危重病症及院前急救

危急重症与院前急救安阳地区医院急诊科李保军【概述】危急重症（Criticalemergency）是指突然发生可直接危及病人生命的病症。具有五大特点：急救地点随机性，时间紧迫性，病谱复杂性，急救措施灵活性及风险性院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程院前急救的定义院前急救是EMSS的重要环节，院前急救的

成败关系到整个急救过程的成败院前急救是急危重症患者能否获救并减少并发症的基本保证院前急救的意义时间就是生命，在院前急救，尤其是现场急救中显得非常具体而突出；心肌梗死患者有40-50%患者因得不到现场救治，而在得病的最初数小时内死亡；严重交通事故伤有2/3以上在事故发生的25min内，因得不到及时救治而死亡；严重创伤患者的预后80%取决于院前急救处理；英—美急救技术人员（EMT）培训EMT—B：初级急救医士（随车急救医士）

80－140小时急救培训，BLS及现场外伤止血，维持基本生命体征EMT—I：中级急救医士200—400小时急救培训

除上述技术外，可应学会静脉注射，气管插管术。

EMT—P：急救医助

500－1500小时的急救培训，培训主要内容为ALS及现场外伤急救处理技术岗位要求：获得上述职称资格证书并取得年度考试合格者才能上岗工作

问题1——缺少合格的复苏者普遍缺少系统、严格、正规的培训知识、理论、技术老化眼高手低，一看就会，一做就错对策：基本功、必修课全员培训问题2——生存链存在“黄金5分钟”空挡95%的猝死病人发生在院前医务人员到达现场需5-10分钟没有初始的CPR

心脏骤停成功复苏不可能现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷目的与技术目的：支持与挽救生命预防加重及并发症安全运送极强的时间观念“对于院前急救来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急救处理，就不可能有有效的专科治疗”不够快捷的急救，就不是真正的急救。医乃仁术，健康所系，性命所托青春痘长在哪里你不担心？院前急救基本原则先排险后施救先救命再治疗先重后轻先救活人后处置尸体以抢救为主，维持伤病员基本生命体征【接诊应急处理】1、生命功能支持：呼吸循环支持是维持生命活动的主要手段，危重病人常由于原发或继发的肺、心损害，都会出现呼吸循环功能不全，改善肺的通气和氧合能力及循环功能，可能逆转和稳定病情，熟练精通呼吸循环支持的技能2、为病人提供运送支持：保证病人安全3、安置病人合适的体位：减轻病人的痛苦和缓解症状。基本技能心肺复苏术创伤急救四大技术危重病人气道管理呼吸支持循环支持现场心肺复苏术

CardiopulmonaryResuscitation

(CPR)

心脏骤停与心肺脑复苏

心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiacarrest)，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死(suddendeath)

现场心肺复苏术现场心肺复苏术，指的是通过是采用人工方法帮助病人恢复心跳和呼吸，最后使病人恢复自主呼吸功能的一种急救技术现场心肺复苏术不仅在麻醉时使用，也常见于溺水、电击、中毒、工矿事故、地震、航海意外和战地救护等急救工作。

现场心肺复苏术抢救对象：猝死者(SuddenDeath)。

阻止“提早”出现的突然死亡挽救“不该”凋谢的健康生命各种疾病的终末期除外。实施者：第一目击者(Firstponder)。

猝死者身边的医生或护士经过急救知识培训的市民

一、发展史早在1947年美国ClaudeBeek教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；PeterSafer1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；1960年

WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。

口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。

发展史

《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》2005美国心脏协会ECC&CPR达拉斯国际会议

二、心脏骤停的原因（一）心脏骤停的原因

导致心脏骤停的原因众多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因。

1．心血管疾病冠心病

（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。非粥样硬化性冠状动脉病：

冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。心脏骤停的原因心肌疾病：原发性心肌病、病毒性心肌炎、克山病等。主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等）。心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等。

心脏骤停的原因2.非心血管疾病

严重的电解质紊乱：低钾血症、高钾血症。药物中毒和过敏：洋地黄、抗心律失常药物。青霉素或某些血清制剂可能发生严重的过敏。各种原因所致严重休克意外事件：电击伤、溺水、窒息、严重创伤。其他:

脑血管意外和重症坏死性胰腺炎。心脏骤停的原因

3.手术及其他诊疗操作中的心脏骤停心包和胸腔穿刺。心导管检查和心血管造影。嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。

心脏骤停的原因4.迷走神经受刺激致反射性心脏骤停气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引—咽心反射。压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦—窦弓反射。胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜。其他：如胆心反射、妇科检查等。5.麻醉意外三心脏骤停后主要脏器对缺氧的耐受能力即在常温下，心脏骤停后主要脏器发生不可逆性损害的时间阈值。脑、神经系统：大脑

4~6min，小脑

10~15min，延髓

20~30min，交感神经节

60min.心脏、肾小管：30min。肝细胞：1~2h。肺组织：更长。四心脏骤停的诊断

1.一般临床表现突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10-20秒出现），常伴全身抽搐。大动脉搏动消失。呼吸停止，多发于心脏停搏30秒后。双侧瞳孔散大（30-40秒出现）。面色苍白、紫绀

以上各点以突然意识丧失、呼吸停止和颈动脉搏动消失最为重要。一旦考虑心脏骤停，立即行CPR。

临床表现2.心电图诊断

心脏骤停的心电图特点：心室纤维颤动；心室静止；无脉性电活动（过去称为电—机械分离）。五心肺复苏术注意事项在诊断和抢救心脏骤停时，如突然出现意识丧失、昏迷、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点：不要等到测量血压以及静听心音有无才开始抢救。

不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。不要等到心电图证实才开始抢救。时间就是生命心脏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失，突然倒地30秒——“阿斯综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡”

心肺复苏的“黄金8分钟”时间就是生命

复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率

1分钟内＞90％

4分钟内60％

6分钟内40％

8分钟内20％

10分钟内0％“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径尽早呼救并到达患者身旁。尽早进行徒手CPR。尽早进行电击除颤。尽早进行高级生命支持。心肺复苏基础生命支持（basiclifesupport，BLS）进一步生命支持（advancedlifesupport，ALS

）长期生命支持（prolongedlifesupport，PLS）心肺复苏术：基础生命支持（basiclifesupport,BLS）即紧急供氧期，主要目的是提供最低限度的心、脑供血，使其不至发展为不可逆损伤.正确的CPR术可提供正常供血的25%-30%或以上。

AAirway开放气道

BBreathing口对口呼吸

CCirculation胸外心脏按压现场CPR方法(A1)心搏呼吸骤停的快速判断，要求在10秒种内完成：●突然倒地和/或意识丧失。●自主呼吸停止。

●颈动脉搏动消失。意识判断要领(A1)拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如认识对方，可直呼其名。如呼唤无反应，则掐人中穴。如均无反应，则确定为意识丧失。高声呼救如确定意识丧失，应立即高声呼救：“来人呐！救命啊！”让人拨打120急救电话。第一目击者必须在病人身旁，开始徒手心肺复苏的救助。

抢救的体位要求呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位。翻身时整体转动，保护颈部。身体平直，无扭曲。摆放的地点：地面或硬板床。徒手开放气道(Airway,A2)1、仰头抬颌，解除舌根后坠对气道的压迫。2、首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物。徒手开放气道(Airway,A2)3、然后仰头抬颌，使头部后仰，后仰程度为下颌、耳廓的连线与地面垂直。4、动作轻柔，防止颈部过度伸展，防止压迫气道。BBreathing(人工呼吸)

判断呼吸要领：

●压头抬颌后，随即低下头判断呼吸。

●眼看、耳听、面感。

●5秒钟内完成。

●始终保持气道开放位置。BBreathing(人工呼吸)若自主呼吸消失：立即口对口人工呼吸。始终保持气道开放。吹气时不能漏气。连吹2次，让病人出气。每次吹气量600～800ml，以患者胸部抬起为宜不是“吹蜡烛”，吹气持续2秒。

口对口呼吸

口对鼻呼吸部位：胸骨中线中下1/3交界处。最好采用跪姿，双膝平病人肩部。双臂绷直，肘关节不得弯曲。双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。下压和放松时间为1:1。手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。CCirculation(人工循环)

患者的体位按压部位的确定抢救者的姿势和力量的使用按压的深度和方法心脏按压和人工呼吸的配合：30：2CCirculation(人工循环)要点频率：100次/min深度：胸骨下陷4～5cm每次按压应都能触摸到颈动脉搏动。B与C反复交替进行，胸部按压与人工呼吸的比例为30：2。CCirculation(人工循环)按压姿势示意图

小结CPR简易三步骤：叫吹压1.叫

2.吹

3.

压CPR成功的指标昏迷变浅，出现各种反射。出现无意识的挣扎动作。自主呼吸逐渐恢复，触摸到规律的颈动脉搏动。面色转为红润。双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。可测出血压，SP60mmHg左右呼吸系统危急重症出现呼吸困难的危重病吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄或梗阻呼气性呼吸困难：慢支，肺气肿，哮喘混合性呼吸困难：大叶性肺炎，气胸深而大的呼吸：代谢性酸中毒快而浅的呼吸：癔病，小叶性肺炎夜间阵发性呼吸困难：典型左心衰呼吸困难症状学经典端坐呼吸：伴有胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞伴有哮鸣音：支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性哮鸣音：肿瘤压迫支气管可能左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘可危及生命的事件气道阻塞张力性气胸哮喘持续状态心包填塞重症肌无力一、气管异物：多见于老人、小孩病人表现：立即剧烈呛咳或痉挛性咳嗽；痛苦、用手来抓颈前部；憋气，吸气性呼吸困难、紫绀；严重者可发生窒息死亡。阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动1）尚能维持通气，能强力咳嗽应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳2）痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高位，边吸引边背部叩击。最危急的呼吸困难是窒息

3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀－－－提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞急救：吸入高浓度氧气。应争分夺秒，就地用手法急救。

Heimlich(海氏)手法－－即用手拳或手掌冲击法小孩：头低脚高体位背部叩击法方法喉镜、纤维支气管镜取异物M：老太太菜叶窒息上述无效时，立即环甲膜穿刺、气管切开M：协和对深部异物，纤维支气管镜无法取出时，应考虑手术

二、喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理:环甲膜穿刺通气或立即在环夹膜处插入输液排气针盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗M：内黄儿童心血管系统急症

休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡，生命器官功能衰竭。【休克】判断血压的临床意义必须注意下列几点：①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压判断其临床意义；②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。③休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。休克指数=脉搏/收缩压正常值：0.45-0.5

当SI=1，表示丢失约20-30%血容量失血量约1000ml,

当SI=2，表示丢失约30-50%血容量失血量约1000-2000ml。M：输液后麻木，心慌留观休克

休克诊断（1）有发生休克的病因（2）意识改变（3）脉搏＞100次/分，脉细或不能触及（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤苍白可呈花纹发绀，尿量＜30ml或无尿（5）收缩压＜10.64kPa（80mmHg）（6）脉压差＜2.66kPa（20mmHg）（7）原有高血压者收缩压较原水平下降＞30%凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二项和（5）（6）（7）中的一项者即可诊断休克休克思维程序：哪种休克？休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克

M：酒后摔倒，腹胀、血压低脾破裂右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克休克的急救要点畅通呼吸道、供氧：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防止呕吐物、分泌物误入呼吸道，高流量吸氧适当体位、保暖：一般平卧位，下肢略抬高，有呼吸困难者，头部和躯干适当抬高（20～30。）；体温偏低者盖上被毯，但伴发高热的感染性休克病人应予以降温建立静脉通道、输液，并依病情选择应用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等针对休克病因予以必要的紧急处理快速转送到医院：及时将休克病人送到医院，以便得到确定性治疗；途中要密切观察病人生命体征的变化过敏性休克急救原则

1、立即停止使用致敏药物；2、严密监测呼吸、循环系统；3、开放静脉通路；4、立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等药物治疗；5、防止并发症的产生和病情恶化。

过敏性休克治疗方法1肾上腺素：发现过敏性休克时，立即肌内或皮下注射0.1％肾上腺素0.5～1.0ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg。如需要可每隔5～10min重复一次。2肾上腺皮质激素：地塞米松、氢化可的松或甲泼尼松静脉注射3升压药：常用药物为间羟胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注4脱敏药：可用异丙嗪，还可用阿斯咪唑、塞庚定和钙盐等。5氧疗及呼吸管理6补液：由于外周血管麻痹扩张，血容量不足，补液量应加大加快，具有改善全身及局部微循环的作用，同时促进过敏物质的排泄7其他：如患者有血管神经性水肿、风团及其他皮肤损害者，每天口服泼尼松、组胺类药物；意补充维生素C，8同时对患者应密切观察24h，以防过敏性休克再次发生。低血容量休克急救措施补充血容量快速、足量、晶体液和胶体液按比例输入。积极处理原发病

迅速控制出血使用血管活性药物

若血容量已基本补足，而SBP仍≤80mmHg，可应用血管收缩剂纠正酸中毒防治器官功能衰竭心源性休克救治重点体位：一般采取头和躯干部抬高约20～30•畅通呼吸道：高流量吸氧（面罩吸氧），心电监护（有条件时）。建立静脉通道，液体宜选用5％～10%葡萄糖液。AMI引起者，可选用度冷丁或吗啡止痛。由快速性心律失常引起的休克，予以相应的治疗：如对VF、AF引起者，首选直流电复律（100～200J）或用胺碘酮150mg稀释人葡萄糖液20ml中缓慢静注（≥10min），必要时15～30min后重复一次

由急性左心衰竭、肺水肿引起者，可用西地兰0.2～0.4mg稀释入葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，速尿20～40mg静注。酌情应用血管活性药物：可选用多巴酚丁胺、多巴胺或间羟胺20～40mg加入液体中静滴，以维持SBP≥80～90mmHg。在密切监护下，迅速将患者转送到医院进一步救治急性左心衰（急性肺水肿）有引起急性左心衰竭的病因症状：病人突发严重呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓。体征：呼吸30-40次/分，双肺底湿罗音，P2亢进，心尖部舒张期奔马律。在早期，由于交感神经兴奋，多出现血压升高，如不及时处理，随着病情的进展，血压下降，甚至出现心源性休克。治疗

一般治疗病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量吸氧，吸入高流量（10-12ml/min）纯氧，必要时使用呼气末正压或双水平正压辅助呼吸。轮流结扎四肢，减少静脉回流。

治疗药物治疗吗啡：利尿：扩管药：硝普钠硝酸甘油强心剂：因心房纤颤伴快速心室率所致急性左心衰或已知有左心扩大伴左心室收缩功能不全者。AMI头24h内不宜应用。氨茶碱：在心源性哮喘和支气管哮喘不能鉴别，或按心源性哮喘进行治疗后肺部仍有哮鸣音者可选用。M：抢救室心衰病人急性冠状动脉

综合征定义

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是指主要由于冠状动脉粥样硬化且其病变斑块趋于不稳定，继而出现斑块破裂、冠脉内血栓形成以致冠脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS是指急性心肌缺血引起的一组临床症状

急性冠脉综合征无ST段抬高心肌梗死ST段抬高NSTEMI不稳它包括（1）ST段抬高的AMI；（2）非ST段抬高的心肌梗死（心内膜下心肌梗死或非Q心肌梗死）；（3）不稳定型心绞痛。Q波MI不稳定型心绞痛

NQMIQ波心梗(1).根据简要病史（年龄、胸痛特点及过去病史等）及重点、快速而准确的体检（全身状态、心率、呼吸、血压、肺部有无啰音等）

如考虑可能是ACS（包括心肌梗死及不稳定心绞痛），立即舌下含服硝酸甘油0.5mg、嚼服水溶性阿司匹林150-300mg，吸氧、建立静脉通道。常用0.5%葡萄糖溶液。一、院前处理

(2).立即作18导联心电图。常规12导

联外，加做反映左室后壁的V7、8、

9及反映右室壁的V3、4、5R

(3).根据病史、体征及心电图改变（ST抬高或压低）可以初步判定为ACS时，需进行病情危险程度评估，以决定患者能否立即搬运或需要短时观察处理待病情稳定。

现场观察不应超过1小时，病情越危重（如血压低或已发生心原性休克、急性左心衰竭及严重心律失常等）更应在紧急处理后尽快运送至具备急诊介入治疗条件的医院。⑷.缓解胸痛：盐酸吗啡3-5mg静注，5-10分钟可重复一次，总量不超过15mg。老年人宜小量（宜呼吸抑制及血压下降）。如无吗啡制剂也可用罂粟碱30mg或度冷丁50mg静注。可适量静注安定3-5mg协助止痛并缓解紧张情绪

(5).硝酸甘油静脉滴注，适用于不合并右室梗死及低血压的所有ACS病例。初始剂量10ug/分，根据病情，每10分钟增加5-10ug，达到有效剂量标准为：胸痛缓解，血压较用药前降低10mmHg、心率较用药前增快10-15次/分。可维持此剂量滴入，总量