常见心律失常心电图识认与用药

常见心律失常心电图识认与用药第一页，共七十二页，2022年，8月28日目录正常心电图读图工具伪差辨识正常ECG识认心律失常分类及辨识治疗and抢救药物第二页，共七十二页，2022年，8月28日正常心电图1、标准电压、走纸速度2、振幅、时间的正确测量3、心率的计算4、心电向量轴的测量5、顺/逆钟向转位的判断6、心电图波形and波段组成（4波2期2段）7、各波段正常值及意义心电图报告正确格式：1.XX心律（+HR判断）2.电轴偏不偏3.轴向转不转4.心房、心室大不大5.其他心律失常6.ST-T改变？第三页，共七十二页，2022年，8月28日4波2期2段节律AVB缺血+损伤第四页，共七十二页，2022年，8月28日激动起源失常激动传导失常激动起源伴传导失常窦性心律失常：窦速/缓/不齐，窦房阻滞、窦停、SSS异位心律被动性主动性逸搏与逸搏心律：房、交界、室性期前收缩：房性、交界、室性非/阵发性心动过速：房、交界、室扑动与颤动：心房、心室生理传导障碍心脏传导阻滞异常传导径路干扰与干扰性房室脱节窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞室内阻滞：束支/分支/双支阻滞（3支）预激综合症异位心律伴传导阻滞心律失常分类第五页，共七十二页，2022年，8月28日分类：缓慢性and快速性andHR正常性心律失常心律齐整and心律不齐心律失常宽QRS波and窄QRS波型心律失常生理性and病理性心律失常期前收缩、逸搏心房增大、心室增大束支传导阻滞预激综合征预激综合征伴心房颤动心肌缺血/梗死第六页，共七十二页，2022年，8月28日缓慢性心律失常类型及治疗1.各种窦性心律失常：窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症（SSS）、窦房结变时功能不全2.AVB（高度、3度）3.逸搏心律（交界/室）4.缓慢性心房颤动5.无脉性电活动/电机械分离第七页，共七十二页，2022年，8月28日快速性心律失常1.窦性心动过速2.室上速（房/交界速，房扑，快速型房颤）3.室速（室速，室扑，室颤）4.WPW综合征合并房颤第八页，共七十二页，2022年，8月28日HR正常的心律失常1.窦性心律不齐2.期前收缩（房/交界/室）3.逸搏心律（房/交界）4.加速性心动过速（房/交界/室）5.束支阻滞6.AVB（1/2度）第九页，共七十二页，2022年，8月28日心律齐整1.窦性心律2.室上速（室上速；房扑；房颤合并三度AVB）3.室速（室速；室扑）4.三度AVB5.逸搏心律（房/交界/室）第十页，共七十二页，2022年，8月28日可见于正常人的心律失常？窦性心律失常（缓/速/不齐）？期前收缩（房/交界/室）？室上速（房速、室上速、房颤）？AVB（一度）？右束支传导阻滞？？？第十一页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心律失常第十二页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心律失常1.窦性心律（P波）2.窦性心动过速（窦性+HR>100bpm）3.窦性心动过缓（窦性+HR<60bpm），常伴有窦不齐4.窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12s）5.窦性停搏or窦性静止（长时间无P波出现或P波和QRS波均不出现，长PP间期与窦性PP间期无明显倍数关系，长PP后可见逸搏or逸搏心律）6.窦房传导阻滞SAB（窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞）7.病态窦房结综合症SSS（窦房结病变致功能减低，出现多种心律失常表现。多伴有心房自律性的异常，房室结传导功能障碍）第十三页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓及窦不齐常见原因:生理性：饮茶/咖啡/酒，运动，情绪激动病理性：发热，贫血，甲亢，休克，心肌缺血，心力衰竭，药物因素治疗：去除诱因药物：BRBorCCB（非二氢吡啶类）常见原因:生理性：青年，运动员、睡眠病理性：颅内病变、低温、甲减、窦房结病变、下壁心肌梗死，药物因素治疗：去除诱因药物+随诊：阿托品、麻黄碱、茶碱、异丙肾上腺素起搏治疗第十四页，共七十二页，2022年，8月28日图片窦性心动过速第十五页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心动过缓伴窦性心律不齐，可见室性期前收缩第十六页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心律不齐第十七页，共七十二页，2022年，8月28日窦性心律失常窦性停搏or窦性静止窦房阻滞常见原因:生理性：迷走张力过高，颈动脉窦过敏病理性：窦房结病变，下壁心肌梗死，脑血管意外，药物因素治疗：去除诱因随诊起搏治疗病因与治疗同左第十八页，共七十二页，2022年，8月28日窦性停搏第十九页，共七十二页，2022年，8月28日病态窦房结综合症（SSS）病因：冠心病（缺血）、心肌/包炎（炎症），亦见于结缔组织病、代谢或肿瘤浸润性疾患，另有手术损伤（创伤）及不明原因。窦房结病变即窦房结起搏与传导功能障碍：如淀粉样变性、电解质紊乱、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等窦房结周围组织病变：神经病变、心房肌病变、窦房结动脉供血减少病因不明者占37.9%PS：注意区别于迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物第二十页，共七十二页，2022年，8月28日病态窦房结综合症（SSS）心电图表现：无药物因素下，长期窦性心动过缓（HR<50bpm）窦性停搏，房室交界or室性逸搏心律长期存在双结病变（交界性逸搏发生在间歇后2S以上；交界性心律＜35次/分，或窦性静止持久存在；交界性心律伴房室阻滞；房颤时心室率40-50次/分），偶可见合并束支传导阻滞慢-快综合征(心动过缓与房性快速心律失常交替发作)第二十一页，共七十二页，2022年，8月28日第二十二页，共七十二页，2022年，8月28日病态窦房结综合症（SSS）治疗：基础病治疗药物治疗起搏治疗起搏基础上应用抗心律失常药物第二十三页，共七十二页，2022年，8月28日房室传导阻滞第二十四页，共七十二页，2022年，8月28日可非齐整第二十五页，共七十二页，2022年，8月28日鉴别心房和心室不同步时，应该区分是因为病理改变导致传导被“阻滞”还是因为房室结处于不应期，为“生理性干扰”干扰：生理性传导障碍。①以房性期前收缩为例，如果房早出现足够早，冲动到达房室结时房室结可能还处于不应期，这种情况下就会出现未下传的房早，它没能下传并非因为传导系统有病理改变，而是被“干扰”了。②再以心房扑动为例，典型情况下每两个F波才出现一个心室激动，也是由于房室结的生理功能导致，并非传导系统出现“病理性阻滞”。③单形性室性心动过速可能会见到心房节律与心室节律不协调，这种情况下室性节律和房性节律竞争激动房室结组织，这时不是“房室传导阻滞”，而是“房室分离”。最能说明这种竞争关系的是心室夺获和室性融合波。三度AVB与干扰性房室脱节。心电图区分，均存在房室脱节，即PP与RR有各自规律，但PR无规律。临床一个简单的归纳是干扰时常常心室率等于或大于心房率，而完全性AVB心房率常大于心室率。第二十六页，共七十二页，2022年，8月28日当2:1下传时无法区分二度ⅠorⅡ

型高度房室传导阻滞（超过2:1下传）第二十七页，共七十二页，2022年，8月28日房室传导阻滞的治疗1.无症状者，随访，观察2.有症状/明显心室率缓慢，或长RR>3S

药物治疗：阿托品，异丙肾上腺素

起搏治疗：临时起搏器or永久起搏器第二十八页，共七十二页，2022年，8月28日逸搏与逸搏心律第二十九页，共七十二页，2022年，8月28日逸搏逸搏心律第三十页，共七十二页，2022年，8月28日逸搏心律一般见于窦性静止or三度AVB其治疗原则基本同AVB上图会误判成二度AVB？第三十一页，共七十二页，2022年，8月28日无脉性电活动/电机械分离(临终、破裂)第三十二页，共七十二页，2022年，8月28日①去除诱因，随诊，观察；如急性缺血、电解质紊乱、药物因素等②药物治疗:ivdrip：阿托品、异丙肾上腺素po：心宝丸

氨茶碱，麻黄碱，沙丁胺醇③起搏器治疗：

适应症长期缓慢心率造成全身皮肤/骨骼肌/多脏器供血不足缓慢性心律失常的治疗洋地黄类、BRB、胺碘酮、CCB（非二氢吡啶类）等抗心律失常药物第三十三页，共七十二页，2022年，8月28日药物治疗（紧急、短期治疗）阿托品异丙肾上腺素M受体阻滞剂适应症：迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律B受体激动剂适应症：心脏骤停（心室静止）三度房室传导阻滞第三十四页，共七十二页，2022年，8月28日第三十五页，共七十二页，2022年，8月28日第三十六页，共七十二页，2022年，8月28日第三十七页，共七十二页，2022年，8月28日第三十八页，共七十二页，2022年，8月28日第三十九页，共七十二页，2022年，8月28日第四十页，共七十二页，2022年，8月28日第四十一页，共七十二页，2022年，8月28日起搏器（使用电击对于心脏的肌肉做持续与规律的刺激，以维持心脏的持续跳动）长RR间期：心脏停跳3秒及以上症状：心率经常低于40次（尤其是黑朦、晕厥、阿-斯等症状发作的患者）慢心律影响到其他药物应用的——起搏器（pacemaker）

植入适应症，这也是pacemaker最主要和最初的治疗范畴第四十二页，共七十二页，2022年，8月28日期前收缩第四十三页，共七十二页，2022年，8月28日期前收缩（临床最常见的心律失常）专用术语1.联律间期2.代偿间歇、窦律整合3.间位性期前收缩4.单源性期前收缩5.多源/形性期前收缩6.频发期前收缩第四十四页，共七十二页，2022年，8月28日第四十五页，共七十二页，2022年，8月28日房性期前收缩提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。P′-R间期＞0.12s。QRS波群形态和时间基本正常。多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。第四十六页，共七十二页，2022年，8月28日房性期前收缩1.P’未下传—易误认为窦性停搏or窦房阻滞2.P’后所跟QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，为房性期前收缩伴室内差异性传导—易误判为室性期前收缩第四十七页，共七十二页，2022年，8月28日交界性期前收缩提前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS波时限形态同正常窦律；出现逆行P′波，可见于QRS波之前（P’R间期<0.12s）或见于QRS波群之中or之后（RP’<0.20s）多为完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P-P间距的2倍。第四十八页，共七十二页，2022年，8月28日室性期前收缩提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。T波与QRS波群主波方向相反。有完全性的代偿间歇。先除极先复极——异位起搏点激动or心肌缺血会造成复极方向改变第四十九页，共七十二页，2022年，8月28日室性期前收缩AMI合并以下致命性室早，需紧急处理：频发（>5次/min）多源成对or连续出现RonT短阵室速第五十页，共七十二页，2022年，8月28日期前收缩的治疗无症状：去除诱因，规律作息，观察有症状：室性期前收缩：

po：BRB、美西律、普罗帕酮ivdrip：利多卡因、胺碘酮（长QT禁用）房/交界性：po：BRB、普罗帕酮

第五十一页，共七十二页，2022年，8月28日束支传导阻滞第五十二页，共七十二页，2022年，8月28日右束支传导阻滞RBBB1.典型波形：V1导联M波，V5导联大S波2.QRS波时限：>0.12s为完全性，否则为不完全性3.ST-T改变：V1V2导ST段压低，T波倒置第五十三页，共七十二页，2022年，8月28日左束支传导阻滞LBBB1.典型波形：V1导联rS型orQS型，V5导联R波增宽、粗钝有切迹2.QRS波时限：>0.12s为完全性，否则为不完全性3.ST-T改变：T波与主波方向相反4.Ⅰ、V5V6导联q波消失第五十四页，共七十二页，2022年，8月28日心房增大第五十五页，共七十二页，2022年，8月28日心房增大示意图第五十六页，共七十二页，2022年，8月28日右心房肥大常见于肺心病、肺动脉高压。右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。第五十七页，共七十二页，2022年，8月28日左心房肥大常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。pftV1>0.04（mm*s）第五十八页，共七十二页，2022年，8月28日心室增大第五十九页，共七十二页，2022年，8月28日左心室肥大QRS波群高电压

胸导联：RV5>2.5mV；RV5＋SV1>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。

肢体导联：RⅠ>1.5mV；RaVL>1.2mV；RaVF>2.0mV；RⅠ＋RⅢ>2.5mV。心电轴左偏。QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍<0.12s。ST-T改变第六十页，共七十二页，2022年，8月28日第六十一页，共七十二页，2022年，8月28日右心室肥大右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；心电轴右偏ST-T改变第六十二页，共七十二页，2022年，8月28日心肌缺血/心肌梗死第六十三页，共七十二页，2022年，8月28日心肌缺血（ST-T改变）T波倒置、高尖——缺血ST段抬高、压低（>0.1mv）——损伤T波低平、正负双向ST段平直延长心绞痛发作ECG表现变异型心绞痛为特例其他ST-T改变：各种继发性ST-T改变（心室肥大、束支阻滞、预激综合征等）、心肌病、心包炎、瓣膜病、脑血管病、电解质紊乱、药物因素第六十四页，共七十二页，2022年，8月28日第六十五页，共七十二页，2022年，8月28日心肌梗死演变非Q波形成性心肌梗死，表现为R波损失，如V1-V3导联R波递增不良第六十六页，共七十二页，2022年，8月28日鉴别ST段抬高：急性心包炎变异型心绞痛早复极综合症病理性Q波：心脏顺钟向转位（V1、V2）、心脏横位（Ⅲ）急性脑血管意外（尤其颅内出血）LBBB心肌炎、心肌病第六十七页，共七十二页，2022年，8月28日早期复极综合征急性心包炎临床症状、心肌酶、心电图的动态演变一