常艳群住院病案首页填写与质控

常艳群住院病案首页填写与质控第一页，共一百零二页，2022年，8月28日主要内容病案首页的作用及设计思想病案首页各项目定义及填写要求

病案首页质控举例练习（讨论）第二页，共一百零二页，2022年，8月28日

目标了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。

首页信息真实准确第三页，共一百零二页，2022年，8月28日第一部分

病案首页的作用及设计思想

一、病案首页的作用及目前应用概况(一)国家卫计委（二）山东省卫计委（三）医院科室个人二、病案首页的设计思想第四页，共一百零二页，2022年，8月28日◆我国病案首页的演变

1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号)(连接)◆2013年--国家卫计委

3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报◆各省市第五页，共一百零二页，2022年，8月28日（一）国家卫计委--病案首页数据应用1、医院评审:现场、日常2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式DRGs研究与应用4、医保付费：DRGs付费、单病种付费5、单病种、临床路径管理6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》--《医院质量监测系统》(HQMS)7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-18、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….9、……第六页，共一百零二页，2022年，8月28日卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》

医院评价内容周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行

的综合评审（4年，3年--新建、变级别）

（一）书面评价周期性评审（二）医疗信息统计评价综合评审≤

70%（三）现场评价

（四）社会评价……不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。≥30%第七页，共一百零二页，2022年，8月28日DRDs的概念与应用（连接）

第八页，共一百零二页，2022年，8月28日（二）山东省卫计委1.2013年3月：《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》2.2012年3月：《关于做好医院出院病人信息补报工作的通知》3.2013年4月:全省医院医疗服务信息报送工作培训会议4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会--《山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎实推进医院评审工作的通知》5.2013年7-8月:全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议6.2013年10月:医院标准化建设培训班7.2013年11月:病案首页统计上报软件培训8.2012年11月：《全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知》

9.……第九页，共一百零二页，2022年，8月28日1、医院评审2、日常监管评价--三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.

……

山东省卫生委—应用第十页，共一百零二页，2022年，8月28日《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》(鲁卫医函〔2013〕6号）

做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控。积极推动院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度，每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）公示；规范全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改，为医疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部公示提供客观数据。

第十一页，共一百零二页，2022年，8月28日山东省病案首页管理软件--标准版更多文件格式支持DBFEXCEL更友好的提示任务完成情况提示数据错误提示病案采集标准版（省端）医院用户VPN/公网第十二页，共一百零二页，2022年，8月28日山东省病案首页管理软件--增强版日常化分科室管理从省平台同步以下内容全省标准目录、代码审核规则指标及计算方法全省标准值上报审批后借助数据通道上报病案采集标准版（省端）病案室医务科/院办信息科病案采集增强版。。。医院网关第十三页，共一百零二页，2022年，8月28日山东省病案首页采集分析系统2013年完成开发、使用，现在不断完善中

项目团队山东省卫计委医政医管处统计信息中心病案质量控制中心人员编码、质控、统计、计算机第十四页，共一百零二页，2022年，8月28日《2014年全省医政与医疗服务监管工作要点》

（鲁卫办医函【2014】60号）

加强医院信息化建设。推动医疗机构整合现有信息资源，重点加强临床路径管理、合理用药、移动查房、护理基础信息等关键环节的建设，逐步与国家卫生计生委“医疗质量监测系统(HQMS)”的对接。完善信息平台建设，建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、以追踪方法学为核心的现场评价机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行、医疗质量与安全监测指标。我委定期公布三级医院综合绩效指标，各市对辖区内二级医疗机构定期进行公示。

第十五页，共一百零二页，2022年，8月28日

周期性评审70分现场评价：50分医疗信息统计评价:10分(1)医院运行核心指标(3分)(2)单病种质量、费用指标（6.4分）(3)收治病种结构指标（0.6分）社会评价：10分不定期重点检查30分接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价得分（5分）

接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15分)

卫生监督执法部门综合执法检查（5分）卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）

《关于印发山东省医院评审结论确定办法(试行)的通知》

（鲁卫医字[2013]27号）

--附件:山东省三级综合医院评审结果赋分方案（2013年版）第十六页，共一百零二页，2022年，8月28日第3季度

第2季度第1季度第3季度山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告第十七页，共一百零二页，2022年，8月28日

数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级综合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天及住院费用高于100元的数据。基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病类目分组（DCGs）的方法

三级综合医院绩效评价方案设计第十八页，共一百零二页，2022年，8月28日

2013年第3季度山东省

三级综合医院住院服务绩效评价报告第一章医院基本情况一、出院病人情况二、平均住院日三、出院病人平均费用四、出院病人死亡情况五、医院收治病种六、医院床位救治病人情况第二章综合医院绩效评价一、医疗服务技术难度二、医疗服务效率三、医疗质量四、总绩效得分五、医疗技术能力全面性第三章重点疾病和手术情况一、重点疾病情况二、重点手术情况第四章说明附录一：三级综合医院绩效评价方案附录二：第3季度低风险组和中低风险组疾病类目列表及MDC编码表附录三：第3季度三级综合医院17个重点病种基本情况统计表附录四：第3季度三级综合医院43个重点手术基本情况统计表附录五：第3季度三级综合医院医疗信息统计赋分结果第十九页，共一百零二页，2022年，8月28日一年前现在数据上报不到20%100%数据质量疾病手术编码10多种格式出现全院无手术或死亡率95%，住院天数2万天等

数据质量合格率100%数据利用

数据利用率低利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础目前报送情况-三级综合医院----数据来源于2014年7月省统计信息中心第二十页，共一百零二页，2022年，8月28日目前报送情况-其他医院二级综合医院多次专题培训以及地市卫生局的共同努力人员能力逐步强化信息系统逐步完善上报率与数据质量大幅提高专科医院各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成专科评审标准逐步讨论完成超过半数专科医院已完成上报工作中医医院已完成相应报送功能的系统研发部分中医医院已尝试上报----数据来源于2014年7月省统计信息中心第二十一页，共一百零二页，2022年，8月28日医院、科室管理授权管理(手术分级)绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+量（出院人数、手术台次….)医保付费医教研…..

三、医院、科室、个人第二十二页，共一百零二页，2022年，8月28日

经典的临床研究：

北京协和医院宋鸿钊院士主持的绒癌治疗研究

根据丰富的临床材料，进行发病机制的流行病学调查、临床分期、各种转移的表现和诊治，以及大剂量化疗、保留生育功能的治疗及子代随访等，使被称为“癌中之王”的绒癌从90%的死亡率转为90%的治愈率，为中国获得世界级声誉。第二十三页，共一百零二页，2022年，8月28日中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会

主题--病案信息与医院的精细化管理（2014年9月西宁）中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管理专业的未来--没有围墙的科室”进行高端对话。第二十四页，共一百零二页，2022年，8月28日《山东省三级医院病案科（室）建设现状调查》--中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会优秀论文，王洪光主任进行大会交流常艳群在第23届全国病案年会上代表山东省进行《山东省病案组织与文化特色》专题交流第二十五页，共一百零二页，2022年，8月28日检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源…….医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs…..法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. …….

住院病案首页作用依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..第二十六页，共一百零二页，2022年，8月28日病历首页医院+科室+个人--名片

第二十七页，共一百零二页，2022年，8月28日二、病案首页的设计思想可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义

（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。

客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。第二十八页，共一百零二页，2022年，8月28日卫生部2011版住院病案首页中：修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式

...删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页第二十九页，共一百零二页，2022年，8月28日第二部分

卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求

一、基本要求二、各项定义及填写要求第三十页，共一百零二页，2022年，8月28日依据：1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件第三十一页，共一百零二页，2022年，8月28日

一、住院病案首页--填写基本要求1

1.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。2.

签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。第三十二页，共一百零二页，2022年，8月28日一、住院病案首页--填写基本要求2疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

第三十三页，共一百零二页，2022年，8月28日

一、住院病案首页--填写基本要求35.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。

注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调第三十四页，共一百零二页，2022年，8月28日

(一)医疗机构信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首页(三)医疗信息---医务人员

(四)住院费用---财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写要求

第三十五页，共一百零二页，2022年，8月28日

(一)医疗机构信息医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。《全国组织机构代码证》第三十六页，共一百零二页，2022年，8月28日

(二)患者基本信息第三十七页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息--医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

9.其他。第三十八页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息

--健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号

第三十九页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息

--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女

《人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）0未知的性别9未说明的性别）出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码

》

GB/T2659-2000第四十页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息--年龄

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。

第四十一页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息--新生儿体重新生儿出生体重：

(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克

(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重:

(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

(2)新生儿期住院的患儿填写。

第四十二页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第四十三页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息---身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

《身份证件类别》WS364.3-2011CV02.01.101）第四十四页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息---职业职业：患者当前从事的职业。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。共13种：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。第四十五页，共一百零二页，2022年，8月28日(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生时所在地点。

----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）籍贯：指患者祖居地或原籍。---省（自治区、直辖市）--市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

第四十六页，共一百零二页，2022年，8月28日

(二)患者基本信息

---联系人联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称关系：指联系人与患者之间的关系。

(1)参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。地址：--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码

第四十七页，共一百零二页，2022年，8月28日

(三)医疗服务信息第四十八页，共一百零二页，2022年，8月28日

(三)医疗服务信息第四十九页，共一百零二页，2022年，8月28日第五十页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

---入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源.

分为：1.急诊（本院）2.门诊（本院）3.其他医疗机构转入9.其他

第五十一页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

---入院时间、科别、病房入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间入院科别：患者入院时入住的科室名称入院病房：患者入院时，所住的病房。

入科时间？

第五十二页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 例：一次转科：入院科别：心内科出院科别：心外科超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科第五十三页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--出院时间、科别、病房出院时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间出院科别：患者出院时的科室名称出院病房：患者入院时，所住的病房

出科时间？第五十四页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--实际住院天数

实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算。

计算机计算第五十五页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。疾病编码：

第五十六页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--出院诊断

◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1、主要诊断：（1条）

2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。（22-15条）◆疾病编码：（见后）第五十七页，共一百零二页，2022年，8月28日《诊断学》（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。--摘自原卫生部《医院感染管理办法》第五十八页，共一百零二页，2022年，8月28日（三）医疗服务信息

--出院诊断---主要诊断的选择第五十九页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息--入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有

：(2)临床未确定：(3)情况不明：(4)无

：第六十页，共一百零二页，2022年，8月28日

《三级综合医院评审实施细则（2010年版）》---第七章日常统计学指标----第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

----（四）手术并发症与患者安全指标---1．住院患者压疮发生率及严重程度1.1患者入院前已有压疮

诊断编码L89且入院病情为11.1.1一级压疮诊断编码L89.0且入院病情为11.1.2二级压疮2诊断编码L89.1且入院病情为11.1.3三级压疮诊断编码L89.2且入院病情为11.1.4四级压疮诊断编码L89.3且入院病情为11.2住院期间发生压疮

诊断编码L89且入院病情为41.2.1一级压疮诊断编码L89.0且入院病情为41.2.2二级压疮诊断编码L89.1且入院病情为41.2..3三级压疮诊断编码L89.2且入院病情为41.2..4四级压疮诊断编码L89.3且入院病情为4第六十一页，共一百零二页，2022年，8月28日第六十二页，共一百零二页，2022年，8月28日损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10(三)医疗服务信息

--损伤、中毒的外部原因第六十三页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息

--病理诊断、疾病编码、病理号病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。

第六十四页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

(2)非死亡患者应当在填写“-”。第六十五页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—血型血型：(1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型.(2)分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。分为：1.阴2.阳3.不详4.未查。第六十六页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—签名（医师）科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证---住院医师未取得执业医师证---实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。第六十七页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—签名（护士）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士

注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。第六十八页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—病案质控病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。分为：1.甲2.乙3.丙（由质控医师填写）质控日期：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。

第六十九页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+7）表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作的选择第七十页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—手术级别手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（）(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2012〕87号）)第七十一页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—手术及操作医师术者：为患者实施手术的主要执行人员Ⅰ助：协助手术者完成手术及操作的第1助手Ⅱ助：协助手术者完成手术及操作的第2助手第七十二页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。第七十三页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

第七十四页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—手术及操作编码手术及操作编码:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

第七十五页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—签名(编码员)编码员：指负责病案编目的分类人员。国际疾病分类与编目人员简介

第七十六页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式。分6种形式1.医嘱离院：2.医嘱转院：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：4.非医嘱离院：5、死亡9.其他：第七十七页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。第七十八页，共一百零二页，2022年，8月28日(三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。第七十九页，共一百零二页，2022年，8月28日（四）住院费用第八十页，共一百零二页，2022年，8月28日（四）住院费用--信息由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。第八十一页，共一百零二页，2022年，8月28日

(四)住院费用--总费用、自付金额

总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。第八十二页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用—综合医疗服务类1、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。第八十三页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用—诊断类2、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。第八十四页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用—治疗类3、治疗类（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。第八十五页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用--康复类、中医类、西药类4、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6、西药类：包括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。第八十六页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用—中药类7、中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。第八十七页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用--血液和血液制品类8、血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用第八十八页，共一百零二页，2022年，8月28日(四)住院费用--耗材类、其他类9、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材（1）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用（2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用（3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操作所使用10.其他类:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和第八十九页，共一百零二页，2022年，8月28日第三部分病案首页质控第九十页，共一百零二页，2022年，8月28日质控依据：《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号)质控目的：保证病案首页信息准确（编码）质控重点：全面质控：基础、环节、终末质控方法：计算机自动质控、人工质控第九十一页，共一百零二页，2022年，8月28日基础1--制度、职责、协作制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典”涉及多个部门和人员：患方----提供基本信息临床医护---医疗服务信息编码员----疾病编码财务人员：费用统计人员：汇总上报计算机人员：数据接口、上传