅰ型）发病机理：与雌激素缺乏直接相关老年性骨质疏松（Ⅱ型）

发病机理：见于男性和女性源于骨形成下降和老年人肾脏生理变化的结果，引起骨皮质以及骨小梁的丢失（15-20%）疾病或药物六、骨疏松症的分类第十三页，共五十八页，2022年，8月28日继发性骨质疏松症由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的一种全身性骨骼疾病。而继发于风湿性疾病的骨质疏松症（osteoporosis,OP)主要是指由于风湿性疾病或者治疗风湿性疾病药物等引起。风湿病相关的继发性骨质疏松症的常见疾病及病因包括：

弥漫性结缔组织病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）

血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎等）药物（糖皮质激素等）第十四页，共五十八页，2022年，8月28日第十五页，共五十八页，2022年，8月28日系统性硬化症系统性红斑狼疮类风湿关节炎系统性血管炎原发性干燥综合征多发性肌炎和皮肌炎强直性脊柱炎……七、常见风湿病相关的继发性骨质疏松症第十六页，共五十八页，2022年，8月28日1、RA继发骨质疏松机制与特点RA是临床引起骨质疏松最常见的风湿性疾病关节局部骨破坏关节周围骨损伤全身性骨量减少第十七页，共五十八页，2022年，8月28日RA继发骨质疏松机制关节局部的骨损伤与关节炎的严重程度密切相关滑膜炎里浸润大量炎性介质、多种酶及细胞因子,破坏骨保护素(osteoprotegerin,OPG)系统的平衡炎症细胞浸润，分泌大量影响OPG系统进而促进破骨细胞（osteoclast，OC）活化的细胞因子第十八页，共五十八页，2022年，8月28日RA继发骨质疏松特点RA关节周围骨损伤多发生在与炎症关节毗邻的松质骨；早期活动性RA骨转换增加，炎症控制后可以缓解；导致RA患者全身骨骨量丢失的因素：年龄，体重指数，绝经状态，运动减少，疾病活动，激素的抗风湿治疗未使用激素治疗的RA患者其骨形成减少是引起全身骨量减少的主要原因疾病活动和长期使用激素引起全身骨量减少的原因是起骨吸收增加第十九页，共五十八页，2022年，8月28日RA患者与同年龄、性别正常人骨密度和骨折风险比较第二十页，共五十八页，2022年，8月28日2、强直性脊柱炎第二十一页，共五十八页，2022年，8月28日AS致病特点起止点炎症骨髓水肿骨侵蚀和软骨的破坏退变的纤维软骨替代骨性强直;髋关节软骨破坏致残

AS是炎症性的脊柱及关节病变，炎性骨破坏是关节畸形强直的始动环节，有效阻止骨质破坏是控制AS病情发展，保护关节功能,防止致残的关键。第二十二页，共五十八页，2022年，8月28日

骨吸收骨形成破骨细胞过度成熟、活化关节骨侵蚀、局部或全身的骨量减少AS发生骨破坏的机制第二十三页，共五十八页，2022年，8月28日AS发生骨质疏松的特点第二十四页，共五十八页，2022年，8月28日AS发生骨质疏松的特点第二十五页，共五十八页，2022年，8月28日3、JRA继发性骨质疏松特点早期表现骨损伤的JRA与严重的多关节炎疾病密切相关骨损伤的形式表现多样：关节局部侵蚀，关节周围骨量减少，全身性骨质疏松OPG系统的异常,介导了JRA的骨质疏松第二十六页，共五十八页，2022年，8月28日4、SpA继发性骨质疏松特点SpA引起的脊柱骨质疏松可单独出现，并且可能是骨性关节强直的征兆；脊柱骨质疏松多发生于脊柱强直之前，提示炎症损伤比制动作用更为重要；与RA不同，骨重建异常是SpA的发病特点；与附着点周围的骨形成增加相矛盾的是全身性骨量减少（脊柱更为明显），全身性骨量减少可发生于疾病早期；骨转换指标与疾病活动无明显相关性；第二十七页，共五十八页，2022年，8月28日5、SLE继发性骨质疏松特点骨质疏松的出现不是局部的骨损伤，而是全身性的骨量减少，多数SLE患者都有BMD减少，发生骨折的风险是正常人的5倍；SLE骨量丢失的主要因素：系统性炎症反应，活动减少，营养因素，药物治疗；SLE患者细胞因子的水平和骨破坏的关系目前尚不清楚。第二十八页，共五十八页，2022年，8月28日系统性硬化症系统性红斑狼疮类风湿关节炎系统性血管炎原发性干燥综合征多发性肌炎和皮肌炎强直性脊柱炎……八、糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)临床上多种风湿性疾病需使用GC治疗第二十九页，共五十八页，2022年，8月28日糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制成骨细胞：增殖、分化、凋亡影响骨骼局部因子合成肠钙吸收尿钙排泄PTH（甲状旁腺素）性激素合成破骨细胞：聚集、分化骨形成骨吸收糖皮质激素骨内主要途径骨外主要途径骨量丢失第三十页，共五十八页，2022年，8月28日非风湿病专科医生使用混乱患者自身使用混乱社会上一些所谓“秘方药”中添加糖皮质激素情况混乱临床医生在应用糖皮质激素治疗风湿疾病的过程中也在人为的造成骨质疏松症。糖皮质激素在风湿疾病的临床中使用混乱第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日糖皮质激素剂量临床应用小剂量≤7.5mg/天多种风湿性疾病的维持治疗中等剂量>7.5~≤30mg/天原发性慢性风湿病的初始治疗大剂量>30~≤100mg/天亚临床风湿性疾病的初始治疗超大剂量>100mg/天急性加剧和/或具有潜在致命威胁的风湿疾病的初始治疗冲击治疗≥250mg/天（连续多日）危重和/或具有潜在致命威胁的风湿性疾病FrankButtgereitetal.,ARTHRITIS&RHEUMATISM2004;50(11):3408-3417.风湿病治疗中的GC累积剂量大、维持时间长第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日我国人口已超过13亿，60岁以上人群达60%，随着老龄化世界的到来，骨质疏松症的患病率也日趋增高。糖皮质激素在风湿疾病中应用普遍，随着风湿病发病率升高，GIOP患者也日趋增多。为了保证患者的生活质量，解决由此带来的种种社会效应，广大医药工作者应重视骨质疏松的防治。我国骨质疏松症面临的问题第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日九、骨质疏松症的防治

终点目标

避免发生骨折

预防比治疗更为现实和重要临床目标：缓解疼痛，增加骨密度，降低骨折发生率。根本目标：根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成＞骨吸收。

第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日35骨质疏松的预防问题加强宣教，早期发现易感人群，降低风险。提倡运动和充足的钙摄入。成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。妇女围绝经后5年内是治疗绝经后骨质疏松症的关键时段。第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日一般防治第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日基础措施调整生活方式骨健康基本补充剂钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。维生素D：成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU。老年人宜选用活性维生素D，剂量为天。维生素D还可与其他药物联合使用。第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日药物治疗的适应症

具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度：T<-2.5），无论是否有过骨折；（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5<T<-1.0）并存在一项以上骨疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折；通过亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）筛查为“高风险”通过骨折风险预测简易工具（FRAX）计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日在骨质疏松症的临床治疗中以钙剂、活性维生素D、二膦酸盐为基础治疗方法常用的药物有：骨化三醇、阿法骨化醇、阿仑膦酸钠等阿法骨化醇作为骨质疏松症的基础用药，在临床使用广泛第三十九页，共五十八页，2022年，8月28日继发于风湿病的骨质疏松症治疗方法药物治疗抑制骨吸收双膦酸盐降钙素性激素替代补肾中药第四十页，共五十八页，2022年，8月28日继发于风湿病的骨质疏松症治疗方法药物治疗促进骨形成他汀类药物氟化物甲状旁腺素补肾中药第四十一页，共五十八页，2022年，8月28日GIOP预防和治疗指南

指南加拿大（2002）美国（2001）英国（1998）

预防<3个月7.5mg/d*计划使用3个月5mg/d*6个月7.5mg/d*

治疗>3个月7.5mg/d*3个月5mg/d*6个月15mg/d**等于或相当于强的松使用剂量第四十二页，共五十八页，2022年，8月28日十、中医对骨质疏松的认识骨质疏松与中医学类似名称有“骨痿”、“骨枯”、“骨极”、“痿痹”等。在《中医风湿病学》当中涉及骨质疏松的疾病有寒痹、骨痹、肠痹、胞痹、肩痹、背痹、腰痹、脊痹、历节风、顽痹、尪痹、产后痹等。故而骨质疏松症当属风湿病范畴。第四十三页，共五十八页，2022年，8月28日病因病机传统医学认为：肾为先天之本，主骨生髓，骨的生长、发育、强劲、衰弱与肾精盛衰关系密切，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养强健有力；肾精亏虚则骨髓生化乏源，骨髓失养，骨矿含量下降，骨密度降低而发生骨质疏松。常因正气亏虚，遭受邪气侵袭，而经脉气血闭阻，筋骨关节失养是其主要病机。第四十四页，共五十八页，2022年，8月28日建立了“风湿病基本病因病机模式图”

虚邪瘀共存（不存在三缺一或三缺二），但不同患者三者的内容和程度不同；虚邪瘀相互影响，互为因果，形成双向恶性循环。基本病因病机的明确阐释，可有力的指导临床工作。虚（阴阳、气血、脏腑等）程度：1~100邪（风、寒、湿、热、燥等）程度：1~100瘀（瘀血、痰浊、气郁等）程度：1~100风湿病患者：娄多峰教授的“虚邪瘀理论”体系第四十五页，共五十八页，2022年，8月28日提出治疗风湿病的组方、选药原则风湿病基本病因病机模式图虚（阴阳、气血、脏腑等）程度：1~100邪（风寒湿热燥等）瘀（瘀血、痰浊、气郁等）程度：1~100程度：1~100治疗的关键是打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环：1.组方原则：扶正、祛邪、活血兼顾。2.选药原则：扶正不碍祛邪、祛邪不伤正气（这里的“邪”包括邪、瘀）。..第四十六页，共五十八页，2022年，8月28日娄多峰教授虚邪瘀理论指导下辩证用药1.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，活血通络，成药：舒督丸或骨痹舒片加减。2.气阴亏虚证

治法：益气养血，清热通络，成药：热痹清片加减3.风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿通络，成药：寒痹康片、瘀痹平片加减4.湿热阻络证

治法：祛湿通络，成药：着痹畅片加减5.瘀血痹阻证

治法：活血化瘀，成药：瘀痹平片加减第四十七页，共五十八页，2022年，8月28日治疗骨质疏松的常用中药临床用药可在符合中医辨证论治理论的前提下，选用一些经现代药理研究证实对骨质疏松症具有针对性治疗作用的药物，如补骨脂、骨碎补、接骨木、巴戟天、杜仲、川断、淫羊藿、菟丝子、狗脊、鹿角胶、鹿茸、阿胶、炙龟甲、炙鳖甲、牛膝、赤芍、川芎、丹参、黄芪、生地、知母、萆薢等。但要辨证用药。第四十八页，共五十八页，2022年，8月28日骨碎补：功能主治为补肾强骨，续伤止痛。作用机理（1）提高碱性磷酸酶活性，促进成骨细胞增殖，骨的形成，抑制破骨细胞的吸收，对机体骨代谢起调节作用。（2）调节血钙、甲状旁腺素水平，促进骨形成，抑制骨吸收。

（3）降低血清中LEP（瘦素）、IL-6水平和骨组织ADRB2（β2-1肾上腺素受体）表达，抑制骨吸收。（4）发挥雄激素效应。第四十九页，共五十八页，2022年，8月28日淫羊藿：功能主治为补肾阳，强筋骨，祛风湿。作用机理：（1）增加成骨细胞OPG

（骨保护素）mRNA水平和上清液中OPG蛋白分泌水平（2）抑制（破骨细胞细胞核因子κB受体活化因子）RANKmRNA的表达。第五十页，共五十八页，2022年，8月28日补骨脂：功能主治补肾助阳，纳气平喘，温脾止泻。作用机理（1）雌激素样活性。（2）上调OPG（骨保护素）表达，下调RANKL（破骨细胞细胞核因子kB受体活化因子配基）mRNA表达。（3）促进成骨细胞活性，使骨形成大于骨吸收。第五十一页，共五十八页，2022年，8月28日续断：功能主治补肝肾、强筋骨。用于腰背酸痛、肢节痿痹、损筋折骨。作用机理：促进骨细胞增殖。巴戟天：功能补肾助阳，强筋壮骨，祛风除湿。用于治疗风寒湿痹，腰膝酸软，风湿肢气。作用机理（1）提高成骨细胞活性。（2）增加骨密度。第五十二页，共五十八页，2022年，8月28日黄芪：功能主治益气固表、敛汗脱固、利湿消肿。用于治疗气虚乏力，中气下陷。作用机理：（1）与熟地配伍，提高E2（雌二醇）和CT（血清降钙素）水平，

降低PTH水平。（2）促进骨形成，抑制骨吸收（3）增强骨密度第五十三页，共五十八页，2022年，8月28日鹿茸：增加骨量及骨力学强度。丹参：（1）提高钙盐含量（2）降低骨小梁表面破骨细胞

的数目和周长。生地、知母：对糖皮质激素性骨质疏松患者，二者单用或联用，能增强肾上腺皮质功能的代偿功能，起到由于使用糖皮质激素而引起的皮质功能减退甚至萎缩，从而将激素逐步减量，减少或减轻病情反跳。第五十四页，共五十八页，2022年，8月28日易导致骨松症的风湿病治疗现状

风湿病关节炎是非常常见的病症，全国患有风湿病或经历过风湿病关节炎困扰的人群数以千万计。但是在关节炎诊断治疗中人们存在许多含糊不清和错误的认识。这些影响了疾病的诊断与治疗，甚至越治越病。弄清这些误区，可以使治疗少走弯路。第五十五页，共五十八页，2022年，8月28日问题一“风湿”和“类风湿”许多百姓和乡村医生将关节炎分为风湿和类风湿两大类，认为“风湿”会反复发作，与天气变化有关但不破坏关节，而“类风湿”是相对固定的多关节炎，会损害关节，甚至会导致残疾。这种分类方法在风湿免疫科