晨晚间护理、冷热疗法与约束带的使用

晨晚间护理

冷热疗法与约束带的使用晨晚间护理一、定义根据病情需要，为危重、昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱的病人，于晨间及晚间所进行的生活护理，称为晨晚间护理。轻病人的晨晚间护理，可在护士指导与必要的协助下进行。

二、目的1、晨间护理：于清晨诊疗前完成。（1）使病人清洁舒适，预防褥疮及肺炎等并发症，保持病室的整洁。（2）观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。（3）进行心理护理及卫生宣传。32、晚间护理（1）使病人清洁、舒适、易于入睡。（2）保持病室安静整洁，空气流通。（3）观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。三、用物护理车上备梳洗用具，口腔护理，褥疮护理的用物，床刷，消毒的毛巾袋或扫床巾（一床一巾），清洁衣裤，床单等。四、晨晚间护理的内容

1、晨间护理晨间护理要给病人以一个振奋的面貌迎接新的一天，并给病人一天生活创造一个整洁、舒适的环境。

①问候病人。②协助病人排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手，梳头、大小便失禁的病人还要清洗会阴及擦浴。③给病人翻身并检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨突出部。

④观察病情变化，了解病人夜间睡眠情况，进行心理护理和健康指导。

⑤按需更换衣、被、床单等，整理床单位及病室，物品归类摆放，使病室病床整洁、有序、美观。

⑥酌情开窗通风，保持病室空气新鲜。2、晚间护理晚间护理可使病人清洁、舒适，利于睡眠。

①协助患者生活护理。刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手，热水泡脚、冲洗会阴、压疮护理、按需更换衣、被、床单，整理床单位，加盖棉被等等。

②帮助患者入睡。创造安静舒适的环境；减少痛苦和不适；指导患者养成良好的睡眠习惯。

③巡视病房。了解患者的睡眠，观察病情并酌情处理。

7五、晨晚间护理工作程序

一问二看三做四教

1、问侯①床旁问侯病人，自我介绍并介绍责护、负责医生、护士长。②了解病人病情，向患者解释基础护理及平面整理的目的和意义。

2、查看①病人病情有无异常，衣服、头发、皮肤、会阴、指甲是否清洁，卧位是否舒服。各种管道是否规范标识，引流是否通畅，引流液是否异常（颜色、量、性质），床头卡是否与病人相符。②特殊病人手腕带，约束带及床栏、防跌倒或坠床标识等。

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3、做护理

①完成基础护理。包括：病人更衣、面部清洁与梳头、口腔护理、指（趾）甲护理、会阴护理、足部清洁、排泄护理等。

②整理病人床单位。保持被服整洁、干燥，床下及床周无杂物，床头柜上用的摆放整齐，符合要求（热水瓶、水杯、药杯等摆放有序），床头柜内无过期霉变食品，食品与用物分开放置。

③取正确卧位，妥善固定引流管。观察引流液的情况，落实压疮、坠床、吞咽障碍等并发症预防措施。

④病房整洁、舒适。无杂色被服，无靠椅及用物无乱拉乱挂现象，设备带及床头灯完好，窗台无杂物。

⑤病室通风每天2次，每次大于30分钟。。4、宣教①在护理过程中，针对病人病情做好疾病相关健康知识宣教,访问期间征求其意见和建议，发现问题及时整改。②宣教科室分级护理、探视及安全制度。③指导地灯及床栏等设备使用10六、规范晨晚间护理的意义

利于发现病情。保证晨晚间护理的质量。提高护士的专业水平。提高病人的满意度。提高护士与病人的沟通技巧。体现了“以病人为中心，保证优质服务”的服务理念。

七、分级护理细化标准

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。(一)特级护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。(一)特级护理护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理

（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理特级护理护理内容（二）Ⅰ级护理

病情依据：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者Ⅰ级护理护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理

（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理Ⅰ级护理内容患者生活完全不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理

（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理Ⅰ级护理内容患者生活部分自理。（三）Ⅱ级护理病情依据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导项目项目内涵备注患者生活部分自理（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理

（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理患者生活完全自理（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理Ⅱ级护理内容（四）Ⅲ级护理病情依据：生活完全自理且处于康复期的患者。生活完全自理且病情稳定的患者。护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。项目项目内涵备注整理床单位

1次/日患者安全管理Ⅲ级护理内容冷、热疗法一、定义是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张，改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法。二、冷、热疗法的效应生理效应

效应相对继发效应

－用冷或用热超过一定时间，产生与生理反应相反的作用，这种现象称为继发效应－适宜时间

20-30min三、影响冷、热疗法效果的因素

个体差异部位时间面积方式温度26四、冷、热疗法的作用

冷疗法热疗法减轻局部充血或出血

减轻疼痛

控制炎症扩散

降低体温

减轻深部组织的充血与肿胀缓解疼痛.促进炎症的消散或局限

保暖27五、冷、热疗法的禁忌冷疗法热疗法血液循环障碍

慢性炎症或深部化脓病灶、组织损伤、破裂

对冷过敏者昏迷，感觉异常，老年体弱者慎用禁忌部位枕后、耳廓、阴囊处，心前区，腹部，足底。急性腹痛未明确诊断前面部危险三角区的感染

各种脏器的内出血时

软组织损伤或扭伤早期

其它情况六、冷、热疗法的应用（－、）冷疗法

局部冷疗法–冰袋–冰帽或冰槽–冷湿敷–化学制冷袋

全身冷疗法–温水擦浴–乙醇擦浴–冰毯机（二、）热疗法干热法

–热水袋–烤灯–暖箱湿热法–热湿敷–热水坐浴–温水浸泡29操作前准备

评估患者患者准备护士自身准备用物准备环境准备1、评估病人的年龄、病情、体温、及治疗情况。2、局部皮肤情况、颜色、温度，有无硬结、出血，有无感觉障碍及对冷过敏等。3、病人的意识状况、活动能力及合作程度。衣帽整洁、洗手，熟悉冷热疗法的作用及用法病人理解用冷热的目的、部位，主动配合。1、调节室温。2、注意安全。3、屏风遮挡（必要时）。

（－、）冷疗法的应用1、冰袋目的

降温、止血、镇痛、消炎操作前准备:操作

备冰、装袋、驱气、检查、加套（装袋1/2～2/3满）部位高热：冰袋放在前额头顶部体表大血管（颈部、腋窝、腹股沟）。扁桃体术后：颈前颌下。时间不超过30min，防止继发反应的发生。观察效果与反应。记录部位、时间、效果、反应。碎冰装冰33驱气检查套布套

冰袋放至所需部位

高热降温，冰袋放在前额、头顶、侧颈、腋下、腹股沟等大血管部位扁桃体术后放在颈前颌下

注意事项

-观察、检查冰袋，保持布袋干燥。

-观察局部皮肤情况

-如为降温，冰袋使用后30min需测体温，当体温降至39℃以下，应取下冰袋，并做好记录。2、冰帽冰槽

-目的

头部降温，预防脑水肿

-操作前准备:评估患者、患者准备、护士自身准备、用物备、环境准备-核对

-备冰

-头部置冰帽(冰槽)

中，后颈部、双耳廓垫海绵冰槽降温,双耳塞不脱脂棉球,双眼覆盖凡士林纱布

-观察效果与反应

-用物处理

-记录部位、时间、效果、反应

41注意事项-观察冰帽有无破损、漏水，冰槽内的冰块融化后，应及时更加换或添加

-用冷时间，不超过30min-观察局部皮肤及肛温

维持肛温33℃左右,不低于30℃３、冷湿敷

目的

降温、止血、消炎、止痛操作前准备操作步骤-核对

-患处准备涂凡士林于受敷部位，上盖纱布，下垫橡胶单和治疗单

-敷布浸透，拧敷布至不滴水

-时间15～20min-观察效果与反应

-用物处理

-记录部位、时间、效果、反应冷、热湿敷拧敷布法444、温水擦浴或乙醇擦浴目的

为高热患者降温39.5℃操作前准备-评估患者并解释

-患者准备

-护士自身准备

-用物准备

-环境准备

操作步骤-核对-松床尾、脱衣

-冰袋置头部，热水袋置足底

-擦浴方法大毛巾垫拭浴部位下，小毛巾缠成手套状，离心方向擦拭，最后大毛巾擦干。

-拭浴温度、浓度温水拭浴32～34℃

乙醇拭浴30℃,25%～35%乙醇-时间每侧部位3min（<20min)-观察寒颤、面色苍白、脉搏、呼吸异常-浴毕取下热水袋-记录部位、时间、效果、反应-测温浴后30min测体温，若<39℃,取下冰袋

擦浴顺序

侧颈－肩－上臂外侧－前臂外侧－手背侧胸－腋窝－上臂内侧－肘窝－前臂内侧－手心颈下肩部－臀部（穿好上衣，脱去裤子）髋部－下肢外侧－足部腹股沟－下肢内侧－内踝臀下沟－下肢后侧－腘窝－足跟体表大血管处（腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝）用力擦拭并延长时间47

注意事项-观察局部皮肤情况及患者反应

-拭浴禁忌部位

(1)胸前区、腹部、后颈、足底

(2)乙醇拭浴禁用于新生儿及血液病者

-拭浴时，以拍拭（轻拍）方式进行，避免摩擦方式，因摩擦易生热５、冰毯机单纯降温法

用于高热患者降温亚低温治疗法

用于重型颅脑损伤患者５、冰毯机目的

高热病人的降温、用于重型颅脑损伤患者防治脑水肿。操作前准备操作方法及程序

1.接通电源，打开开关。

2．检查降温毯工作状态正常后，将降温毯面上覆盖一中单或床单，并置于病人身下。

3.根据患者的病情设置水温和体温。

4.连接传感器。

5.密切监护患者病情变化、皮肤、肢端情况及生命体征变化，并做好记录。

5051撤机步骤1．关机时先关闭总电源开关，切断电源。2.按要求取下传感器。3．撤下降温毯，按规定进行消毒。4.整理床单位，清理用物。5.记录患者的病情、开关机时间及评价治疗效果。５、冰毯机注意事项

1.开机30min后，应检查降温毯贮水槽的水温是否在设定范围，并检查毯面温度。

2.护士要经常观察降温毯工作情况，如出现报警或异常情况，应立即撤下降温毯。

3.要定期检查病人背部皮肤情况，以防冻伤，必要时予以理疗，以改善局部血液循环。

4.密观患者的生命体征变化及传感器探头放置位置，定期监测体温。5.使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。6.不宜剧烈搬动患者，以免引起体位性低血压。7.定期清洁降温毯.冰毯机维护1.将机器安放在床边或其他方便的地方，四个侧面应与墙壁或其他物体至少保持10cm以上，保证通风良好。2.使用前检查水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加。3.使用过程中床单一旦浸湿，要及时更换，并及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。4.使用后要及时放出水箱内的水，以免形成水垢或变质，影响机器性能。5.定期对机身、降温毯及连接管的清洁消毒.6.定期检查冰毯机的性能.6、化学制冷袋是由两种化学物质制成特点方便、实用维持2小时使用过程中需注意观察塑料袋有无破损漏液，如闻到氨味应立即更换，防止药液损伤皮肤。聚乙烯冰块，可以反复使用。(二、)热疗法的应用1、热水袋-目的保暖、解痉、镇痛、舒适-操作前准备操作步骤-核对-测量、调节水温一般:60～70℃;特殊:50℃-准备罐袋驱气检查加套

-放置所需部位，袋口朝外

-时间

<30min-观察效果与反应

-记录部位、时间、效果、

反应

热水袋使用法58将热水袋放在所需部位

使用热水袋注意事项加强巡视，严格执行交接班制度患者及家属不得自行调节热水袋温度一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应，应立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保护皮肤2、烤灯目的

消炎、镇痛、解痉、促进创面干燥结痂、保护肉芽组织生长操作前准备操作步骤-核对

-暴露患处，体位舒适

-调节灯距、温度灯距为30～50cm，温热为宜

-前胸、面颈照射应戴有色眼镜或用纱布遮盖

-时间20～30min-观察效果与反应

-用物处理

-记录部位、时间、效果、反应2、烤灯注意事项-根据治疗部位选择不同功率灯泡

-前胸、面颈照射，应戴有色眼镜或用纱布遮盖

-意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤

-照射过程中，应使病人保持舒适体位，嘱病人如有过热、心慌、头晕等，应及时告知医护人员。

-照射过程中，应随时观察病人局部皮肤反应，如皮肤出现桃红色的均匀红斑，为合适剂量；如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤623、热湿敷目的解痉、消炎、消肿、止痛操作前准备操作步骤-核对

-涂凡士林于受敷部位，上盖纱布，下垫橡胶单和治疗单

-敷布浸入热水(50～60℃)，拧干，抖开

-敷布敷于患处,上盖棉垫

-3～5min更换一次敷布,时间15～20min-观察、记录

-热敷部位有伤口，按无菌技术处理伤口3、热湿敷注意事项

-热敷部位不忌压者，可在敷布上置热水袋维持温度

-面部热敷者，应间隔30min方可外出，以防感冒4、热水坐浴目的消炎、消肿、止痛用于会阴部、肛门疾病及手术后操作前准备操作步骤-核对

-配置药液于浴盆内1/2满，调节水温40～45℃

-暴露、遮挡

-时间15～20min-观察、记录4、热水坐浴注意事项

-坐浴前先排尿、排便

-坐浴部位有伤口，应备无菌浴盆及药液；坐浴后按