安全本质认知(教师班)

安全本质认知

安全管理三大心理误区认知及对策

山东大学雄伟（副研究员）

（0531）86358605139641467772012年09月24日现代安全生产管理基础理论知识1课程目的提升安全生产管理认知水平

先讨论两个问题？（有效性与认知深度——本质性认知）

鱼与渔

2课程内容1.引言2.前言3.安全生产管理三大心理误区认知及对策4.小结3课程核心要点

(1)安全的时空领域划分（定义域划分图）

(2)安全的本质（图）

(3)事故致因理论统觉图4课程核心内容

安全生产管理的三大心理误区 无期望心理 侥幸心理 疲劳心理5课程学术特色1.事故的小概率性及辩证认知2.墨菲定理的认知与批判（安全本质反宿命论的辩证关系）3.人的行为在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）61.引言1.1提三个问题?1.2关于安全生产方针1.3关于三E原则

71.1提三个问题：1.安全问题为什么是预防为主?2.安全生产管理工作的实质是什么？3.安全本质与本质安全的区别是什么？81.2关于安全生产方针

安全第一，预防为主，综合治理

统帅和灵魂根本途径手段和方法

91.引言1.3关于3E原则应对安全问题的三大对策

工程技术Engineering

法制管理Enforcement

教育培训Education

（案例：雾天尾追、水口暗河、怪坡车祸）——重要性

102.前言案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。11案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故事故现场12案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

此次事故中不仅有243人因硫化氢中毒死亡，另有累计2.6万多人因硫化氢中毒（受伤），65632多人被紧急疏散撤离，直接经济损失9262.71多万元。法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中就永远闭上了双眼......13案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故为事故死亡者默哀14案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

为243位井喷事故死难者默哀3分钟－－2004年1月10日,重庆开县的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事故遇难的父老乡亲时,他哭了。15案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

2004年1月10日,一位少年站在重庆开县高桥镇被“12.23”井喷特大事故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。16案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故警示钟17案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

由当地干部组成的工作组在重庆开县“12·23”井喷事故重灾区银山村统计灾民损失情况。18案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等28人相应的党纪、行政处分。19案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故

在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，6名被告人中惟一的女性肖先素（录井员）潸然泪下。20案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故（一）直接原因（6点）1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。21案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。6．未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。

（关于标准问题？）22案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故（二）管理原因（4点）1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。23案例一：重庆市开县“12.23”特别重大天然气井喷失控事故4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。24

2007年8月16日至18日，华源矿业集团所在地新泰市的柴汶河上游突降大暴雨，降水量主要集中在17日凌晨2时至下午15时，从而导致山洪暴发，柴汶河水位暴涨并漫溢，冲毁了约65m的柴汶河河岸。（自然灾害）煤矿溃水事件发生，矿井迅速被淹，湍急的水流冲击力极大，避灾路线均被水流堵死，要想从垂直深度达1100多米的矿井下逃生到井口，距离是11000多米，井深路远，道路难行，矿工逃生极为困难，最后，有172名矿工丧生。案例：山东华源矿业矿井进水事故案例二：山东华源矿业矿井进水事故25案例：山东华源矿业矿井进水事故案例：山东华源矿业矿井进水事故案例二：山东华源矿业矿井进水事故26案例：山东华源矿业矿井进水事故案例二：山东华源矿业矿井进水事故27案例：山东华源矿业矿井进水事故案例二：山东华源矿业矿井进水事故28案例二：山东华源矿业矿井进水事故29案例二：山东华源矿业矿井进水事故经调查认定：这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难虽然这起事故灾难是由严重自然灾害引发的，但也暴露出有关地方政府、部门和企业在应对极端天气造成的严重自然灾害、防范生产安全事故等方面存在的突出问题。山东省有关方面按照“四不放过”的原则，依法依纪对26名责任人员追究责任。其中，对山东华源矿业有限公司董事长等6人移交司法机关追究刑事责任。

董事长及副总经理被以重大责任事故罪判处7年有期徒刑。30案例二：山东华源矿业矿井进水事故事故反思：

企业的生产安全与环境安全条件密切相关。必须充分考虑到环境条件对企业安全生产的影响作用。进一步引发的思考：

——间接与次生危害问题31案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，死亡309人

直接经济损失275万元

经济赔偿1550万元人民币

？？？32332.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

消防人员清理一楼大厅342.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故排长队等候辨认遗体的人们352.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

一位刚得到儿子才13天的小伙子在洛阳大火中不幸丧生362.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

死难者家属邓世太沉痛回忆妹妹遇难经过,

向记者展示妹妹的照片372.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

洛阳特大火灾案开庭23名被告人受审382.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故事故主要经过

2000年12月初，东都分店在装修时,已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。

2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。电焊施工人员发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。392.前言案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故

在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。402.前言

案例四：洛阳“12·25”特大火灾事故经济赔赏工作政府按遇难者人均1万元拨出救助资金308万元（东都商厦娱乐城业主张建国不予发放）；社会捐助资金按遇难者每名1万元发放；在职的159名遇难者，其丧葬补助费和抚恤金由所在单位按国家规定每名遇难者发放6700元，149名无职业者按每名5000元从社会捐助金中发放。政府救助、社会捐助和抚恤金3项相加，每名遇难者不低于25000元。丹尼斯量贩按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元一次性赔偿，共赔偿1550万元人民币。41国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》规定：事故等级死亡人数（人）重伤人数（或急性中毒）（人）直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000

（1亿）重大事故10～

2950～995000～9999较大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤999422.前言2.1严峻的安全形势据国家统计局《中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报》

２００9年全年生产安全事故死亡8.3万（83196）人，比上年下降8.8％。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.248人，下降20.5％；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.4人，下降14.％；煤矿百万吨死亡人数为0.892人，下降24.5％。全年共发生道路交通事故23.8万起，造成6.8万人死亡，27.5万人受伤，直接财产损失9.1亿元；道路交通万车死亡人数为3.6人，减少0.7人。

432010年全国全年事故四项指标统计

中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.13人，下降11.3%；道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%；煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。

2011年全国全年事故四项指标统计

中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报全年各类生产安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.201人，下降19.0%；工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数为2.13人，下降11.3%；道路交通万车死亡人数为3.2人，下降11.1%；煤矿百万吨死亡人数为0.749人，下降16.0%。

2011年全国全年事故四项指标统计443.安全管理三大心理误区认知及对策3.1安全生产管理三大心理误区之一无期望心理：在安全生产管理中，因不期望发生事故，回避或忽视事故发生（可能性）的存在，而产生的心理误区。

（包括迷信恐慌）45安全的概念：

安全是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态（包括健康状况）及其保障条件。

——刘潜教授安全是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。

——青岛贤司生产过程中的安全，即安全生产，指的是“不发生工伤事故、职业病、设备或财产损失的状况；即指人不受伤害，物不受损失”。

——《安全原理》隋鹏程等编著3.1.1安全概念的感知认识463.1.2无期望心理产生根源

（中西方文化影响比较）西方是宗教崇拜（宗教崇拜——罪文化）中国是道德崇拜(圣人崇拜——耻文化）依靠上帝来约束规范行为依靠人类群体自身约定规范行为典型代表：宗教信仰文化心灵忏悔典型代表：周公旦创制的“礼乐”文化（利玛窦—看到儒家文化）注重形式九鼎八簋七鼎六簋问鼎中原（牧野之战）君臣父子礼乐朝纲规范社会秩序——不可僭越473.1.2无期望心理产生根源由比较看出：中国文化特点——注重形式——通过形式（外化）实现内化——实现道德规范（不可僭越）——产生了形式美(程式美)——产生了“祈福”文化（例）——反“乌鸦嘴”文化——盼好称颂/言吉不言忧——回避或忽视事故危害——无期望心理出现其根源：1.对安全事物的本质机理无知2.以“祈福文化”和“反乌鸦嘴”文化本能应对483.1.3

应对无期望心理的对策3.1.3.1

明确安全的时空领域划分（定义域划分）3.1.3.2

充分认识事故的特征3.1.3.3

充分认识安全的本质493.1.3.1安全的时空领域划分 （定义域划分）

安全——危险(可能危害)

反义词互为矛盾对立面危险——危险是指系统中存在导致发生不期望后果

的可能性超过人们的承受程度。安全——事故为什么？

（安全生产定义域规定）

50国防安全国防部、安全部消防安全公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门环境

生存安全政府环境安全环保部门企业

生产安全社会治安安全网络信息安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）公安局交通安全公安交警职业健康安全（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全产品安全质检部门工商管理社会生活安全其他安全安全的时空领域划分（图）513.1.3.2事故的特征一、事故的概念比较⑴事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件。

————陈宝智编著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。

————出自美军标882C⑶事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的某种活动中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。

————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作场所内由于人和物相互作用并有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。

————R.斯奇巴（Reinald

Skiba）

《工作安全的理论性原则》（1998年）523.1.3.2事故的特征二、事故概念的数理机理表述事故发生的数理机理表述，是以概率统计方法实现的。事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即：（1）（2）533.1.3.2事故的特征（事故概念的数理机理表述）（续）式中：P——事故发生的概率

Ni——系统发生事故的次数

N——系统正常工作的次数

t——系统工作时间

n——同类系统样本数量式（1）称为事故的时间概率，式（2）称为事故的样本概率。由于实践中，时间或者样本都不可能无限大，通常近似地将事故发生的频率指标作为事故发生的概率值。543.1.3.2事故的特征三、事故的基本特征所谓特征是指事物本质（外在）表现形式的描述。事故的特征主要包括：

1.事故的因果性（必然性和规律性）

2.事故的复杂性（多因交叉性）

3.事故的随机性、偶然性

4.事故的小概率性

5.事故的潜在性

6.事故的预测性（风险控制理论）553.1.3.2事故的特征1.事故的因果性（必然性和规律性）

因果性——事物之间，一事物发生是另一事物发生的根据；因果性具有继承性和多层次性。

生产活动中事故发生的因果性，是指事故发生的条件性。即事故发生可能性客观存在，当满足发生条件时，事故必然发生。（哈登的事故致因理论——能量意外释放论是其典型代表）例：瓦斯爆炸——星式

火灾事故——链式563.1.3.2事故的特征2.事故的复杂性（多因交叉性）

事故的复杂性是由于人的不稳定因素和物的（多重）不稳定状态所决定的。

例如：交通事故驾驶人的因素

——生理、心理、情绪、技术水平等；物的因素

——路况、车况、天气、人流情况等。

事故的复杂性形成了事故发生的随机偶然性573.1.3.2事故的特征3.事故的随机性、偶然性（1）事故的复杂性（多因交叉性）形成了事故发生的随机偶然性。事物的样本空间呈现统计规律，而单一样本呈随机偶然性。（预测的困难——易导致宿命论）

（2）事故的随机偶然性还表现为，事故的发生对危害后果的影响度。

（同一地点同一事故的重复发生，危害后果可能不同）583.1.3.2事故的特征4.事故的小概率性所谓小概率性是指事故发生的概率小于5%(或趋近于零)。事故发生的小概率性是导致安全生产管理三大心理误区的重要根源。安全事物认知的悖论点。（存在着认知的辩证关系）

——客观的认识事物（关于“名左实右”与“小概率性”）593.1.3.2事故的特征5.事故的潜在性（事故冰山理论）所谓潜在性是指难以目下直观和随时可见（时、空观察障碍）事故的潜在（或潜隐）性，是由于其随机偶然性和小概率性以及事故的流变和突变属性所决定的。

（事故难得一见）

事故的潜在性是造就安全问题专家的前提。603.1.3.2事故的特征6.事故的预测性（事故特征认知的价值）所谓预测性是指采取正确的方法，事故发生可能性是可以预测的。事故预测是在认识事故发生规律的基础上，充分识别、掌握各种导致事故发生的危险因素以及他们的因果关系，推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。

事故预测的方法在于识别和控制危险源，预先采取对策，最大限度的减少事故发生的可能性及危害性。

（风险控制理论方法）613.1.3.2事故的特征事故的特征认知小结：

由表及里——（安全本质认知的基础）

1.事故的因果性（必然性和规律性）

2.事故的复杂性（多因交叉性）

3.事故的随机性、偶然性（足够大的样本空间）

4.事故的小概率性（认知的悖论点）

5.事故的潜在性（造就安全生产管理专家的前提）

6.事故的预测性（风险控制理论——认知价值）623.1.3.3安全的本质（安全本质的哲学机理、数理机理、认知价值）本质：是一事物区别于另一事物的固有属性。

(只是划分方法不同)

事物由简单事物和复杂事物之分（物名、社会现象）

——安全问题是复杂事物对安全问题的认识，必须借助哲学的思想认知

63——安全本质的哲学机理马克思主义哲学是建立安全本质观的指导思想（思维统领定式问题）哲学研究的特点：（温故）①哲学是在人与世界、主观世界和客观世界相互作用的总体关系中把握世界的。

（认识与实践，包含着哲学的基本问题）②哲学作为一种特殊的意识形态，具有真理性与价值性相统一的特点。

（认识的正确性——真理，真理是客观事物及其规律在人的意识里的正确反映。规律的本质联系与时空观，非暂态的。价值性）③哲学作为对世界总体性的认识，其研究和提问的方式又具有批判性和反思性的特点。

（批判性——哲学的不断前行，马克思的观点、阿布杜勒·拉澳夫的观点）64

安全本质认识中如何使用哲学工具？对立统一规律又称矛盾规律，是唯物辩证法的实质和核心。矛盾分析方法是我们认知事物本质的最根本的认识方法。安全本质中“安全状态”与“事故（危害）发生可能性”的对立统一、矛盾运动是其最根本的认识方法。——安全本质的哲学机理65安全本质的定义：生产活动中，安全状态与事故（危害）发生可能性的矛盾运动及其规律，构成安全本质的哲学机理。解释：⑴“安全状态”与“事故（危害）发生可能性”的对立统一、矛盾运动，决定了安全本质的客观存在。矛盾双方任何一方的消亡，都决定着本事物的消亡。⑵生产活动一般存在于安全状态，而事故的发生是小概率事件，其意外性是隐蔽性和随机性的表现。（注意矛盾双方的界面认定）

没有发生事故，不等于没有发生事故的可能性。

(3)存在着一定条件下的矛盾双方的相互转化，存在着可为的价值性。——安全本质的哲学机理66安全状态矛盾运动事故发生可能性

安全事物（生产活动、人造系统）安全本质图

实现条件：（3E原则）工程技术教育培训管理法制抑制实现条件：（事故致因理论）人的不安全行为物的不安全状态事故的特征：因果性、复杂性、随机偶然性、小概率性认知方法：整体性动态性状态特征67——安全本质认知的价值性认知价值：安全状态与发生事故（危害）的矛盾运动相互转化条件可为。

——*存在着相对时空条件下，事故的可预防性。安全科学是专门研究安全的本质及其转化规律和保障条件的科学。

——刘潜、徐德蜀安全科学技术也是第一生产力《中国安全科学学报》1993.No3

矛盾运动服从规律的客观性，是不以人们的意志为转移的。但一定条件下，存在着矛盾双方的相互转化（动态性），可以促使矛盾的一方相对地成为主导，使矛盾运动呈现一种反映主导方面属性的相对的稳定的状态。

主要矛盾方面——矛盾双方占支配地位，起主导作用的一方。

由于矛盾发展的不平衡性，在矛盾的两方面中，必有一方是主要的。事物的性质，主要有矛盾的主要方面所规定。矛盾的主要方面起了变化，事物的性质也就随着其变化。

68——安全本质认知的价值性举例：水往低处流（服从规律的客观性）扬水站现象——水往高处流人为加入一定的条件（通道与动力）*实现利用目的

生产活动中，充分条件下，可以使安全状态在相对时空内，呈现相对稳定状态。实现人类应对安全问题的目的。安全实现的充分条件：应对安全问题的3E原则落实

（工程技术、教育培训、法制管理）实现抑制事故发生的技术性必要条件安全本质的辩证关系：一方面事故发生的可能性永远存在（绝对性），一方面（相对时空）充分条件下事故是可以预防的（相对性）。

（——墨菲定理的批判战略与战术问题）693.2安全生产管理三大心理误区之二侥幸心理：在安全生产管理中，由于安全状态存在是大概率事件，事故（危害）发生是小概率事件，以及其的潜隐性和随机性的特点，易导致的心理误区。703.2.1应对侥幸心理的对策充分认识安全的本质（福将说与“宿命论”）3.2.1充分认知事故致因理论（介绍5种）

3.2.2事故致因理论“统觉图”

3.3.4事故致因理论讨论观点3.2.4完善安全体系建设（黑匣子说与反“宿命论”）713.2.1五种“事故致因理论”(一)事故频发倾向理论

1919年，英国的格林伍德（greenwood）和伍兹（woods）经数学、统计分析许多伤亡事故后发现，当工厂存在许多特别容易发生事故的人员时，发生事故次数的人数服从非均等分布。（存在个体差异）

1939年，法默和查姆勃等人在上述研究的基础上，提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定个人内在倾向。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

又有研究表明，把事故发生次数多的工人调离以后，企业如不改善劳动条件，事故发生率并没有降低。例如，韦勒对司机的调查，伯纳基对铁路调车员的调查，都证实了调离或者解雇发生事故多的工人以后，企业没有减少伤亡事故的发生率。

除了对人员使用某个工种的考选外，事故频发倾向理论已被排除在事故致因理论当代论坛之外，只能说明前段研究历史而已。

72(一)事故频发倾向理论讨论观点：（1）人的行为是不稳定因素（2）人的安全行为存在着个体差异（3）职业风险理论否定事故频发倾向理论（立场问题）73（二）海因里希“因果连锁理论”

1931年，美国的海因里希（Heinrich）在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的“因果连锁理论”和“事故法则”。

主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境74讨论观点：（1）对安全理论有重要的贡献（形成统计和分析）

（2）强调人的行为对安全的至关重要（3）“因果连锁理论”过于机械，易导致形而上学（有一定局限性）（二）海因里希“因果连锁理论”

75（三）能量意外释放理论1961年，吉布森(Gibson)提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。1966年，在吉布森研究的基础上，哈登（Harden）完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因是某种能量的转移”，根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外能量转移，从而防止事故的发生。

（解释两种危险源的概念）讨论观点：本质安全化（防人的误动、设备故障、场所影响）76

(四)系统安全理论

（系统概念）

系统安全理论把人、机和环境作为一个系统（整体）,研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整。从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。

系统安全理论着眼于下列问题的研究:

机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常？

人的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常？

人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何？

机械的特性与人的特性是否相容配？

人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等等？77系统安全理论（续）在上述问题中,系统理论特别关注对人的特性的研究，这包括：人对机械和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样？对这些信息的认识怎样？对其理解怎样？采取适当响应行动的知识怎样？面临危险时的决策怎样？响应行动的速度和准确性怎样等等？早期的系统安全理论认为，事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。78

系统安全理论（续）系统安全理论有多种事故致因模型，它们的形式虽然不同，然而涉及的内容大体一致。具有代表性的系统安全理论是瑟利模型和安德森模型。

791）瑟利模型

瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。瑟利把人、机和环境系统中，事故发生的过程分为是否产生迫近的危险（危险构成——形成潜在危险)和是否造成伤害或损坏（出现危险的紧急时期——指危险由潜在状态变为现实状态）两个阶段两个阶段都包括一组类似的心理组——（感觉、认识、行为响应）问题。

。

如图所示

80人和环境迫近的危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应危险构成出现危险紧急时期NYYYYYYNNNNNN无伤害伤害或损坏对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应图3-4瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN无危险811）瑟利模型（续）

每组的最后一个问题：能够避免吗？问的是操作者避免危险的技能如何，譬如能否迅速、敏捷、准确地作出反应。

由于人的行动，以及危险出现的时间具有随机变异性（不稳定性）。这将导致即使行为响应正确，有时也不能避免危险。

就人而言，其反应速度和准确性是变化的。譬如人的反应时间平均为900毫秒，因此1秒或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够避免危险；然而人的反应时间有时也会超过临界时间，这时就无法避免危险了。（例：排球运动竞技）

有时危险显现可能提前，人们按正常速度行动无法避免危险。

上述随机变异性可以通过机械的改进，维护的改进，人避免危险技能的改进而减小事故发生的可能性，然而要完全加以消除是困难的。因此，由于这种随机变异性而导致事故的可能性难以完全消除。

（瑟利模型认识的有限性）82

1）瑟利模型（续）

由以上关于瑟利模型的说明可见，该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。

它给人们以多方面的启示，譬如为了防止事故，关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、避免危险的知识和技能等等。

改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决，如人员的选拔、培训，作业环境的改善，监控报警装置的设置等等。

（生产实践中，管理操作难度与运动员的水平要求）83

2）安德森模型

1978年安德森（Anderson）等人提出。安德森模型是应用瑟利模型分析了60起工业事故后，对瑟利模型的扩展和修正：即，该模型在瑟利模型之上增加了一组问题，涉及的是危险线索的来源及可察觉性、运行系统内的拨动（机械运行过程及环境状况的不稳定性），以及控制和减少这些拨动使之与人的行为过程相一致。因此，安德森模型与瑟利模型可成为一个更为完整的模型。安德森模型提出的问题含义与瑟利模型提出的问题含义有类似的地方，所不同的是：

安德森模型是针对整个系统提问；而瑟利模型仅仅是针对某一具体的危险线索提问。如图所示。84遇到危险6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？社会：市场、法律、国家政策企业：目标、策略工作过程NNNNNNNYYYYYYYY1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？系统良好客观的危险Y=是N=否为何使人瑟利模型

安德森模型85

2）安德森模型（续）

企业生存于社会中，其经营目标和策略等都要受到市场、法律、国家政策等的制约，所有这些都会从宏观上对企业的安全状况发生影响。安德森模型对工作过程提出七个问题

第一个问题：过程是可控制的吗？即不可控制的过程（如闪电）所带来的危险无法避免，此模型所讨论的是可以控制的工作过程。（生产系统是人造的可控系统）

第二个问题：过程是可以观察的吗？指的是依靠人的感官或借助于仪表设备能否观了解工作过程。

第三个问题：察觉是可能的吗？指的是工作环境中的噪声、照明不良、栅栏等是否会妨碍对工作过程的观察了解。

86

2）安德森模型（续）

第四个问题：对信息的理智处理可能吗？此问题有两方面的含义：

一是问操作者是否知道系统是怎样工作的，如果系统工作不正常，他是否能感觉、认识到这种情况。

二是问系统运行给操作者带来的疲劳、精神压力（如：长期处于高度精神紧张状态）以及注意力减弱是否会妨碍其对系统工作状况的准确观察和了解。上述问题的含意与瑟利模型第一组问题的含义有类似的地方，所不同的是，安德森模型是针对整个系统，而瑟利模型仅仅是针对具体的危险线索。87

2）安德森模型（续）

第五个问题：系统产生行为波动吗？问的是操作者的行为响应的不稳定性如何，有无不稳定性？有多大？

第六个问题：运行系统对行为的波动给出了足够的时间和空间吗？问的是运行系统（机械、环境）是否有足够的时间和空间以适应操作者行为的不稳定性。如果是，则可以认为运行系统是安全的（图中跨过7、8问题，直接指向系统良好），否则就转入下一个问题，即能否对系统进行修改（机器或程序），以适应操作者行为在预期范围内的不稳定性。

最后一个问题：属于人的决策范围吗？指修改系统是否可以由操作和管理人员作出决定。尽管系统可以被改为安全的，但如果操作和管理人员无权改动，或者涉及政策法律，不属于人的决策范围，那么修改系统也不可能。88

3）现代系统安全理论

至二十世纪50年代——60年代，美国研制洲际导弹的过程中，“现代系统安全理论”应运而生。现代系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：（源于三维空间）（1）在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，而忽略了硬件事故在事故致因中的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

（哈登理论应用）（2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。

（安全问题的客观性）893）现代系统安全理论（续）（3）不可能根除一切危险源，可以减少现有的危险源的危险性。要减少总的危险性而不是只消除集中选定的风险。

（安全的相对性、可为性、系统性）（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也可以把伤害和损失控制在较轻的程度上。

（事故与伤害——应急救援预案说）（发展性、系统完整性）90（五）轨迹交叉理论

轨迹交叉论综合了各种事故致因理论认知的积极方面。

其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。

人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果，其事故模型如图所示。

91事故现象起因物致害物接触人伤害物（包括环境）（直接原因）不安全、不卫生状态不安全、不卫生行为安全卫生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）轨迹交叉论事故模型92轨迹交叉理论（续）轨迹交叉事故模型反映了绝大多数事故的情况。现实中有少量事故与人的不安全行为或物的不安全状态无关，但是绝大多数事故则与二者同时相关。例如日本劳动省调查分析的50万起事故中，如果从人的系列分析，只有约4％与人的不安全行为无关（即不是由人的不安全行为引起的）；如果从物的系列分析，只有约9％与物的不安全状态无关。

在人和物两大系列的运动中，二者并不完全独立进行。人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果，互相转化。

人的不安全行为会造成物的不安全状态

（如：人为了方便拆去了设备的保护装置）

物的不安全状态又会导致人的不安全行为

（如：没有防护围栏和警告信号，人误入危险区域）（事故的特征——复杂性）93轨迹交叉理论（续）

在人与物两大系列中，人的失误占绝对地位？？？

纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但更进一步追踪，机械还是由人设计、制造和维护的，物质也是由人支配的。（模糊性）有限的认识：

物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故之表面的直接原因。如果对之再进行追踪就会发现在它们后面还有若干更深层次的背景原因，这些背景原因可以表示如下：先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况→身体、生理、心理状况、知识技能情况→人的不安全行为。设计情况→设备制造、物料选择、环境配置情况→维修、养护、保管、使用状况→物的不安全状态。

（表象认知，没有形成认知思路！！——悖论）943.2.2.事故致因理论“统觉”图（1）“统觉”的概念来源于赫尔巴特的教学思想，近代德国著名哲学家、心理学家、教育家，被尊称为“科学教育学的奠基人”。

1806年所著《普通教育学》是其教育理论的代表作。赫尔巴特的教学心理化思想提出了“观念”和“统觉”的概念。“观念”——事物呈现于感官，在意识中留下的印象。“统觉”——将大量的观念纳入意识，吸收、融合、同化新观念并形成观念体系，这一过程称为统觉。教学的任务就是要促进观念间的“统觉”的形成。

（知识的系统化）95（2）事故致因理论“统觉”图系统安全分析系统安全评价系统安全预测次间接原因间接原因随机偶然？直接原因因果关系事故发生能量的意外释放随机偶然危害｛人员伤害财产损失（环境破坏）人的行为（人坠落）能量意外释放理论事故频发倾向理论（员工行为说）海因里希因果连锁理论系统安全理论本质安全化

（例子）（多米诺骨牌效应）光能、动能、势能、化学能、热能、电能、辐射能等等星式、链式、多向式（瓦斯、火灾、加油站）事故（危害）发生过程模型96

3.2.3事故致因理论讨论观点：

在“轨迹交叉理论”中，指出物的不安全状态和人的不安全行为以及两者相互作用，是导致事故发生的根本原因。仅仅指明了安全事物的的复杂性及其形成随机性的根本机理。973.2.3事故致因理论讨论观点：讨论观点：

认识事故致因理论，首先应从唯物主义观点出发，

①危险能量是导致事故的第一因素；（客观性——哈登的能量意外释放理论）②而人的不安全行为（主观性）是第二因素；③但第二因素在安全管理实践中具有最重要的认知价值，在人类安全生产实践的发展长河中，人的不安全行为将是永远的研究对象。（——现实条件：在没有实现本质安全化之前，重点是人）983.2.3事故致因理论讨论观点人的不安全行为是导致事故的直接原因？？？（举例：汽车撞人？扎安全带问题？）

认知价值

——在风险控制理论中首先是系统的危险（能量）源辨识

——认知和管理思路的理论基础

物——人——控制措施993.2.4安全本质认知关键点1.事故发生的可能性，永远不可能消亡！

（事故发生不可能消亡——矛盾对立统一说）

——生产活动中，离不开能量的使用，存在着意外释放的可能性，也就必然存在着发生事故的可能性。

2.事故的发生是有条件的，事故是可以预防的（最小化）

——研究事故致因理论，就是要抑制（破坏）事故发生的条件，避免事故发生。（决定了永远的预防——全过程动态管理）

3.没有发生事故，不等于没有事故隐患

（不等于没有事故发生可能性）

有危险源，不等于有事故隐患；有事故隐患，必有危险源

1003.2.5安全生产管理的基本思路（管理层）一、危险源辨识（确认）

——盲人二、风险评价（量化）

——弱智三、行为规范（措施）

——行障

（例：过马路）101伤亡事故能量物质/载体物的不安全状态人的不安全行为技术；设计；加工、施工；监测、维修……人机；生理、心理；教育、培训；企业；社会；家庭意外释放能量并作用于人体一般事故致因因素分析管理区域1023.2.5一般安全生产管理的基本思路解读

（管理层）

一般三个问题：

1.危险源辨识了吗？（想清楚、认识到）

2.采取应对措施了吗？（会干、有效性）

3.有安全体系改进设想吗？（动态、发展性）

1033.2.5安全经营管理的基本思路解读

（管理层）

1.危险源辨识了吗？

第一危险源——

第二危险源——

间接原因案例：①华源矿难②一顿免费午餐引发的事故

1043.2.5一般安全生产管理的基本思路：

（管理层）2.采取应对措施了吗？（会干、有效性）

1）安全教育培训了吗？（操作层）

特种技能培训（基础性——特种设备强制性）消防培训

2）是否形成了过程控制？——安全体系建设？过程识别、过程文件、确认与记录（管理记录）

3）是否有应急救援预案？

依据危险源辨识，针对可能发生的事故，做好应急救援准备。（预案和演练）（如消防疏散、红十字卫生救护等）105

3.2.5

一般安全生产管理的基本思路（管理层）

3.有安全改进设想吗？（动态、发展性）

管理者的思考：作为一个安全管理者你是如何考虑加强本单位安全生产管理的？

——有无安全管理的体系建设？

——有无安全文化体系建设？

——是否积极采用先进安全生产工艺，实现本质安全化？（链式结构与木桶理论——体系建设问题）106

案例四安全=杜邦

杜邦的安全管理经验分享

1073.2.7完善安全体系建设指导思想：依法办事

（《安全生产法》规定6项职责落实）

参考：安全目标管理、职业安全健康管理体系（OHSMS）《安全生产法》第十七条确定了生产经营单位主要负责人对本单位安全生产负有6项职责。（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（六）及时、如实报告生产安全事故。1083.2.7完善安全体系建设

中华人民共和国安全生产行业标准

企业安全生产标准化基本规范

AQ/T9006—20102010-04-15发布

2010-06-01实施

国家安全生产监督管理总局发布109企业安全生产标准化基本规范目次前言1

范围2

规范性引用文件3

术语和定义4

一般要求4.1

原则4.2

建立和保持4.3

评定和监督5

核心要求5.1

目标5.2

组织机构和职责5.3

安全生产投入5.4法律法规与安全管理制度5.5教育培训5.6生产设备设施5.7作业安全5.8隐患排查和治理5.9重大危险源监控5.10职业健康5.11应急救援5.12事故报告、调查和处理5.13绩效评定和持续改进110落实要点：（一）建立、健全本单位安全生产责任制； （1）生产经营单位主要负责人的安全生产责任； （2）生产经营单位有关负责人的安全生产责任； （3）生产经营单位安全管理机构负责人及其管理人员的安全生产责任； （4）班组长的安全生产责任； （5）岗位职工的安全生产责任；经验要求：横向到边、纵向到底；（全覆盖）无缝隙连接，注意系统接口3.2.7完善安全体系建设111（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（管理标准与技术标准的接口）常规（传统）安全管理方法的有效性（小企业，简单易行）例：加油站安全系统工程方法简介：（内容）

3.2.7完善安全体系建设112（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；

涉及《安全经济学》、安全经济原理

——保证有效投入、实施。 特点：潜伏性、间接性、延长性、迟效性。（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

过程管理——重点是过程控制——系统连接、可操作性（大道从简）

3.2.73.2.7完善安全体系建设1133.2.7完善安全体系建设（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》编制体系文件演练监管检查内容（六）及时、如实报告生产安全事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）编制企业事故报告规章

主要内容：企业各级报告人、报告内容、报告时限、上报电话、报告程序、相关注意事项等。114疲劳心理：安全生产管理中，由于事故发生是小概率事件，在时间周期上，容易产生的心理误区。

（海尔经验——千万次地重复做好一件简单的事情，就是奇迹）人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。

3.3安全管理三大心理误区之三1151.经常性的开展安全培训教育（反复强调、教育宣传）2.形成体系建设的过程控制（行为管理）3.3.1应对疲劳心理的对策1161.经常性的开展安全培训教育（反复强调）（1）教育的机理：

安全教育的机理遵循着管理心理学的一般规律。

安全教育的基本出发点如下：

尽可能递给受教育者输入多种“刺激”，如讲课、参观、展览、讨论、示范、演练、实例等，使其“见多”、“博闻”，增强感性认识，以求达到“广识”与“强记”。（安全教育通常是案例警示——间接经验）经过一次、两次或者多次反复的“刺激”，促使受教育者形成正确的安全意识。3.3.1应对疲劳心理的对策117（2）学习与教育的规律

人的学习过程需要渐进性、重复性，这是人的生理和心理的特性决定的。人对学习的知识会产生遗忘。艾宾浩斯对遗忘现象首先进行了研究，并用一曲线规律来描述，称作艾宾浩斯遗忘曲线，如图所示。

3.3.1应对疲劳心理的对策记忆百分数118

对新员工的入厂教育，即使进行了认真的安全三级教育，并且考试合格，但假若以后不去管它…

为了防止遗忘量越过管理的界限，就要定期或及时地进行安全教育，使记忆间断活化，从而保持人的安全素质和意识警觉性。如图所示。3.3.1应对疲劳心理的对策记忆程度事故界限危险界限安全管理界限反复教育，重新活化时间反复教育使记忆活化示意图119

（3）安全教育的困惑

要反复教育，更要会教育。教育不当，会产生负效应，在心理学上叫做条件反复刺激形成抑制。（例：上甘岭）

2.形成体系建设的过程控制

（行为管理）

（1）建立过程文件：责任人、责任内容（人、机、料、法、环）、标准、程序、纪录等等。经验要求：三时（日、周、月）三级（班组、车间、企业）

纪录和确认

（该做的事一定做、海尔经验——日清日结、日事日毕）3.3.1应对疲劳心理的对策1203.3.1应对疲劳心理的对策（2）可操作性与“大道至简”

（八荣八耻与记忆）以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，（爱国）以服务人民为荣、以背离人民为耻，（为民）以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，（科学）以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，（勤劳）以团结互助为荣、以损人利己为耻，（团结）以诚实守信为荣、以见利忘义为耻，（诚信）以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，（守法）以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。（艰苦奋斗）“仁义礼智信”东汉的《白虎通》

秦始皇统一文字与小篆推行失败1213.3.1应对疲劳心理的对策（3）“大道至简”经验与实例

经验：表格列项——①画“√”、②签字、③必要的说明

（可结合生产、质量管理过程）

实例:幼儿园饮食安全管理

（服务行业质量和安全相统一、幼儿是弱势群体）三个环节：采购验收成品检验食用检验122

食品采购计划（蔬菜类）单位：第二幼儿园

2009.8.31—9.42009年8月27日序号物资名称规格型号计划数量实购数量使用时间送货人实际到货期单价总价质检验收人出库人1鲜香菇斤109.32西胡斤209.33豆腐斤709.34白萝卜斤809.35绿豆芽斤409.36鹌鹑蛋斤259.37卷心菜斤809.48黄瓜斤309.49冬瓜斤709.4101112备注注：质检一栏中合格打“√”。不合格打“△”，并在备注栏做文字说明。1231244.小结4.1解答提出的三个问题：

1.安全问题为什么是预防为主?

（事故的特征、安全的本质、事故致因理论）

2.安全管理工作的实