甲状腺次全切除术手术步骤详解附详图医疗

PAGEPAGE10/11下载文档可编辑甲状腺次全切除术手术步骤详解体位 仰卧位垫高肩部使头后仰以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。切口 于胸骨上切迹上方 2横指处，沿皮纹作弧形切口， 两端达胸锁乳突肌外缘 ;如腺体较大，切口可相应弯向上延长 [图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘 [图1-3]，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉 [1-4]。切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开， 然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜 [图1-5]。以示指和柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上， 避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术， 为便于处理极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引 (或在甲腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极 )，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、 静脉深部绕外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根 7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管 [图1-7]在结扎线与上极间再夹 2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道 [图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体， 以防损伤喉上神经外侧支 [图1-9]继续钝性分离甲状腺上级的后面， 遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧， 在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉， 分离后，结扎、剪断 [图1-10]。处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开， 露出下极，在下极甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有 3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断 [图1-11]。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干， 只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和体处的甲状腺下动脉分支 [图1-12]。一般不需常规显露喉返神经。处理峡部 完全游离甲状腺下极后， 将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方， 将尖由峡部上方穿出 [图1-13]。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止 [图1-14]。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开， 显露其后面，并确定切除腺体的边界， 切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上， 用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织 [图1-15]。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的 左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经， 即足以维持其生理功能，又不致复发对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些 (约相当于机能亢进病人保留的 2倍左右)。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返神经 [图1-16]。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合[图1-17]。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法切除左侧叶。引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后， 用热水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布;再查有无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在 的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定 [图1-18、19]。切口逐层缝合。PAGEPAGE12/11下载文档可编辑（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日，集团检查结果考核至各分公司，各分公司客服部的检查结果考核至各部门。甲状腺次全切除术手术步骤详解体位 仰卧位垫高肩部使头后仰以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。切口 于胸骨上切迹上方 2横指处，沿皮纹作弧形切口， 两端达胸锁乳突肌外缘 ;如腺体较大，切口可相应弯向上延长 [图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘 [图1-3]，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉 [1-4]。切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开， 然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜 [图1-5]。以示指和柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上， 避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术， 为便于处理极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引 (或在甲腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极 )，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、 静脉深部绕外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根 7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管 [图1-7]在结扎线与上极间再夹 2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道 [图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体， 以防损伤喉上神经外侧支 [图1-9]继续钝性分离甲状腺上级的后面， 遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧， 在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉， 分离后，结扎、剪断 [图1-10]。处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开， 露出下极，在下极甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有 3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断 [图1-11]。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干， 只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和体处的甲状腺下动脉分支 [图1-12]。一般不需常规显露喉返神经。处理峡部 完全游离甲状腺下极后， 将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方， 将尖由峡部上方穿出 [图1-13]。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止 [图1-14]。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开， 显露其后面，并确定切除腺体的边界， 切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上， 用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织 [图1-15]。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的 左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经， 即足以维持其生理功能，又不致复发对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些 (约相当于机能亢进病人保留的 2倍左右)。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返神经 [图1-16]。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或