重症创伤及进展

重症创伤及进展

创伤慨述

创伤已成为45岁以下人口的第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。40%的创伤患者死于失血性休克。创伤慨述

创伤指机体受到外界各种致伤因素的作用，引起组织器官形态破坏或功能障碍，并伴有不同程度的局部或全身反应。创伤慨述致伤因素：物理性化学性生物性创伤慨述致伤原因战时：武器直接损伤环境损伤平时：主要是机械力损伤交通事故、工伤、自然灾害、暴力创伤并发症

失血、休克创面污染挤压综合征应激性溃疡脂肪栓塞综合征

ARDSMODS创伤致死的特点严重创伤患者死亡的三个高峰：数分钟内立即死亡——难以救治

1-3小时内死亡——快速有效救治可能活

2-4周死亡——早期快速有效救治仍然死

伤情评估

损伤机制损伤部位损伤性质：开放性？闭合性？单一伤还是多发伤？伤情评估

多发伤伤情严重度评估：程度量化以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的重要依据。目前常用方法：创伤严重度评分法（ISS)、简明创伤评分法(AIS)。

伤情评估ISS分级：1轻度2中度3重度

4严重创伤5危重创伤6极重创伤

ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。

ISS<16轻伤，ISS>16重伤，ISS>25严重伤；ISS<10很少死亡，ISS>50死亡率高单一部位创伤AIS说明其严重程度，多发伤患者必须使用ISS评分。危重创伤休克的临床特点

约81%-95%的患者发生休克可发生各种类型休克，主要为失血性休克及创伤性休克各类型休克同时存在且交织发生休克复苏纠正不良极易诱发多脏器功能障碍注意事项

抢救创伤失血性休克患者：1.不能等待血压纠正至正常后方才手术；2.不能等待备血完成后方才手术；3.必须立即手术止血方有挽救生命的希望传统液体复苏方法

在处理创伤的同时尽快、尽早的经静脉大量补液进行复苏，以迅速恢复有效循环血量，使生命体征维持正常水平，维持重要器官的血液灌注。稀释性凝血功能障碍，加重出血或再出血，降低血色素，导致组织氧供下降、代谢性酸中毒，大量补液易致肺或间质水肿不利于氧的弥散。病理生理特点一

活动性出血期：受伤到手术止血约8小时，急性失血失液强制性血管外液体扣押期：历时1~3天全身毛细血管通透性增加，组织间隙液体增加，全身水肿、体重增加血管再充盈期：功能渐恢复，大量组织间液回流入血管

病理生理特点二

强制性血管外液体扣押期全身毛细血管通透性增加、大量血管内液体进入组织间隙致全身水肿、体重增加，有效循环血容量不足，血管外液体大量积聚，少尿及无尿。治疗上在心肺功能耐受情况下积极复苏，不主张输过多的胶体。此期为限制性液体复苏

定义：针对创伤失血性休克患者在出血未控制时，来控制液体输注速度，使机体血压维持在一个相对较低的水平直至彻底止血。限制性液体复苏

在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施，避免血压过高及血液过度稀释，以减少内出血。寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏理论依据1开放的血管出血量与主动脉和此处的压力差相关2血压恢复易致已形成的血栓脱落致再次

出血3血压回升保护性血管痉挛消除致血管扩张4大量输液降低血液粘滞度增加出血量5出血发生后，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩可以维持重要脏器的临界灌注压限制性液体复苏与快速输液比较1可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，减轻酸中毒2避免快速输液所造成的血液过度稀释所致氧合、凝血障碍3慢速灌注可减少再灌注时炎症反应减轻免疫介导的组织损伤

4可减少创伤后期并发症提高救治成功率限制性液体复苏

适应症：未控制的创伤失血性休克尤其是胸腹穿透伤及贯通伤，年轻在排除其他并发症情况下优先考虑。禁忌症：合并心脑血管疾病的创伤失血性休克患者、高龄患者、需长途转运钝性损伤患者。结论

有活动性出血的失血性休克病人不主张快速给予大量的液体进行复苏，主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的晶体液以维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。

治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅恢复血压。对于出血性休克病人应用血管收缩药是不恰当的，增加了后负荷且增加了心肌耗氧量，还会增加内脏的缺血。严重创伤患者的

损伤控制性复苏

损伤控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

损伤控制性手术

Damagecontroloperation（DCO）初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念损伤控制

损伤控制与损伤控制外科理念用于严重多发伤的综合治疗是近年来严重创伤救治领域的重大革新。损伤控制慨念认为外科手术仅是复苏过程中的一个环节而不是本身的一个终结。把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式

核心欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间短时间产生大批的伤员，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序损伤控制的起源损伤控制主要步骤：早期简略性手术，随后ICU复苏，最后有计划的再次性手术。简而言之：先救命，再治病。损伤控制

严重创伤休克患者的致死三联症：

代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。

三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环

而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损损伤控制

1993美国明确提出腹部创伤患者损伤控制操作规范

。定义：允许性低血压，预防和治疗低体温，酸中毒的期待疗法，迅速的凝血复苏，对严重创伤性休克患者复苏有着指导意义。损伤控制

基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏以逆转死亡。适应症：1凝血障碍不能止血2手术操作不能到达的静脉损伤

3对复苏反应不佳的长时间手术患者

4有必须处理的腹部以外危及生命的损伤

5腹腔内容物需再检查者

6因器官水肿不能关闭腹部筋膜者

7ISS>35分，低血压、低温、凝血功能障碍、酸中毒损伤控制

三个阶段：1、初始简化手术控制出血和污染

2、入ICU进行复苏

3、再进手术室对所有损伤实施确定性手术损伤控制性复苏1.允许性低血压2.止血性复苏和输血策略3.损伤控制外科损伤控制性复苏

焦点致死性三联征和创伤性凝血病的早期存在目标控制由凝血病引起的失血：包括晶体液限量、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温损伤控制性复苏举措

推荐：早期采用措施减少热量丢失，对低体温患者进行复温以维持正常体温。对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制建议采用33-35度的低温治疗并维持>48小时。

严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）损伤控制性复苏举措

酸中毒的处理：碳酸氢钠可以降低钙离子的浓度不利于凝血及心脏收缩输入碳酸氢钠可以产出二氧化碳增加呼吸负荷损伤控制性复苏举措

注意体温监测控制和减少出血是关键

输注液体或血液制品应加温损伤控制性复苏举措允许性低血压对于合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏对于合并严重颅脑损伤CCS<8的失血性休克患者应维持MAP>80mmHg,一般患者应维持在80-90mmHg

严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）损伤控制性复苏核心伤后早期凝血功能障碍是其机制核心强调早期、积极、迅速纠正伤后患者的凝血功能障碍强调以血液制品而非晶体液进行复苏

损伤控制性复苏核心机制危重创伤患者术后的凝血功能障碍：极早期已存在，发生率高达20%-30%GCS<6分的颅脑外伤患者70%存在凝血功能障碍凝血功能障碍与50%左右的失血性创伤患者的死亡有关同时它也是预测创伤预后的准确指标之一对其进行干预和纠正可显著改善患者预后

创伤性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症

获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制

创伤性出血

大量输液

低体温稀释性凝血病功