机械通气的临床应用

---辛婷婷机械通气的临床应用提要

机械通气目的及指征通气模式及参数的选择及调整机械通气的合并症及处理适时脱机机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁机械通气的指征肺衰竭（通常表现为低氧血症）原发性：重症肺炎；ARDS继发性：心源性肺水肿；肺栓塞通气泵衰竭（主要表现为高碳酸血症）呼吸中枢衰竭神经肌肉疾病(呼吸相关)呼吸功耗增加哮喘;COPD;所需分钟通气量增加,如代谢性酸中毒，死腔增加等。机械通气的具体指征呼吸衰竭病人

★经积极治疗后病情恶化;★呼吸形式严重异常，如RR>35~40次／分或RR<6~8次／分,或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失;★血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍小于50mmHg;PaCO2进行性升高,PH动态下降。

机械通气的禁忌证机械通气的相对禁忌证:★气胸或纵隔气肿未行引流者;★肺大庖和肺囊肿;★低血容量性休克未补充血容量者;★严重肺出血;★气管食管瘘.机械通气无绝对禁忌证呼吸机与患者的连接

●机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管

●美国胸科医师协会建议,预期机械通气时间在10天内者优先选择气管插管,超过21天者优先选择气管切开,10~21天酌情;目前越来越多的研究倾向无需21天,2周内可考虑切开)1832年，苏格兰人Dalziel制作了负压呼吸机（患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。）1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。1928年，Driker-Shaw研制成的“铁肺（ironlung）”，成功进入临床，并广泛使用。20世纪50年代正压通气崛起。

20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手动正压通气。负压通气几乎被淘汰。近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。

机械通气的历史变迁无创正压通气（NPPV）借助于口鼻面罩或鼻面罩●适应证：具有呼吸功能不全，并且无使用NPPV禁忌证者均可试用NPPV。●基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状态、良好的配合NPPV的能力。●禁忌证：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，消化道大出血，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等.

无创正压通气（NPPV）●NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿的一线治疗手段。●合并免疫功能抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。●CPAP和BiPAP是最常用的无创通气模式。BiPAP：S模式（自主呼吸模式）：相当于PSV+PEEP）T模式（后备控制通气模式）：相当于PCV+PEEP（IPAP10~25cmH2O，EPAP3~5cmH2O）●应用NPPV1~2小时病情不能改善应转为有创通气。机械通气的基本模式-“定容型”vs“定压型”通气Volumevs.PressurePresetVentilationVolumePresetVentilation

●VolumeControlVentilation(VCV)●AssistVentilation（AV）●Assist/ControlVentilation(A/C)●SynchronizedIntermittent●MandatoryVentilation(SIMV)

机械通气的基本模式-“定容型”vs“定压型”通气PressurePreset

Ventilation●

PressureControlVentilation(PCV)●

P-ACV●

PC-SIMV●

PressureSupportVentilation(PSV)●BiphasicPositiveAirwayPressure,(BiPAP）●

ContinuousPositiveAirwayPressure/PositiveEnd-ExpiratoryPressure(CPAP/PEEP)Volumevs.PressureControlVentilationVolumeControl

Ventilation(VCV)潮气量固定吸气(峰)流速固定吸气压力不固定吸气时间由流速、潮气量、吸气平台设置决定PressureControlVentilation(PCV)吸气压力固定吸气时间固定吸气流速不固定潮气量不固定控制通气------(controlledventilation,CV)CMV/IPPV

呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。辅助通气----assistedventilation,AV

依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸关键：预设Vt（P)及trigger要适当辅助/控制通气----A/C同步间歇指令通气----SIMV持续气道正压----CPAP双水平气道正压通气1987年DOWN报道预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气气道压力释放通气通气模式的选择根据机械通气为患者提供的呼吸功的多少可分为完全通气支持和部分通气支持，其中后者又分为可调性与不可调性部分通气支持。呼吸机不断更新换代，新的通气模式不断增多。近年来发展较快的为双重控制模式（对通气压力和容量）和闭合环通气（智能化通气）。通气参数的选择VT：ARDS6ml;COPD6~8ml;术后８～１０ｍｌＭＶ７～１０Ｌ／分FFI：E峰流速：40~60L/分FiO2PEEP灵敏度：容量触发2~3L;压力触发0.5~2cmH2O机械通气的合并症人工气道的合并症机械通气的合并症

呼吸系统：肺损伤：压力伤容积伤萎陷伤人机不同步：触发（灵敏度．内源性ＰＥＥＰ）气流切换内源性ＰＥＥＰVAP隔肌功能不全氧中毒

对其他系统影响机械通气过程中呼吸机常见报警低压报警低压报警的常见原因有（1）管道与病人脱接。（2）回路漏气。（3）气道漏气。（4）气囊漏气(套囊压力最好低于25cmH2O)（5）气道—食道瘘、胸腔导管漏气等。高压报警阻力增加顺应性降低阻力增加的原因

气管内导管

高流速管腔狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管

气道

支气管痉挛水肿新生物分泌物

顺应性降低的原因肺僵硬

水肿实变纤维化肺不张胸壁僵硬

脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖腹水或腹胀

肺受压

气胸胸腔积液动态肺充气—|

常见原因有（1）漏气：如气囊未充气或充气不足、湿化器密封不严、管道破裂、吸气阀或呼气阀断裂。（2）应用SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢。（3）低限报警值设置过高。

(4)呼吸机工作压力太低（5）氧气或/和压缩空气等气源故障

(6)病人气道压力过高低VE报警处理措施

●严重通气不足：通气量大幅下降，病人出现窒息、反应迟钝、血压下降等，立即撤掉呼吸机，改用简易气囊(气囊性能?)。如通气良好，提示故障发生在呼吸机或体外管道系统。如通气不畅，提示人工气道位置不佳、扭曲或痰液阻塞。如有气体返流，提示人工气囊漏气或充气不足。●部分通气不足：高VE报警：

常见原因有（1）病人的自主呼吸频率较预设呼吸频率增高（尤A/C模式时），如病人缺氧未纠正、中枢性呼吸频率加快等。（2）呼出流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。（3）高限报警值设置过低。（４）误把呼吸机面版上的小儿开关当作成人开关。影响VE的因素

●CO2的产出量及酸碱状态

●死腔大小和气体交换效率

●神经体液机制疼痛、焦虑中枢神经系统功能障碍肺内病变肺水肿、肺不张、肺梗死窒息报警窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警。当通气机在设置的时间内没有检出呼吸时（既没有自主呼吸又没有通气机输送的呼吸）即发生窒息报警。窒息报警阈值常设置在20秒或不让病人超过2次机械输送呼吸的时间间歇。窒息报警的常见原因是病人脱离通气机或病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢、无自主呼吸等。呼吸机对抗（可能多项报警）呼吸机与自主呼吸不协调,就是俗称的呼吸机对抗。此时呼吸机可能出现多项报警，可表现为

●气道压力过高

●MV/TV下降或增加

●呼吸作功增加

●低氧血症加重

●循环负荷增加人机对抗的原因

病人方面的因素◆开始使用呼吸机未采取过渡措施◆缺氧未得到纠正◆急性左心衰◆中枢性呼吸频率(律)改变◆咳嗽,分泌物堵塞,体位不当◆精神或心理因素◆代谢性酸中毒◆发热,抽搐,肌肉痉挛人机对抗的原因机械方面的因素◆呼吸机的同步性能差◆触发灵敏度设置不当(压力触发0.5~2;流速触发2~3升/分◆吸气流速过低◆内源性PEEP◆呼吸机管道漏气所致的通气不足AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}反映AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal评价峰流速InadequateInspiratoryFlowFlow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormalActiveInspirationorAsynchronyPatient’seffort反映InadequateInspiratoryFlowPaw(cmH2O)Volume(ml)NormalAbnormalActiveInspirationInappropriateFlow呼吸机的撤离--SBT进行SBT前要达到的标准必须达到的标准（适用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2．血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。

附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质正常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。正规的SBT

筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5~8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；③T型管法；④ATC。（SIMV一般不用，要用就6/min)因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。

表明患者能耐受SBT的标准

客观标准

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~0.50）或PaO2/FiO2>150；2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；3．呼吸频率≤35次/min；4．心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；5．收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<