中国高血压防治指南(治疗2)

《中国高血压防治指南》

山西医科大学第二医院申晓彧中国高血压防治指南（2010版）卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心近100位各学科专家遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展。具有中国特色的高血压防治指南。2009年4月--2011年5月15日指南目录1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理（少年儿童）7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压10.指南的推广与实施11.编后语12.致谢

高血压“三率”水平

高血压患病率持续增长

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2000万人6000万人1.2亿人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国高血压的负担全国2亿高血压患者

全国每年由于血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位高血压概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男≥90cm,女≥85cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反应蛋白1mg/dl糖耐量受损或空腹血糖受损同型半胱氨酸血症增高

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）踝臂血压指数肾小球滤过率颈股动脉脉搏波速度空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿中国高血压防治指南高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害高危高危很高危IV并存临床情况或糖尿病很高危很高危很高危其他危险因素和病史10年内心血管疾病发病绝对危险性：<15%为低危15-20%为中危20-30%为高危>30%为极高危

高血压治疗高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。①强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害、其它临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。②抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。③大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对Ⅱ级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡

非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂α受体阻滞剂及其他常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据 具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根 据病情和患者意愿选择适合该患者的药 物；治疗中随访病人，了解降压效果和 不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压 药种类更重要。（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。维拉帕米和地尔硫卓也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查

通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应

一、钙拮抗剂（二氢吡啶）

老年高血压 相对禁忌症：头痛，水肿 周围血管病 快速心律失常 收缩期高血压 充血性心衰 心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 尼群地平 10～30mg 2

氨氯地平 2.5～10mg 1

拉西地平 4～8mg 1

非洛地平缓释片 2.5～10mg 1

硝苯地平 10～20mg 2～3

硝苯地平缓释片 20mg 1～2

左旋氨氯地平 2.5～5mg1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。

ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。

通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应

二、ACEI 充血性心衰； 绝对禁忌症 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血钾； 血管神经水肿 糖尿病肾病； 侧肾动脉狭窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病肾病 依那普利 10～20mg 1-2

卡托普利 12.5～50mg2～3

贝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纤颤预防；

ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1

缬沙坦 80～160mg1

厄贝沙坦 150～300mg1

替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；利尿剂（噻嗪类）通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25－25毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应

四、利尿剂 （噻嗪类） 绝对禁忌症： 老年高血压 痛风 低血钾 老老年高血压 收缩期高血压 心力衰竭 氢氯噻嗪 6.25-25mg 1

吲哒帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滞剂 绝对禁忌症： 心动过缓 心绞痛； 哮喘 支气管痉挛 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度传导阻滞 充血性心衰 阿替洛尔 12.5～25mg1～2

美托洛尔 25～50mg2

比索洛尔 2.5～10mg1～2α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应

通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应

六、复方制剂

1-2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用 复方利血平片 1～3片2～3

复方利血平氨苯蝶定片1～2片 1

珍菊降压片 1～2片2～3

缬沙坦/氢氯噻嗪1～2片1 单药控制不佳的高血压； 氯沙坦/氢氯噻嗪1片 1

卡托普利/氢氯噻嗪

1-2片 1～2

阿米洛利/氢氯噻嗪1片 1

贝那普利+氢氯噻嗪1片 1

中国系列大型高血压临床研究时间 试验名称 治疗药心脑事件1987Syst-China,STONE 钙拮抗剂 ↓

CINT （CCB）1993 PATS

吲达帕胺 ↓2000 FEVER

CCB+利尿剂↓2007 CHIEF

CCB+ARB

↓

临床试验证实的降压药组合试验 组合

药物ASCOT: CCB+ACEI

氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB

贝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D

非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D

培哚普利+吲哒帕胺CHIEF： CCB+ARB

氨氯地平+替米沙坦C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药特殊人群高血压的处理（1）特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。高血压预防和教育⑴倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式；⑵易患高血压人群每6个月测血压一次。⑶易患高血压的高危对象的标准；收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压管理级别与调整①根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。②伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变③伴靶器官损害 ——高危——3级管理：一般不变④