肿瘤急症-上腔静脉综合症

上腔静脉综合征

萍乡市人民医院肿瘤科温莹浩上腔静脉综合征定义上腔静脉综合症（SVCS）：是由于上腔静脉阻塞而导致的一组综合症候群。主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状。解剖1解剖2病理基础上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6cm～8cm的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征。病理生理上腔静脉梗阻上腔静脉压升高液体漏出组织水肿脏器受压（吞咽梗阻、呼吸困难等）静脉充盈、怒张缺氧头昏、头痛病因侧支循环建立类型奇静脉弓上型奇静脉弓型奇静脉弓下型混合型奇静脉弓上型奇静脉弓平面以上的上腔静脉阻塞上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张侧支循环模式肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉奇静脉上腔静脉右心房胸廓内、心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房奇静脉弓型奇静脉弓段上腔静脉阻塞上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张侧支循环模式肩背部静脉椎静脉丛后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房胸廓内、心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房奇静脉弓下型奇静脉弓平面以下上腔静脉阻塞上半身水肿、上半身浅静脉扩张不如弓上型和弓型侧支循环模式上腔静脉奇静脉后肋间静脉半奇静脉下腔静脉右心房胸廓内、心包膈静脉下腔静脉右心房胸外侧及胸腹壁静脉下腔静脉右心房混合型奇静脉弓上型+奇静脉弓型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型奇静脉弓下型+奇静脉弓型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓型全上腔静脉阻塞型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型临床表现1）面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。

2）颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。

3）喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。

4）咽部水肿，致发生吞咽困难。

5）眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。

6）脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障。

7）周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30--50cmH2O。

上述症状的出现多少与轻重，视上腔静脉阻塞程度、发展速度以及侧支循环情况而定肺癌上腔静脉综合症症状%体征%呼吸困难50～60胸部静脉扩张54～68脸和/或颈部肿胀43～50颈部静脉扩张58～66上肢和/或上身肿胀18～40面部水肿46～56咳嗽20～24呼吸急促41胸痛15～20颜面淤血19吞咽困难9～20发绀16～20上肢水肿10～14声带麻痹4

Horner氏综合症2诊断症状、体征辅助检查（应根据病情的轻重缓急适时进行）X-rayMRICT上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰、胸水检查诊断及鉴别诊断静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。对上腔静脉受压综合征可采用一般处理化疗放疗以及抗凝外科治疗治疗一般处理卧床休息，取头高脚低位及给氧，可增加静脉回流血量，减轻心脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼吸困难。限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。利尿剂可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常用速尿20-60mg，静点入壶；20%甘露醇250ml，每日1次或3次；双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼痛所引起的焦虑和不适。应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可控制喉、脑水肿，预防和治疗颅压升高所导致的生命威胁。地塞米松5-20mg，口服，每日3次；或5-10mg，静点入壶，每日1次或每日2次。强的松10-20mg，每日3次，口服。由于病人常处于高凝状态，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗，但多数病人并不需要。病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。治疗1．一般处理①病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，降低静脉压。②限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水肿。③糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤或放、化疗引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。④止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。⑤估计有血栓时，可以用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等(一·般很少用)⑥静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。做好输液护理，应禁用颈外静脉，上肢静脉，上腔静脉，应选择下肢静脉建立通道，以免加重上肢水肿，静滴化疗药物时，应避免使用下肢，特别是发苞剂和刺激性较强药物，推荐选择中心静脉导管，进行股静脉置管术是安全的给药途径。治疗治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常的静脉回流治疗措施：一般处理：吸氧、半卧位或端坐位

绝对不能用上肢输液！内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：CAP,CAV等恶性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：CAF等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术肺切除扩大全上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术介入治疗：血管内支架置入对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症治疗（续）放射治疗剂量：非小细胞肺癌（50～60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35～45Gy）放疗方式：常规方案，冲击方案常规方案：全程常规分割（约2Gy/d）冲击方案：冲击放疗（3～4Gy/d）+常规分割放射野：肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包括锁骨上恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，腋窝放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：CAP,CAV等恶性淋巴瘤：CHOP,ABVD等乳腺癌：CAF等手术治疗肺癌