上肢骨折与脱位

上肢骨、关节损伤衡阳市中心医院骨科伍岳第一节锁骨骨折一、解剖概要：锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。二、病因与分类：1、间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多为斜形或横行，其部位多见于中段。多发生儿童及青壮年。2、直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。3、幼儿多为青枝骨折。三、临床表现：1、骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。2、伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。3、幼儿多为青枝骨折，畸形不明显，病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。4、可合并锁骨下动脉及神经损伤。四、治疗：（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字绷带固定3～4周，临床不强求解剖复位。（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。锁骨骨折切开复位的指针：①病人不能忍受外固定的痛苦。②复位后再移位，影响外观。③合并神经血管损伤。④开放性骨折。⑤陈旧性骨折不愈合。⑥合并喙锁韧带断裂。第二节肩锁关节脱位直接或间接暴力导致肩锁韧带和喙锁韧带损伤。一、分类：①肩锁关节囊与韧带扭伤。②肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端半脱位。③肩锁韧带和喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端完全脱位。二、临床表现：1、肩锁关节压痛与肿胀。2、锁骨外侧端比健侧高，按压有弹性感。3、肩关节活动受限。4、X线可显示肩锁关节半脱位或真性脱位。三、治疗：1、保守治疗：三角巾悬吊。2、手术治疗：手术切开复位内固定。第三节肩关节脱位肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。一、分类：可以分为四型①前脱位：又可分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位、胸廓内脱位。②后脱位：又分为肩峰下脱位、盂下脱位、冈下脱位。③盂下脱位④盂上脱位各种脱位中以前脱位者为最多见。二、脱位机制：1、肩关节前脱位常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。2、后脱位多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。三、临床表现：1、外伤性肩关节脱位均有明显的外伤史。2、肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。3、外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。4、Dugas征，即搭肩试验阳性。5、X线检查可明确脱位类型及有无骨折。四、治疗：1.手法复位选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。（1）足蹬法（Hippocrate's法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。（2）科氏法（Kocher's法）手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。（3）牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。2.固定及功能锻炼：

肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。20岁时再脱位率约为90％，30岁约为50％。3.手术复位：其适应症为：①肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；②肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；③合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；④合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；⑤合并腋部大血管损伤者。第四节肱骨外科颈骨折一、解剖概要：肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。约占全部骨折的4％～5％。二、病因与分类：（一）无移位肱骨外科颈骨折：无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。

（二）外展型骨折：跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。

（三）内收型骨折：较少见，与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收。（四）粉碎性骨折：见于强大暴力或骨质疏松病人。NEER肱骨近端骨折分类：第一型：无移位骨折第二型：解剖颈段骨折第三型：外科颈2段骨折第四型：大结节合并外科颈及小结节骨折第五型：小结节合并外科颈及大结节骨折第六型：脱位骨折三、临床表现：1、外伤史2、肩部疼痛3、肩部姿势固定4、肩关节活动受限5、骨摩擦音或骨摩擦感6、局部肿胀、淤斑7、腋动脉和腋神经损伤及其他合并伤表现四、治疗：1、无移位的稳定骨折用三角巾悬吊3～4周。2、外展型骨折用手法复位，超肩小夹板或U型石膏固定，若复位后骨折较稳定也可用肱胸绷带固定3～4周后开始功能锻炼。3、内收型骨折治疗同上，复位手法相反。4、严重粉碎性骨折采用手术治疗，若出现肱骨头坏死则行人工关节置换术。50岁-左肱骨头粉碎性骨折术前术后右肱骨大结节骨折术后外展架固定肱骨外科颈骨折－15岁术前术后第五节肱骨干骨折一、解剖概要：肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。二、病因与分类：（一）直接暴力常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。（二）间接暴力多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。（三）旋转暴力

用力投掷物体时不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。三、移位机理：1、肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。２、肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。3、肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。四、临床表现：1、外伤史。2、伤肢肿胀、疼痛、畸形、皮下淤斑。3、伤肢活动障碍。4、假关节活动，骨摩擦音及骨摩擦感。5、合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。6、X线典型表现。五、治疗：（一）手法复位小夹板固定：肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复后小夹板固定。长管型石膏也可应用，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。（二）切开复位内固定手术指征：①手法复位失败，影响功能者。②骨折端分离，或有软组织嵌入。③合并桡神经及血管损伤。④陈旧性骨折不愈合。⑤影响功能的畸形愈合。⑥同一肢体多发骨折。⑦开放性骨折。第六节肱骨髁上骨折一、解剖概要：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。其解剖学基础是肱骨干与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角。肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。二、骨折类型及移位机理：可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。（一）伸直型最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。其中尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。（二）屈曲型

较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。（三）粉碎型

多见于成年人。该型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分ｔ型和ｙ型或粉碎型骨折。三、临床症状及鉴别诊断1、患者多系儿童。2、外伤后肿胀、疼痛、皮下淤斑。3、患侧肘关节功能障碍并有畸形，可有骨擦感及假关节活动。4、伴有血管、神经损伤时手部温度、脉搏、运动及感觉改变。5、肘后三角位置正常，可与肘关节脱位相鉴别。伸直型－桡偏伸直型－桡偏屈曲型－桡偏粉碎型四、治疗：（一）手法复位外固定：受伤后时间短，局部肿胀轻，无血运障碍的可采用。复位后用超关节小夹板或石膏进行固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整外固定，3～5周折除外固定，功能锻炼。（二）牵引治疗骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。可用尺骨鹰嘴骨牵引。（三）手术治疗手术指针：①手法复位不成功。②开放性骨折。③有血管、神经伤。肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。（四）康复治疗五、并发症及后遗症（一）血管神经损伤：严重者可造成肢体坏死。（二）骨筋膜室综合症、缺血性肌挛缩：一旦形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。（三）肘内翻治疗：尺偏型肱骨髁上骨折复位不良多后遗肘内翻，一旦发生需通过手术截骨矫正。第七节肘关节脱位一、解剖概要：正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸180度，屈30度）。肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。其发生率仅次于肩关节。大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。二、脱位机制及分类：（一）跌倒时用手撑地，关节半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生杠杆作用，肱骨下端前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。（二）肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。（三）内侧方及外侧方脱位。三、临床表现：1.外伤史及局部肿胀疼痛、关节活动障碍。2.脱位的特殊表现：肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定。肘后骨性标志关系改变。3.合并症：神经伤、喙突及鹰嘴骨折等。4.X线检查：正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。四、治疗：1.新鲜肘关节后脱位多用牵引复位法。复位后，用石膏将肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化性肌炎。2.陈旧性脱位应采取手术复位。如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，再进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。

肘关节脱位后关节僵直人工肘关节置换术3.肘关节前脱位手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。4.肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可作桡骨小头切除。第八节桡骨头半脱位一、脱位机制：桡骨头半脱位多见于5岁以下的儿童。桡骨头发育不全，环状韧带薄弱，前臂被提拉时桡骨头脱位，由于环状韧带卡压在关节内致使桡骨头不易完全复位。二、临床表现：1、5岁以下的儿童。2、有上肢被提拉病史。3、患儿伤肢不愿活动，上举取物不能，拒绝他人触摸。4、桡骨头处压痛。5、X线检查常无明显改变。三、治疗：手法复位，预后好。第九节前臂双骨折一、解剖概要：桡尺骨双骨折常见，多发生于青少年。骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形；桡骨干单骨折较少见，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。尺骨干单骨折极少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。二、骨折原因和类型：（一）尺桡骨双骨折1．直接暴力

多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。2．间接暴力跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。3.扭转暴力

如跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。(二)桡骨干骨折

幼儿多为青枝骨折。成人桡骨干因骨折部位不同而移位不同。桡骨干下1／3骨折时，若合并下尺桡关节脱位称盖氏骨折（Galeazzi)。(三)尺骨干骨折

单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。尺骨干上1/3骨折若合并桡骨小头脱位称为孟氏骨折（Monteggia)。

三、临床症状及诊断1、前臂外伤史。2、伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形。3、前臂旋转功能受限。4、完全骨折有骨擦音。5、X片可确定骨折类型及移位情况。应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。

四、治疗（一）手法复位外固定：治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定。也可用长臂石膏固定。固定期间注意松紧度合适，8周后折除外固定，加强功能锻炼。

（二）切开复位固定1、受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；2、上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；3、手法复位失败或整复后固定困难者；4、陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。5、合并神经、肌腱、血管伤。

尺骨骨折术后骨折不愈合（三）康复治疗：1、注意患肢末梢循环及浅感觉，防止发生前臂骨筋膜室综合症及缺血性肌挛缩。2、加强循序渐进的肢体功能锻炼。3、若为手术内固定术后，骨折固定牢固，锻炼时间可提前到