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文档简介
肝炎第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高=患肝炎=需要隔离??肝炎,是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样:病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝;临床十分常见药物性肝炎:抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染:钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒:四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他:肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类黄热病毒(YFV)EB病毒(EBV)巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多:它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性
病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种:
HAV(甲)、HBV(乙)、HCV(丙)、HDV(丁)和HEV(戊)。一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒,归类于小RNA病
毒科肝炎病毒属●病毒形态:1973年,Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm,无囊膜,为正20面体球形颗粒甲肝HAV体外抵抗力较强,低温下可长期存活HAV传染性高于HEV,发病有家庭聚集现象100℃加热5分钟可使病毒灭活●抵抗力:抗HAV-IgM:是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG:是保护性抗体,是产生免疫力的标志甲肝●传染源:主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最强发病后3~4周,基本无传染性甲肝●传播途径:粪—口途径:粪便排出病毒,经口腔摄入而感染散发流行:以日常生活接触为主,临床较多见暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛蚶、
蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%~98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体甲肝(三)发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点:HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。甲肝1.潜伏期:2~6周2.流行季节●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨
水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型二、乙型病毒性肝炎乙肝HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒(WHV)地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒(DHBV)苍鹭乙型肝炎病毒(HHBV)1.HBV形态结构大球形颗粒(Dane颗粒)小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒(完整的病毒)形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP(外膜蛋白)(核衣壳蛋白)2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝乙肝(2)抗-HBs●出现时间:急性感染后期或HBsAg消失后(空白期或窗口期)●抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)其出现标志着HBV感染进入恢复期(5)HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒
核心中,到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc(6)抗-HBc抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG:凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间:6~18个月可终身阳性我国乙型肝炎的流行情况2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国一般人群中HBsAg流行率为9.09%,估计约1.2亿人为慢性HBV感染。其中慢性乙肝约3000万例。全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例。全球HBV流行状况全球约1/2人口生活在HBV高流行区约20亿人具有HBV感染的证据25%~40%
将死于肝硬化和肝癌每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌
世界人口60亿3.5亿人慢性HBV感染全球HBV流行分布慢性感染流行率³8%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low既往感染流行率40%~90%
16%~55%4%~15%主要感染年龄围产期和儿童儿童成人乙肝五项分析指标HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断结果+++大三阳,急性或慢性现症感染,传染性强+++小三阳,有无传染性应结合HBVDNA检测结果++急性肝炎早期,传染性强++既往感染,有无传染性需结合HBVDNA++感染恢复期,有免疫力,无传染性++①窗口期,抗-HBs即将出现;②HBV感染已过+①注射疫苗后;②遥远的过去有过HBV感染乙肝1.传染源:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径:水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV
的血液及分泌物性传播:不少见。密切接触:有可能饮食传播:可能性较小。传播途径乙肝垂直传播主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜
有破损而接触母血)和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播:有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消
毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式乙肝3.易感人群(1)感染者年龄高峰:低发病区:20~40岁高发病区:4~8岁(2)男女感染率相近,但发病者男多于女(3)感染时年龄越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化
或慢性HBV携带状态(免疫耐受)。(4)感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久
免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。乙肝(三)发病机理1.HBV进入肝细胞的过程:肝细胞PHSA受体HBVPHSA(血清白蛋白)乙肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞
致病性乙肝(四)临床特点1.潜伏期:2~6个月急性感染
慢性乙型肝炎肝硬化肝癌
死亡慢性携带者
痊愈肝硬化痊愈
死亡
静止性肝硬化
2.临床类型:乙肝●慢性HBsAg携带者:无临床症状,HBeAg亦可
阳性。大部分肝组织有病理变化。●婴幼儿期感染:近90%转为慢性●成年人感染:85%以上可痊愈,10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”注射乙肝疫苗
新生儿或成人接种乙肝疫苗的程序是"016",即:"0":出生后24小时内的新生儿注射第一针;"1":第一针注射后1个月注射第二针;"6":第一针注射后6个月,即半岁时注射第三针。切断唾液传播
在50~80%乙肝病毒携带者的唾液中可以抓到乙型炎病毒,乙肝携带者母亲给孩子嘴对嘴地喂食物是个坏习惯,应该制止。把好输血、血液制品质量关
用最灵敏的检查方法过筛输血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒,防止输入人体;要随时检查职业献血员的健康状况,发现有乙肝感染标志或乙肝病毒表面抗原携带者不能献血。搞好卫生工作
蚊子、臭虫、跳蚤等吸血的节肢动物也可能传播乙肝,应该搞好家庭及环境卫生、勤洗澡、勤换衣服,勤洗勤晒被褥。远离易感染场所
公共场所、理发店、美容院等容易被HBV污染,如浴池、剃刀、文眉、修脚等均可传染HBV;一些不正规的医疗诊所,对于针剂、器皿、器械没有经过严格消毒,亦容易感染乙肝病毒。三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型(一)HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒,可能属黄病毒属丙肝HCV形态特征
血清中病毒含量少,直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径36~62nm,球形,与黄病毒相似丙肝1.传染源:主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径:主要通过血液/体液传播:输血、血透、注射、针刺等3.易感人群:人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高(三)发病机理与乙肝类似,也以免疫介导的肝损伤为主丙肝(五)HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%~50%,有报道高达87.5%30%~50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁肝(一)病原学HDV,又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒,必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态:直径:35~37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAg一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则:如无特殊并发症,应以休息、营养等一般治疗为主,避免滥用药物。1.一般治疗:休息、营养2.对症治疗:选用1~2种药物即可
(1)降黄疸药物
西药:熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等
中药:苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等
淤胆型肝炎:糖皮质激素、苯巴比妥等(2)降酶药物:联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等(3)其他:改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗:一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则:在一般对症支持治疗的基础上,有效的抗病毒治疗是关键。●治疗的最高目标(不是唯一目标):HBVDNA阴转,
肝脏病理改变恢复,病情稳定。HBeAg血清转换率常用药物-干扰素(INF-
)拉米夫定(贺普丁)氧化苦参碱其他:膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等FDA批准(一)慢性乙肝的抗病毒治疗病毒性肝炎的预防一、管理传染源甲肝、戊肝———
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